1、工傷認定告知單一、申請工傷認定根據本市工傷保險實施辦法的規定，申請工傷認定需提供以下材料；1、 工傷申請表；（單位申請的應加蓋單位公章）；2、 傷亡人員與企業存在勞動關系的證明材料（原件與影印件）；注；外來務工人員應提供勞動手冊復印件并加蓋單位公章3、 醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（原件與影印件）；4、 傷亡人員本人身份證明（原件與影印件）；5、 企業營業執照或事業單位法人證書（原件與影印件）；6、 申請人與傷亡人員關系的證明材料（原件與影印件）；如有以下情況的，還需提供下列材料；1、 重傷事故需提供安全生產監督局的批復（原件與影印件）；2、 公安交警管理部門確定的事故責任結論證明材料（原

2、件與影印件）；3、 市區縣綜合治理委員會 （包括民政、 公安部門） 出具的從事搶險救災、救人等維護國家、社會和公共利益活動證明材料（原件與影印件）；4、 革命軍人傷殘證明（原件與影印件） ；5、 指定醫院的舊傷復發診斷證明材料（原件與影印件）；6、 人民法院宣告死亡的證明材料（原件與影印件）；7、 公安機關或人民法院出具的遭致人身傷害的證明材料（原件與影印件）；二、申請因工勞動能力鑒定根據上海市勞動能力鑒定辦法的規定，需提供以下材料：1、上海市因公負傷或職業病勞動能力鑒定表、（附近半年內照片） ；2、工傷認定結論書（復印件）；3、初次醫療診斷證明（復印件）；收費標準：每件350 元。注：提供材

3、料紙張A4 紙地址：江浦路696 號，電話 55214449工傷認定申請表申請人傷（亡）人員信息姓名身份證號碼戶籍地址聯系地址郵政編碼聯系人姓名聯系電話民族首次年月參加日工作時間學歷 博士碩士大學本科大學專科中等專科職業高中技工學校普通中學初級中學小學其它繳費情況城保鎮保綜保未參保職業或者工種職業病填寫確診時間年月日診斷機構職業病名稱接觸有毒有害時間月事故傷害（患職業病）經過簡述：申請人承諾如實向行政機關提交有關材料和反映真實情況，負責。申請人與傷（亡）人單位本人親屬員關系工會組織單位信息單位名稱法定代表人（負責人）單位地址郵政編碼聯系人姓名聯系電話事故填寫受傷時間年月日時治療機構顱腦腦顱骨頭

4、皮 面頜部眼部鼻耳口頸部胸部腹部腰部脊柱上肢 肩胛部受傷上臂肘部前臂腕及部手 腕位掌指下肢髖部股骨膝部小腿踝及腳踝部跟部蹠部（距骨、舟骨、蹠骨）趾其它并對申請材料實質內容的真實性申請人簽名或蓋章：年月日證 明上海市楊浦區人力資源和社會保障局：茲有（姓名），身份證號碼，其為我單位工作，上班時間為每周的時至時，事故發生日，其班時間為時（備注原因），特此證明。證明單位：（蓋章）年月日受傷人員對受傷經過的陳述單位：姓名：身份證號碼：1、受傷時的工作單位？何時進該單位工作（工種）？2、事故發生時間、地點？3、事故經過？姓名：性別：年齡：聯系電話：聯系地址：旁證人身份證復印件粘貼處旁證情況說明簽名日期勞動（勞務、工作）關系確認表受傷人姓名本市職工機關事業單位工作人員外省市勞務工受聘用協保聘用外單位下待崗、待退人員傷人身份聘用退休其它以上情況確實，同志是我單位下列關系人員。勞動關系事實勞動關系其他勞動（勞務、工作）關系用在本單位的工作年限：自年月至人單位確認意見其從事的工作（職責、職務）是：（加蓋用人單位公章）填表人（用人單位