1、胸腔積液正常情況下， 胸膜腔內(nèi)僅含微量液體。 任何原因使胸膜腔內(nèi)液體異常積聚， 稱為胸腔積 液。許多病因均可引起胸腔積液。 雖然目前本病尚無(wú)明確的患病率資料， 但無(wú)論是門(mén)診還是 住院病人中胸腔積液病人均有增多趨勢(shì)， 而且其病因?qū)W構(gòu)成比也在由以結(jié)核性最常見(jiàn)向惡性 胸腔積液為主的方向發(fā)展。入院評(píng)估 （一）病史詢問(wèn)要點(diǎn) 1起病急緩情況，是否伴有胸痛、發(fā)熱、盜汗、咯血等癥狀。2既往有無(wú)肺結(jié)核史或惡性腫瘤 （如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌或淋巴瘤等）病史。3是否有心臟病、肝硬化、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、卵巢良性纖維瘤、胰腺 炎或結(jié)締組織疾病 （系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 ）史。4有無(wú)呼吸困難，其發(fā)

2、展速度如何。（二）體格檢查要點(diǎn) 1一般項(xiàng)目，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2胸部望診 （患側(cè)有無(wú)肋間飽滿、呼吸動(dòng)度減弱）、觸診 （有無(wú)語(yǔ)顫減弱 ）、叩診 （有無(wú)濁音）、聽(tīng)診 （有無(wú)患側(cè)呼吸音明顯減弱或消失 ）是否符合胸腔積液之特點(diǎn)， 可否聞及胸膜摩擦音。3氣管有無(wú)向健側(cè)推移。 4有無(wú)鼻扇、唇甲發(fā)紺等表現(xiàn)。5淺表淋巴結(jié) （特別是鎖骨上淋巴結(jié) ）有無(wú)腫大。（三）分析門(mén)診資料1與上述有關(guān)的病史及體檢記錄。2胸部 X 線檢查結(jié)果及其動(dòng)態(tài)變化情況。3門(mén)診血常規(guī)、血沉、 OT 試驗(yàn)檢查結(jié)果。4門(mén)診是否做過(guò)超聲 （A 超、 B 超 ）胸水探查，是否做過(guò)診斷性胸腔穿刺，首次抽出胸 水的外觀 （草黃色或血性，是否

3、易凝固，是否黏稠），胸水生長(zhǎng)速度如何，胸水符合漏出液還是滲出液，胸水是否已做過(guò)腺苷脫氨酶 （ADA） 、癌胚抗原 （CEA） 、脫落細(xì)胞或抗酸桿菌等檢 查。5門(mén)診是否已做過(guò)抗結(jié)核治療，用了何種方案，療效如何。（四 ）進(jìn)一步檢查項(xiàng)目除三大常規(guī)和生化十七項(xiàng)、心電圖等一般檢查外，住院病人尚應(yīng)做如下檢查：1胸片正側(cè)位。2超聲波胸水定位。 3胸腔穿刺及各項(xiàng)胸水化驗(yàn)檢查。4OT 試驗(yàn)或 PPD 試驗(yàn) （如果門(mén)診尚未做 ）。5痰查抗酸桿菌 X3 次，痰查脫落細(xì)胞 X3 次。6外周血清做 ADA 、癌胚抗原 （CEA） 、LDH 、溶菌酶 （LZM） 等項(xiàng)檢查。 病情分析 基本診斷1滲出液還是漏出液滲出液、漏

4、出液的鑒別見(jiàn)表2 22，對(duì)胸腔積液的病因診斷具一定的參考價(jià)值 （表 2 23）。但是， Torton（1987 年）提出，區(qū)分滲出液、漏出液的臨床意義不 可估計(jì)過(guò)高。 因?yàn)槟承┘膊】赏ㄟ^(guò)多種機(jī)制引起胸腔積液。 例如， 惡性淋巴管阻塞既可產(chǎn)生 漏出液， 又可引起滲出液； 心力衰竭或腎病綜合征病人既可產(chǎn)生漏出性胸水， 又可因并發(fā)肺 梗死或肺炎而增加其滲出液成分。臨床上?？捎龅浇橛跐B出液與漏出液之間的胸腔積液。表 2 22 滲出液與漏出液的鑒別比較項(xiàng)目漏出液滲出液外觀清澈透明微渾半透明凝固不凝自凝比重1018蛋白定性 （Rivalta 試驗(yàn) ）陰性陽(yáng)性蛋白定量30gL細(xì)胞數(shù)05X10 9LPGE25

5、0ngL鐵蛋白100ugL細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)檢查陰性可能陽(yáng)性Light 三項(xiàng)指標(biāo) *胸水 LDH200IU胸水 LDH 血清 LDH06胸水蛋白血清蛋白05pH7 46733胸水膽紅素血清膽紅素06* 較敏感、 可靠。 符合一項(xiàng)者， 診斷率達(dá) 70，符合兩項(xiàng)者， 診斷率達(dá) 90，三項(xiàng)均符合， 診斷率高達(dá) 99以上表 2 23 胸腔積液的常見(jiàn)病因漏出液滲出液血性滲出液充血性心力衰竭結(jié)核惡性腫瘤肝硬化惡性腫瘤肺梗死腎病綜合征肺炎胰腺炎腹膜透析肺栓塞結(jié)核黏液性水腫消化系統(tǒng)疾病 （如胰腺炎、膈睪丸畸胎瘤 *Meigs 綜合征下膿腫、食管破裂等 ）結(jié)締組織病 （SLE、 RA 等 ）*可作為發(fā)生轉(zhuǎn)移的首發(fā)表現(xiàn)

6、2結(jié)核性與惡性胸水的鑒別 （表 2 24） 表 2 24 結(jié)核性與惡性胸水的鑒別項(xiàng)目結(jié)核性惡性年齡中青年多見(jiàn)老年多見(jiàn)結(jié)核中毒癥狀有無(wú)OT 試驗(yàn)低濃度強(qiáng)陽(yáng)性陰性其他臟器病變結(jié)核腫瘤胸痛有胸水后變輕微持續(xù)、頑固胸水外觀草黃色為主，偶為血性血性多見(jiàn)胸水生長(zhǎng)速度慢快胸水 pH偏酸 （730）偏堿 （7 40）胸水 ADA40U / L1010mg / L10mg / L胸水 儀微球蛋白/血清儀微 227mg/L1 . 01 . 0血清 CEA15ug/L胸水CEA /血清CEA1 . 00roso 糖蛋白1g/L胸水透明質(zhì)酸0. 8m1 %胸水鐵蛋白1 000ug/L親腫瘤核素 （57Co 博來(lái)霉素

7、）胸水/血液放射活性比5胸水染色體分裂指數(shù) 0. 5%出現(xiàn)數(shù)目及形態(tài)基本正常非二倍體細(xì)胞及異常染色體胸水細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)抗酸桿菌腫瘤細(xì)胞 胸膜活檢、胸腔鏡結(jié)核病變腫瘤組織：腺癌多見(jiàn)以上數(shù)項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)檢測(cè)可提高診斷率；胸水與血清標(biāo)本同時(shí)測(cè)定某些指標(biāo)（ 例如 ADA 、CEA、CZM、超微球蛋白等）可計(jì)算兩者比值，比單獨(dú)測(cè)定血清或胸水標(biāo)本的這些指標(biāo)意義 更大。惡性胸水中 95是胸膜轉(zhuǎn)移性癌腫引起 （其中 40來(lái)自肺、 20來(lái)自乳腺、 10來(lái)自淋 巴瘤、 25來(lái)自其他部位 ），僅 5為胸膜原發(fā)腫瘤 -惡性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤的診 斷要點(diǎn)：大多有石棉接觸史；持續(xù)劇烈的胸痛；胸水黏稠膠狀，半數(shù)為血性，

8、透明質(zhì) 酸0. 8g/L , LDH明顯增高；胸膜凹凸不平地增厚，可呈駝峰狀；胸膜穿刺活檢： 組織中查到石棉小體對(duì)診斷有較大意義。必要時(shí)可通過(guò)胸腔鏡或開(kāi)胸術(shù)確診本病。3.其他胸腔積液的病因診斷（1）原發(fā)病的臨床表現(xiàn) 例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的全身和關(guān)節(jié)表現(xiàn)，心 臟病、肝硬化、甲狀腺功能減退癥等臨床表現(xiàn)，均有助于有關(guān)胸腔積液的病因診斷。（2）胸水檢查1）葡萄糖含量測(cè)定：漏出液葡萄糖含量通常在3. 34mmol / L 以上。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，胸水含糖量雖低于正常，但隨著血糖含量的增高而升高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中約2/3 病例胸水葡萄糖含量 1. 65mmol/ L（30mg /dl） ，

9、在靜脈內(nèi)注射葡萄糖后胸水含糖量仍不升高。2）淀粉酶： 急性胰腺炎或胰腺性囊腫病人胸水淀粉酶含量明顯增高，常高于血清并持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。 鑒于慢性胰源性胸水可持續(xù)數(shù)月而腹部癥狀輕微或缺如，因此， 凡原因不明的胸腔積液均應(yīng)常規(guī)測(cè)定胸水淀粉酶含量。 食管穿孔病人胸水淀粉酶含量也增高， 因?yàn)橥僖褐泻?大量淀粉酶。該病病人多有暴飲暴食或強(qiáng)力呃逆、嘔吐史，起病急驟、病情重等，常伴有頸 部皮下氣腫或縱隔氣腫，胸水中可發(fā)現(xiàn)食物殘?jiān)?）結(jié)晶體：胃 -食管吻合口瘺病人，胸水中可出現(xiàn)膽紅素結(jié)晶，而草酸鈣結(jié)晶則見(jiàn)于曲 菌感染者。4）補(bǔ)體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人胸水中補(bǔ)體含量極度降低（常10kU /L），癌癥

10、、肺炎和結(jié)核性胸水中補(bǔ)體含量分別為血清補(bǔ)體的21 %、32%和46%。（3）其他有關(guān)檢查 例如：多肽七項(xiàng)、 B 超、二維超聲心動(dòng)圖及 T3、 T4 等檢查，也有助 于胸腔積液的病因?qū)W診斷。治療計(jì)劃 （一）治療原則1病因治療 依不同病因給予不同方法治療。2排除胸腔積液減少呼吸困難，避免胸膜粘連、肥厚。（二）結(jié)核性胸腔積液的治療方案1 抗結(jié)核治療 通常給予異煙肼0. 3g 一日1次，利福平0. 45g 一日1次，乙胺丁醇 0. 75g 一日1次口服，療程69個(gè)月。應(yīng)注意肝功能及視力有無(wú)損害。必要時(shí)可加用或改 用吡嗪酰胺0. 5g, 日3次口服。2. 胸腔穿刺抽液一般每周抽取胸腔積液 1 2 次，每

11、次不宜超過(guò) 800ml ，抽液速度不 宜過(guò)快。3. 糖皮質(zhì)激素口服潑尼松 3040mg / d，或胸腔抽液結(jié)束時(shí)注入潑尼松龍混懸液 25mg,可加速胸水吸收，減少粘連。（三）癌性胸腔積液的治療方案1 .病因治療（1 ）全身化療和局部放療適用于小細(xì)胞肺癌 （SCLC） 、淋巴瘤、胚胎細(xì)胞瘤引起的胸腔積液，具體方案參見(jiàn)本書(shū)原發(fā)性支氣管“肺癌”節(jié)。外科手術(shù)療法適用于非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） I川A期病人。至于副癌性胸腔積液（paramalignanteffusion） ，并非腫瘤轉(zhuǎn)移、直接侵犯胸膜所致，而是癌腫阻塞支氣管、栓塞肺 動(dòng)脈及 （或）縱隔淋巴結(jié)受累、壓迫上腔靜脈后引起的胸腔積液，胸水脫落

12、細(xì)胞檢查陰性，仍 可考慮做根治性手術(shù)。（3）局部化療 適用于所有癌性胸腔積液?？尚啬で粌?nèi)注射的抗腫瘤藥種類很多，如蒽 環(huán)類、阿糖胞苷、氮芥、順鉑、博來(lái)霉素、欖香烯乳等?，F(xiàn)擇較常用者介紹如下：博來(lái)霉 素60mg注入胸膜腔，成功率達(dá) 60%80%，但有發(fā)熱、胸痛，老年人慎用；順鉑 40mg 胸膜腔內(nèi)注射，成功率 49%，副反應(yīng)較少；順鉑 40mg和環(huán)磷酰胺600mg胸膜腔內(nèi)注射， 每周1次，同時(shí)予5%葡萄糖注射液500ml加硫代硫酸鈉2. 5g靜脈滴注，療效較好，腎及 消化道副反應(yīng)輕；欖香烯乳（由抗癌中藥莪術(shù)中提取出的抗癌活性成分）每次200mg / m2注入胸膜腔，每周 1 次。有人報(bào)告完全緩解

13、率為318%，部分緩解率為 591%。副反應(yīng)為胸痛、 發(fā)熱、 白細(xì)胞升高及胃腸道反應(yīng)， 對(duì)肝、 腎功能無(wú)明顯影響， 未發(fā)現(xiàn)對(duì)骨髓的抑制。 事先給予吲哚美辛或同時(shí)注入 2%利多卡因 10ml 可減少疼痛與發(fā)熱。上述注射藥物人胸腔 前宜盡可能排除胸腔積液，以避免藥物被過(guò)度稀釋。2排除胸腔積液 惡性胸水由于生長(zhǎng)迅速，常可引起病人的呼吸困難。但是，頻繁地 抽取胸水既增加病人的痛苦， 又增加繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。 近年來(lái)推薦采用： 細(xì)管胸腔持續(xù)引 流術(shù)：置一口徑較細(xì)的硅膠管于胸膜腔，并予固定，使胸液持續(xù)引出。為控制其流量，可加 一夾子定期放液。 胸膜腔分流術(shù)： 將一硅膠管兩端分別置于胸膜腔和腹膜腔中， 同時(shí)安

14、裝 一手工加壓泵， 吸引胸腔積液至腹腔中。 上述治療可緩解病人的呼吸困難癥狀，有助于肺組織復(fù)張，可為胸膜固定術(shù)創(chuàng)造條件。3胸膜切除術(shù) 對(duì)惡性胸腔積液幾乎 100%有效，但因創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多，僅適用 于預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng)的病人。4胸膜固定術(shù) 通過(guò)胸膜腔內(nèi)注射有關(guān)藥物，使胸膜形成無(wú)菌性炎癥以致粘連，使胸 膜腔閉鎖。上述多種局部化療藥物（如欖香烯乳、博來(lái)霉素、順鉑等 ）均兼有此作用。臨床用作胸膜固定術(shù)的藥物還有：四環(huán)素：四環(huán)素1g加50ml生理鹽水注入胸膜腔，使藥物均勻分布于整個(gè)胸膜腔表面，成功率33%84%，副反應(yīng)包括發(fā)熱 （33%）、胸痛（41%），療效較滿意，但藥物來(lái)源不易（因臨床已基本不用注射

15、用四環(huán)素）。多西環(huán)素 7 . 2,抗菌效果理想，穿刺排膿即可； 若pH36 個(gè)月 ）的治療（1） 全身支持療法。（2）胸膜剝脫術(shù)和胸廓改形術(shù)。以閉塞胸膜死腔,消除隱患。（3）支氣管胸膜瘺或一側(cè)肺毀損病人宜行手術(shù)切除。（五）血胸的治療方案1胸膜腔插管引流 既可動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)新的、活動(dòng)性出血,及其出血速度,又可徹底 引流、 排除積血。因?yàn)闇粼谛啬で粌?nèi)的積血可引起繼發(fā)細(xì)菌感染,也可刺激形成“纖維胸（fibro-thorax） 而影響肺功能。2輸新鮮全血 可糾正失血性休克,并有協(xié)助止血的功能。但輸血速度不宜過(guò)快。3外科手術(shù) 適應(yīng)證包括:病情兇險(xiǎn), 24 小時(shí)內(nèi)胸腔引流量 1 000ml 或每小時(shí)持續(xù)

16、引流量150 ml，且血色鮮紅，靜置后迅速凝固者；補(bǔ)充血容量后休克仍難以糾正者； 持續(xù)胸膜腔引流，仍有活動(dòng)性出血者；疑有凝固性血胸或胸膜腔積血難以流出者。（六）乳糜胸的治療方案1 保守治療 應(yīng)用14周，適用于乳糜丟失率低于 0. 25ml / （kg h）者。包括：胸 腔內(nèi)插管引流；減少食物中長(zhǎng)鏈甘油三酯，必要時(shí)禁食，以減少胸導(dǎo)管內(nèi)淋巴流量。2縱隔照射療法 可使惡性腫瘤引起的乳糜胸病人中1312 獲緩解。3胸膜固定術(shù)。4胸導(dǎo)管結(jié)扎。病程觀察 （一）病情觀察1重點(diǎn)觀察胸腔積液的量 借助于病人的主訴 （胸悶、氣急、咳嗽 ）、體征、胸部 X 線 及 B 超檢查結(jié)果等綜合判斷胸液量的增減及其速度。2有

17、無(wú)繼發(fā)感染征象 如繼發(fā)感染者,有發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高及胸水變渾、細(xì)胞數(shù)3抗結(jié)核治療病人應(yīng)觀察肝、腎功能及視力、口麻、耳鳴等情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良 反應(yīng),并及時(shí)調(diào)整治療方案, 例如病人肝功能檢查中氨基轉(zhuǎn)移酶等明顯增高或原有乙肝病毒 攜帶的病人應(yīng)盡量選用對(duì)肝臟毒性較低的抗結(jié)核藥物如乙胺丁醇、 鏈霉素等。 一旦出現(xiàn)視神 經(jīng)炎等癥狀，則應(yīng)立即停用乙胺丁醇。（二）療效分析和處理 胸腔積液的療效因病因不同而迥異。 一般而言， 非惡性胸腔積液的療效大多較好。 臨床 擬為結(jié)核性胸膜炎的病人試驗(yàn)抗結(jié)核治療后若療效不佳， 或病情反而加重， 應(yīng)考慮惡性胸腔 積液之可能。 另一方面， 應(yīng)重視低蛋白血癥等因素對(duì)胸腔積液量造成的影響， 必要時(shí)應(yīng)酌情 補(bǔ)充蛋白質(zhì)和膠體液。預(yù)后評(píng)估 1結(jié)核性胸膜炎預(yù)后大多良好。但少數(shù)多重耐藥菌引起的病例可成為慢性胸膜炎或結(jié)核性膿胸。若僅做對(duì)癥治療，未經(jīng)正規(guī)有效抗結(jié)核治療，雖然胸腔積液也可吸收，但在 5 年內(nèi)，約有 13 可出現(xiàn)肺內(nèi)或肺外結(jié)核病變。2 惡性胸腔積液預(yù)后大多不良。惡性胸膜間皮瘤大多數(shù)存活時(shí)間為412個(gè)月。經(jīng)過(guò)綜合治療 （外科切除加放療和化療 ）后 5 年存活率為 9，平均存活時(shí)間為 16 個(gè)月。 肺 癌轉(zhuǎn)移所致胸腔積