1、Area區域：Supervisor / Forman name 隊長/工長姓名：Company 公司:Date&Time 日期&時間：A. What is my team s task today?我們今天的工作任務是什么？PTW Number:許可號:PTW Valid till許可有效期:JSA Reference /JSA 參考：工作安全分析表 ：B. Emergency Response procedure 應急程序:Nearest Muster point 最近的集合點 :Emergency number 應急電話:Emergency Response Plan understood

2、?知曉應急預案？C. Night shift 夜班Any accesses need more lightings是否有入口 /出口需要更多照明燈 ？Is the lighting suffisant at work place工作區域照明是否足夠 ？D. Weather of the day 天氣情況：E. Coactivity 共同作業:Nearby activities impacting me and actions taken附近影響到我的活動和采取的行動F. Hazard Identification -To be filled in by Supervisor / Foreman

3、Task step作業步驟What tools do we need?我們需要什么工具？工作中涉及到的工機具。Step 1 :第一步：根據操作規程和作業指導書步 驟進行填寫。Nearby activities I impact and actions taken附近我影響到的活動和采取的行動風險辨識-由主管/工長填寫What Hazards do we face?(CIRCLE THE HAZARDS)我們會面對的風險(圈出來)TOOLS工具LIFTING吊裝CONFINED. SPACE受限空間RADIOACT輻射危險DROPPED OBJECT物體打擊HANDLING手動操作CHEMICA

4、L化學品FIRE火Precautions and PPE預防措施及PPEProper access provided:提供適當的入口 /岀口？Yes是No 否Muster point reminded:提醒緊急集合點位置Yes是No 否Tools and equipment inspected:工具和設備已檢查Yes是No 否Drinking water available:有飲用水Yes是No 否Team PPE inspected:PPE已檢查Yes是No 否Working Situation Checked工作環境檢查Yes是No 否Step2第2步Step3第3步Step4第4步成完

5、nnrltrp mocHOT/COLDWEATHEF高溫 /低溫天氣ELECTRICITY電SCAFFOLDING腳手架SLIP & TRI滑道&半倒PINCH / CUT擠壓/割傷MOVING EQUIP移動的設備FALL跌 落BESIDE WATE溺水PRESSURE/ENERGY壓力/能量HOT SURFACE熱表面Housekeeping done:衛生清理完成：Yes是No 否PTW closed:許可作業關閉：Yes是No 否Safe transportation安全運輸：與作業干涉的車輛傷害預防措施。Supervisor / Foreman主管/工長：TPT Witness: TPT見證：Name and signature姓名和簽名Name and signature姓名和簽名G. Signatures 簽名Total number of team m