1、獲得食品生產(chǎn)許可證企業(yè)年度報(bào)告自查申報(bào)表企業(yè)名稱：（印章）組織機(jī)構(gòu)代碼：詳細(xì)地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話及傳真：填報(bào)日期：年月日填表注意事項(xiàng)：1、內(nèi)容填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。申報(bào)表用鋼筆填寫，可以打印 要求字跡清晰、工整，不得涂改；2、年產(chǎn)值、銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫；3、自查表一式三份。申報(bào)表封面必須加蓋企業(yè)公章（企業(yè)公章復(fù)印無效）山東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局5企業(yè)本申報(bào)表所填信息及所提供的各相關(guān)材料均真實(shí)可靠，若 有虛假愿承擔(dān)一切后果及有關(guān)法律責(zé)任。企業(yè)法人代表（負(fù)責(zé)人）簽名：（單位公章）企業(yè)獲證產(chǎn)品情況一覽表序號(hào)獲證產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)食品生產(chǎn)許 可證編號(hào)生產(chǎn)廠址企業(yè)基本情況年變

2、化一覽表獲證時(shí)企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時(shí)企業(yè)生產(chǎn)場地地址現(xiàn)企業(yè)地址獲證時(shí)法人代表現(xiàn)法人代表經(jīng)濟(jì)性質(zhì)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)獲證時(shí)營業(yè)執(zhí)照編號(hào)現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時(shí)衛(wèi)生許可證編號(hào)現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號(hào)獲證時(shí)企業(yè)總?cè)藬?shù)現(xiàn)企業(yè)總?cè)藬?shù)獲證時(shí)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術(shù)人員數(shù)獲證時(shí)占地面積米2現(xiàn)占地面積米2獲證時(shí)建筑面積米2現(xiàn)建筑面積米2獲證時(shí)固定資產(chǎn)萬元現(xiàn)固定資產(chǎn)萬元獲證時(shí)流動(dòng)資金萬元現(xiàn)流動(dòng)資金萬元*年總產(chǎn)值萬元*年銷售額萬元*年繳稅金額萬元*年利潤萬元注：1除打“ *”項(xiàng)外，其他各項(xiàng)內(nèi)容若沒有變化，只需填寫左側(cè)項(xiàng)，右側(cè)項(xiàng)用“/”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的，

3、需提供相關(guān) 的證明材料復(fù)印件。食品生產(chǎn)加工企業(yè)不合格項(xiàng)改進(jìn)表序號(hào)不合格項(xiàng)內(nèi)容性質(zhì)不合格項(xiàng)改進(jìn)情況不合格項(xiàng)改進(jìn)驗(yàn)證情況及 相關(guān)證明材料#本年度主要原材料、食品添加劑、包裝材料使用情況一覽表序號(hào)名稱型號(hào)規(guī)格年需要量（單位）標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠及國別驗(yàn)貨方式注：驗(yàn)貨方式是指自行檢驗(yàn)（全檢、抽檢）、委托檢驗(yàn)（全檢、抽檢）、查驗(yàn)合格證明或是上述內(nèi)容的組合等。獲證產(chǎn)品接受監(jiān)督檢查情況及委托檢驗(yàn)、自檢中不合格情況一覽表序號(hào)檢杳單位檢查日期產(chǎn)品名稱批號(hào)檢驗(yàn)類別是否合格不合格原因說明注：*檢驗(yàn)類別應(yīng)填寫定期監(jiān)督檢查、監(jiān)督抽查或者企業(yè)的委托檢驗(yàn)、自行檢驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)填寫各部門各級(jí)監(jiān)督檢驗(yàn)情況獲證企業(yè)年度報(bào)告自查表企業(yè)名稱（蓋

4、章）:填表日期：年 月 日自查項(xiàng)目 條款號(hào)自查項(xiàng)目自查記錄自查情況說明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況（對(duì)現(xiàn)場抽查企業(yè)填寫）1企業(yè)生產(chǎn)是否正常，有無連續(xù)一 年以上停產(chǎn)或已轉(zhuǎn)產(chǎn)的情況。是否 停產(chǎn)一年以上轉(zhuǎn)產(chǎn)2企業(yè)的生產(chǎn)條件是否符合發(fā)證 時(shí)的條件，有無不符合（或嚴(yán)重 不合格）的情況。是 符合基本符合否 不符合嚴(yán)重不合格3相關(guān)的國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)變動(dòng) 后，企業(yè)是否對(duì)執(zhí)行的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行有效性審查并備案。是 已備案未備案否4企業(yè)是否變更名稱，是否按規(guī)定 辦理了生產(chǎn)許可證更名手續(xù)。是 已辦理未辦理否5企業(yè)是否遷址、增設(shè)生產(chǎn)場點(diǎn)或 者生產(chǎn)條件發(fā)生較大變化，是否 辦理了生產(chǎn)許可證變更手續(xù)。是已遷址（或增設(shè)生產(chǎn)場點(diǎn)

5、）生產(chǎn)條件已發(fā)生變化已辦理未辦理否6是否有委托加工情況； 是否辦理備案手續(xù)。是 已辦理未辦理否7是否使用食品添加劑，并按規(guī)定 辦理備案手續(xù)。是 已辦理未辦理否8是否按備案規(guī)定使用食品添加 劑是否自查項(xiàng)目 條款號(hào)自查項(xiàng)目自查記錄自查情況說明自查人簽字質(zhì)監(jiān)部門核查情況（對(duì)現(xiàn)場抽查企業(yè)填寫）9乳制品企業(yè)是否使用復(fù)原乳，是 否按規(guī)定辦理備案。是 已辦理未辦理否10獲證產(chǎn)品是否增加單元、擴(kuò)增規(guī) 格，是否辦理了生產(chǎn)許可證變更 手續(xù)。是已辦理未辦理否11獲證產(chǎn)品是否按規(guī)定標(biāo)明了生 產(chǎn)許可證標(biāo)記和編號(hào)（提供獲證 產(chǎn)品在用標(biāo)識(shí)一份）。是否未標(biāo)明12獲證企業(yè)是否接受質(zhì)監(jiān)部門定 期監(jiān)督檢查或抽查（提供最近報(bào) 告一份

6、）是 全部報(bào)告編號(hào)：否13獲證企業(yè)是否接受質(zhì)監(jiān)部門的 巡查（提供年度巡查次數(shù)及最近 巡查記錄一份）是共次否14獲證產(chǎn)品在各級(jí)各部門的監(jiān)督 檢查中，是否有不合格的情況。是產(chǎn)品生產(chǎn)條件否15是否有質(zhì)量投訴事件，及后處理 情況。是已處理未處理否16企業(yè)是否有無涂改、轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)許 可證、生產(chǎn)假冒偽劣產(chǎn)品或其他 質(zhì)量違法行為。是涂改轉(zhuǎn)讓生產(chǎn)假冒偽劣 否17產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)論或檢驗(yàn) 記錄數(shù)據(jù)與實(shí)施細(xì)則中相關(guān)標(biāo) 準(zhǔn)要求的是否符合。是否未逐批檢驗(yàn)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)18其他需要說明的情況獲證企業(yè)年度報(bào)告審查結(jié)論表企業(yè) 自查 結(jié)論根據(jù)食品生產(chǎn)加工企業(yè)質(zhì)量安全監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則 （試行）和獲證企業(yè)年度報(bào)告的 有關(guān)規(guī)疋，本企業(yè)于年 月 日至 年 月 日進(jìn)仃了自查。經(jīng)審查本企業(yè)在上一年度內(nèi) 有 無不符合項(xiàng)。經(jīng)綜合評(píng)價(jià)，企業(yè)年度報(bào)告結(jié)論是：。企業(yè)負(fù)責(zé)人簽署意見企業(yè)負(fù)責(zé)人簽字（蓋章） 年 月日質(zhì)量技術(shù) 監(jiān)督部門 審查意見生產(chǎn)條件是否發(fā)生重大變更是否變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件是否整改后 符合不符合自檢企業(yè)的檢驗(yàn)情況和送檢不合合委托出廠檢驗(yàn)企業(yè)的委托檢驗(yàn)情況符合 不符合違規(guī)問題：無有審查整改情況：符合不符合書面材料審核意見：符合不符合審核人員（簽