1、嚴重胸廓創傷的修復1 廣州中醫藥大學附屬中山醫院心胸外科 黎偉文 2014-10-30 嚴重胸廓創傷的修復2 嚴重胸廓創傷的修復3 嚴重胸廓創傷的修復4 概念 連枷胸 肩胛骨粉碎骨折 鎖骨粉碎骨折 胸鎖關節脫位 胸骨（橫斷、粉碎）骨折 胸椎（壓縮、粉碎性）骨折 嚴重胸廓創傷的修復5 嚴重胸廓創傷的修復6 嚴重胸廓創傷的修復7 嚴重胸廓創傷的修復8 l 西方國家的一些創傷中心主張手術內固定胸壁，并進行了 深入的研究。 l Granetzny等對連枷胸外科固定及保守治療進行了對比研究， 手術內固定組85%的患者獲得胸壁穩定，45%的患者呼吸機使用平 均2 l天;而保守治療組50%的患者獲得胸壁穩定

2、，35%的患者呼吸機使 l用12天。 l Ahmed等對手術固定及呼吸治療進行了對比研究，手術組 80%的患者呼吸機使用平均1.3天，全組平均3.5天，而非手術組平 均為15天。手術組胸部感染、膿毒血癥、氣壓傷分別為15%、4%和 0%， l而非手術固定組分別為50%、24%和8%。手術組的死亡率為8%， l非手術組為29%，所有病例均死于ARDS。 l 綜上所述手術內固定連枷胸不僅降低了死亡率，而且可加 速康復，減少并發癥，有良好的美容及功能效果。 嚴重胸廓創傷的修復9 手術組保守組 胸壁穩定 呼吸機使用少于天大于天 Ahmed等對手術固定及保守治療進行了對比 手術組保守組 呼吸機使用平均

3、天 15天 胸部感染15%50% 膿毒血癥4%24% 氣壓傷08% 死亡率8%29% 嚴重胸廓創傷的修復10 手術固定及保守治療進行對比 手術組保守組 呼吸機使用2+天10+5天 胸部感染15%58% 膿毒血癥2%25% 氣壓傷010% 死亡率8%39% 胸壁穩定85%30% 傷愈4月后遺留胸痛8%68% 傷愈6月后功能障礙5%53% 嚴重胸廓創傷的修復11 1、恢復胸廓完整性、穩定性、呼吸運動功 能； 2、止痛； 3、探查止血； 4、胸腔引流； 5、清除呼吸道分泌物。 嚴重胸廓創傷的修復12 l(1)有效固定大面積軟化區，能盡快消除 反常呼吸，減少機械通氣導致的并發癥; l(2)術后恢復胸廓

4、完整性、容積和美觀; l(3)傷情恢復快，并發癥少，治愈率高， 后遺癥少，住院日減少。 嚴重胸廓創傷的修復13 l(1)前、側大面積浮動胸壁; l(2)合并鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸鎖關 節脫位; l(3)雙側浮動胸壁或軟化，或合并胸骨骨 折; l(4)呼吸機脫機時患者出現明顯反常呼吸; l(5)多處多段骨折不穩定致持續性胸痛。 嚴重胸廓創傷的修復14 時機：盡早手術（急診至一周內）； 手術方式： 1、多發肋骨骨折的內固定； 2、胸骨骨折內固定； 3、鎖骨骨折、肩胛骨骨折、胸椎骨折 內 固 定（與骨科聯合手術）； 4、前胸壁軟化內固定； 5、胸鎖關節脫位內固定。 嚴重胸廓創傷的修復15 1、單腔

5、插管全麻； 2、根據骨折位置擺體位； 3、術野常規消毒，鋪無菌巾， 4、暫停通氣后取鎖骨中線第七肋間切口1cm，進胸，置胸腔鏡探查，可見骨 折處壁層胸膜外血腫，胸膜破損，胸腔積血，肺挫傷，壓迫局部觸及骨折征，體 表切口定位； 5、依層切開達肋骨斷端，切開骨膜游離骨折端，肋骨髓腔擴大器擴大髓腔， 置入可吸收肋骨釘，解剖對位，檢查內固定是否可靠，必要時可吸收線加固； 6、依層縫合切口，切口內放置負壓引流管，表皮用可吸收線縫合。胸腔鏡 檢查胸膜破損情況，胸腔內無活動性出血，漲肺排氣，放置胸管。 嚴重胸廓創傷的修復16 嚴重胸廓創傷的修復17 嚴重胸廓創傷的修復18 嚴重胸廓創傷的修復19 l 可吸收

6、肋骨釘連枷胸內固定術臨床研究可吸收肋骨釘連枷胸內固定術臨床研究 l 黎偉文 黃代鴻 l廣州中醫藥大學中山附屬醫院 l廣東省中山市中醫院胸外科 廣東 中山528400 l【摘要】目的目的 探討可吸收肋骨固定釘應用于連枷胸的臨床效果。 方法方法 ： 2000年6月至2006年6月104例連枷胸行胸腔鏡輔助（VATS）多處肋骨骨折復位 內固定術，其中應用克氏針內固定46例（對照組），可吸收肋骨釘內固定58 例（治療組）；結果結果 治療組較對照組內固定可靠，操作簡易，術后患者疼痛 時間縮短，并發癥減少，肺功能恢復時間短。結論結論 胸腔鏡輔助可吸收肋骨 釘內固定術是處理連枷胸快速、有效、簡單、微創的治療

7、技術。 l【關鍵詞關鍵詞】連枷胸 電視胸腔鏡輔助手術 內固定術 嚴重胸廓創傷的修復20 l純鈦 鎳鈦記憶合金 嚴重胸廓創傷的修復21 嚴重胸廓創傷的修復22 嚴重胸廓創傷的修復23 嚴重胸廓創傷的修復24 嚴重胸廓創傷的修復25 嚴重胸廓創傷的修復26 嚴重胸廓創傷的修復27 嚴重胸廓創傷的修復28 嚴重胸廓創傷的修復29 嚴重胸廓創傷的修復30 嚴重胸廓創傷的修復31 嚴重胸廓創傷的修復32 嚴重胸廓創傷的修復33 嚴重胸廓創傷的修復34 嚴重胸廓創傷的修復35 嚴重胸廓創傷的修復36 嚴重胸廓創傷的修復37 嚴重胸廓創傷的修復38 嚴重胸廓創傷的修復39 l1、連枷胸內固定手術由主管醫生根

8、據病人情 況確認手術指征，排除手術禁忌癥，提出申請， 經討論確定手術方案，屬級手術； l2、肋骨固定的部位及數量由術者根據術前三 維CT及術中情況最終決定，應具備充分專業依 據； l3、杜絕各種原因盲目或有意增加內固定肋骨 數量，杜絕過度醫療。 l4、社保患者應用價格相對低廉的耗材。 嚴重胸廓創傷的修復40 l1、前胸部骨折固定時注意肋軟骨交界處是否存在骨折，該處三維CT不 l 能顯示，只能靠經驗判斷； 2、第一肋、第二肋腋后段解剖難度大、創傷大，不需固定； 3、胸骨骨折有移位者必須固定； l4、浮肋骨折無移位也需固定，該處易導致頑固疼痛及后期移位造成永久 l 性疼痛；第十二肋骨折可切除遠端。

9、 l5、肋軟骨骨折固定困難，并可造成永久性疼痛，應做固定，如為序列性 l 肋軟骨骨折，可作大跨度胸廓固定； 6、前胸多發骨折固定后仍存在反常呼吸可用胸廓矯形鋼板作大跨度 胸廓 固定； l7、4cm小切口可完成4處骨折固定，做好術前設計，不做大開胸切口； l 順肌紋游離骨折端創傷最小； l8、術畢局部放置負壓引流防止血腫形成，如胸膜已破可放置胸腔閉式引 l 流。 l9、高齡非手術禁忌，越高齡患者骨折愈合能力越差，宜早期行內固定手 l 術，減少/減輕并發癥，方便護理。 嚴重胸廓創傷的修復41 早期肺保護，應用布地奈德霧化可有效減少 或減輕肺感染，降低ALI/ARDS的發生率，減少抗菌素 的使用，避免了大劑量靜脈使用激素。 霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德8mg/d8mg/d靜脈應用甲強龍靜脈應用甲強龍 40mg/d40mg/d - 術前：4mg bid，高頻霧化吸入