1、六月份院感知識培訓相關醫院感染的預防及控制措施培訓者：齊秀梅vap 定義相關(ventilater associated pneumonia，vap)是指施行人工機械通氣治療(mechanical ventilation，mv)48h 以上并發的感染，或原有肺部感染行 mv 治療 48h 以上又發生新的肺部感染，并經病原學證實1。有研究表明，持續進行機械通氣的患者 vap 的風險是其他患者的 621 倍，在 icu 發生率約 9%45%。vap 使血液感染的發生率增加2 倍，應用呼吸機的平均時間增加 7 倍，重癥監護平均時間延長 25 倍，平均住院日延長 2 倍2。因此，vap 引起了廣大醫務

2、工作 者的重視，下面就其預防、監測及護理進行綜述。?vap 的感染因素1? 病原菌在上和胃內的定植? 研究表明，vap 的發生是存在于胃腔內的定植菌逆向定植于口咽部，再經吸入進入下呼吸道導致肺部感染的內源性感染。主要是革蘭氏陰性桿菌如銅綠假單胞菌等。病原體通 過各種方式被吸入后可與氣道粘膜上皮細胞發生粘附。2?插管的直接影響? 氣管插管損傷氣道上皮，刺激氣道分泌，使病原菌不經過鼻腔和口咽的調溫、濕化和過濾而直接進入下呼吸道。氣管導管的套囊對血管壁的壓迫，使氣管軟骨間的血流被阻斷并導致氣管粘膜損傷，影響其清除能力。由 pvc 材料制成的氣管導管，細菌易在其表面粘附增殖，大量分泌胞外多糖，形成氣管

3、導管表面生物膜(biofilm，bf)。bf 中的細菌可間歇性向氣管內釋放，成為細菌再定 植或感染病原體的重要來。3?及其輔助裝置的污染? 呼吸設施污染導致 vap 通常包括兩個途徑。首先，呼吸機常作為的貯存庫。含有液體的裝置如霧化器和濕化器易引起細菌在水中大量繁殖。其次,受污染儀器設備如直接與患者相連的呼吸機或霧化裝置或污染藥物，可直接引起微生物在下呼吸道的種植。在呼吸機連接管道中的冷凝水，是細菌生存的主要場所。一旦反流至儲水罐吸入下呼吸道或轉動體位時含菌冷凝水直接流入下 呼吸道即并發 vap4? 原發疾病和治療措施的影響? 接受機械通氣治療患者往往有嚴重的原發疾病，伴有昏迷、營養不良和免疫

4、力低下、器官功能衰竭等，這本身就是上病原菌定植的危險因素。激素、鎮靜劑、制酸藥物、抗生素等大劑量聯合使用，常導致菌群失調及耐藥菌株的出現。 vap 感染主要的病原菌引起醫院內呼吸道感染的病原微生物有多種，包括革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、厭氧菌、分枝桿菌、軍團菌、霉菌、衣原體、病毒等。vap 病原體 90%以上是細菌，致病菌中革蘭氏陰性桿菌占 50%，其中以銅綠假單胞菌所占比例最高(40%)，其次是不動桿菌屬(20%)，第三是克雷白菌屬(10%)；vap 感染病原菌居第二位的是革蘭氏陽性球菌，日益增多的真菌感染主要是廣譜的大量使用致菌群失調，加之患者病情危重，免疫力低下，致使條件致病菌 大量

5、繁殖所致10。vap 的預防和控制1? 減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植和吸入1?聲門下的引流? 1）充分吸引內分泌物及口鼻腔分泌物。2）將簡易呼吸器與氣管套管相連。在患者的吸氣末輕輕擠壓簡易呼吸器，使肺充分膨脹。在患者開始呼氣時，用力擠壓呼吸器，同時助手將氣囊放氣，使氣體從氣管導管與氣管內壁之間的腔隙由下向上沖出，將積貯于氣囊上方的滯留物吹至咽部，立即充盈氣囊防止滯留物逆流，迅速用吸痰管將滯留物吸出。操作前后均應吸純氧 3min，此法可重復操 作。2? 加強口腔護理? 根據口腔 ph 值選用清洗液。ph 值高選用 2%3%硼酸液擦洗，ph 值低選用 2%碳酸氫鈉液擦洗，ph 值中性時 l%

6、 3%雙氧水或生理鹽水擦洗。3? 控制胃內容物的反流? 仰臥位胃內容物反流可增加病原菌吸入的機會，與的發生密切相關。半臥位雖不能完全避免胃食管反流，但 能避免肺誤吸。4?導管表面生物膜的清除? 盡早拔除導管或改進導管的生物材料 可減少或消除導管表面生物膜的形成。5? 加強呼吸環路管理? 環路冷凝液是高污染物質，應避免倒流入肺。定期排空收集瓶，并應按感染性廢物處理，嚴禁隨手亂倒，以減少交叉感染。加熱式濕化器可有效地消除空氣細菌污染，但易產生較多的冷凝液和寄居。濕化器的入口、出口也易被污染，建議采用一次 性管道。6? 加強氣道的管理? 合理吸痰和霧化吸入。因此，不應頻繁吸痰，只有當呼吸道分泌物增多

7、確需吸痰時才吸。如果應用開放性吸痰系統，則應使用消毒的一次性導管；如遇分泌物粘稠，所用導管需再次進入患者下呼吸道時，則需用無菌溶液沖洗導管。沖洗液及盛裝容器應及時更換。肺部痰液不易吸出時可經支纖鏡指導下吸痰。吸痰時嚴格無菌操作。遵循先氣道后口腔的原則。霧化吸入也應適時進行。7? 合理使用抗生素? 根據病原學結合臨床，合理應用，避免無病原學診斷的經驗性用藥。更忌濫用、根據藥敏結果選用相對窄譜的抗生 素，對于抗生素治療的持續時間，8 切斷外源性傳播途徑? 1）醫護人員接觸患者時戴口罩。操作前、后正確洗手。洗手是最普通的感染控制措施。也是感染控制的重要環節，應加以重視。2）保持室內空氣潔凈。3）對、霧化器、纖維鏡等共用器械的消毒滅菌。4）患者及病原體攜帶者的隔離。建議對mr-sa、pa 感染患者及攜帶者在積極治療的同時予以隔離(耐萬古霉素腸球菌感染者必須隔離)。5）保護性隔離。將患者置于層流室或反向隔離室，醫護人員入室時必須戴口罩、帽子及穿隔離衣(主要用于 器官移植、粒細胞減少等免疫功能抑制者)。9、 提高機體免疫力? 加強危重癥患者的營養支持、積極維持內環境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物，建立人工氣道的患者早期拔管及采用調節劑等均有助于減少呼吸機相關性肺炎的發生。綜上所述，最大限度控制和減少呼吸機的使用