1、1 功血的診治決策功血的診治決策 2 概概 述述 3 NormalAbnormal 持續(xù)時間 4-6 days7d 出血量 20-60ml 80ml 周期長短 21-35d 35d 平均鐵丟失量 16mg 4 5 6 對對 7 8 9 10 發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn)發(fā)病機(jī)理及臨床特點(diǎn) 11 12 下丘腦垂體卵巢軸功能失調(diào)下丘腦垂體卵巢軸功能失調(diào) l青春期青春期 FSH釋放多于釋放多于LH 卵泡分泌足量卵泡分泌足量E，但無但無LH峰峰 缺乏缺乏E正反饋正反饋 l絕經(jīng)期絕經(jīng)期 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡未能成熟排卵卵泡未能成熟排卵 13 子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常子宮內(nèi)膜止血機(jī)制失常 l雌激素波動雌激素波

2、動 撤退性出血 FSH波動引起波動引起E波動波動 E降到一定水平（降到一定水平（50%） 不足以支持內(nèi)膜增生不足以支持內(nèi)膜增生 突破性出血 內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度內(nèi)膜增生達(dá)一定厚度 需要更多需要更多E E又未能增加呈相對不足又未能增加呈相對不足 l子宮內(nèi)膜異常子宮內(nèi)膜異常 l組織脆性增加組織脆性增加 l內(nèi)膜脫落不全內(nèi)膜脫落不全 l內(nèi)膜修復(fù)困難內(nèi)膜修復(fù)困難 l血管結(jié)構(gòu)血管結(jié)構(gòu) 、功能異常、功能異常 l血管舒縮因子異常血管舒縮因子異常 l子宮內(nèi)膜合成子宮內(nèi)膜合成PGE2PGF2 l子宮肌層合成子宮肌層合成PGI2增加增加(前列環(huán)素前列環(huán)素) l凝血與纖溶凝血與纖溶 l子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化子宮內(nèi)膜間

3、質(zhì)細(xì)胞無蛻膜化 l缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子缺少間質(zhì)細(xì)胞合成相關(guān)因子 l生理性止血作用減弱生理性止血作用減弱 l局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多局部纖維蛋白溶酶激活物質(zhì)釋放增多 l纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子纖維蛋白溶酶原激活素抑制因子 -保持血管穩(wěn)定性保持血管穩(wěn)定性 -抑制纖溶活性抑制纖溶活性 -抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解抑制子宮血管周圍基質(zhì)降解 l組織因子組織因子-啟動血凝啟動血凝 14 無排卵功血的病理生理無排卵功血的病理生理 15 內(nèi)膜增生內(nèi)膜增生 l子宮內(nèi)膜增生癥子宮內(nèi)膜增生癥Endometrial hyperplasia） 簡單型增生過長簡單型增生過長 (Simple hyperpla

4、sia) 復(fù)雜型增生過長復(fù)雜型增生過長 (Complex hyperplasia) 不典型增生過長不典型增生過長 (Atypital hyperplasia) l增生期子宮內(nèi)膜增生期子宮內(nèi)膜 (Proliferative phase Endometrium) l萎縮型子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜 (atrophic Endometrium) 16 無排卵型功血無排卵型功血-臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 17 無排卵功血比較無排卵功血比較 類型類型 時間時間 病因病因 卵泡卵泡 青春期青春期 初潮后初潮后 生殖軸反饋調(diào)節(jié)生殖軸反饋調(diào)節(jié) 有生長有生長 12年年 機(jī)制未成熟（正）機(jī)制未成熟（正） 無排卵無排卵 生育期

5、生育期 短期短期 應(yīng)激干擾應(yīng)激干擾 長期長期 病理因素病理因素 圍絕經(jīng)期圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前絕經(jīng)前 卵巢功能衰退卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育卵泡發(fā)育 對中樞反應(yīng)下降對中樞反應(yīng)下降 夭折夭折 18 排卵型功血排卵型功血-發(fā)生機(jī)理發(fā)生機(jī)理 19 有排卵型功血有排卵型功血-臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 20 21 診斷依據(jù)診斷依據(jù) l病史病史 l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l體格檢查體格檢查 l輔助檢查輔助檢查 “You must exclude all organic causes first!” 22 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) l除外器質(zhì)性疾病 全身性疾病全身性疾病 異常妊娠或妊娠并發(fā)癥異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖道感染生殖道感染 生殖

6、道腫瘤生殖道腫瘤 性激素類藥物、避孕器使用性激素類藥物、避孕器使用 l判斷有無排卵 lBBT l出血前59d測定孕酮水平 l適時取內(nèi)膜進(jìn)行病理檢查 l確定出血模式 l不規(guī)則出血 l經(jīng)間出血 23 診 斷 流 程 24 25 DUB的治療的治療 26 無排卵型功血的治療目標(biāo)無排卵型功血的治療目標(biāo) 27 lNSAIDs lGnRHa 28 29 止血止血-性激素性激素 如炔諾酮如炔諾酮6-8#，q6h-q8h；血止后可逐漸減；血止后可逐漸減 量維持，連續(xù)量維持，連續(xù)20+天天 30 止血止血-性激素性激素 31 止血止血刮刮 宮宮 l最有效的止血方法最有效的止血方法 l圍絕經(jīng)期功血首選圍絕經(jīng)期功血

7、首選 l止血原理：刺激修復(fù)止血原理：刺激修復(fù) 32 調(diào)整周期止血后治療調(diào)整周期止血后治療 33 絕經(jīng)過渡期無排卵功血絕經(jīng)過渡期無排卵功血 34 經(jīng)間出血的治療經(jīng)間出血的治療 35 月經(jīng)過多的治療月經(jīng)過多的治療 36 藥物治療藥物治療-激素激素 37 藥物治療藥物治療止血藥止血藥 38 藥物治療藥物治療-非固醇類抗炎藥非固醇類抗炎藥 l非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少非固醇類抗炎藥，可使月經(jīng)量減少25-30% l氟滅酸：氟滅酸：0.2g,tid lMefenamic acid 0.5g,tid 39 不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較不同藥物治療月經(jīng)過多的療效比較 藥物出血減少的百分比（%） 非類固醇

8、抗炎藥20-50 氨甲環(huán)酸47-54 孕激素（d5-25）30-90 孕激素（d16-25）無效 復(fù)方口服避孕藥50 丹那唑50-80 左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng) （曼月樂） 47-97 OLeary AJ，et al. Rev Gyn Practice. 2005,5:159-165 40 41 42 內(nèi)膜增生癥藥物治療內(nèi)膜增生癥藥物治療-1 常規(guī)治療：常規(guī)治療： l簡單型增生過長簡單型增生過長 l孕激素后半周期治療，連續(xù)3-6個月，診刮復(fù)查療效 l達(dá)芙通、甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮 l復(fù)雜型增生過長復(fù)雜型增生過長 l孕激素全周期治療，連續(xù)3-6個月，診刮復(fù)查療效 l甲羥孕酮、甲地孕酮、炔諾酮、

9、口服避孕藥 l不典型增生過長不典型增生過長 l大劑量孕激素連續(xù)治療3-6個月, 診刮復(fù)查療效 l如甲羥孕酮、甲地孕酮、氯地孕酮、口服避孕藥等 43 l孕激素不敏感患者孕激素不敏感患者 l原因：原因： l缺乏孕激素受體？缺乏孕激素受體？ l胰島素抵抗？胰島素抵抗？ l處理處理（本院經(jīng)驗(yàn)）（本院經(jīng)驗(yàn)） l避孕藥避孕藥+鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍 l鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍+孕激素孕激素 內(nèi)膜增生癥藥物治療內(nèi)膜增生癥藥物治療-2 44 鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍+孕激素孕激素case 1 l黃，36歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)，不規(guī)則陰道出血反復(fù) 發(fā)作一年余，診刮：內(nèi)膜不典型增生，有生育要求。 l處理： l醋酸甲

10、羥孕酮30mg/d, 連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生； l醋酸甲地孕酮片 160mg/d，連續(xù)3月，診刮：內(nèi)膜不典型增生； l測定INR：0 32 30 300 60 300 120 231 180 86 l OGTT： 4.6 6.7 6.2 5.9 4.6 l處理： l鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，連續(xù)3月診刮：內(nèi)膜簡單 型增生； 1.加用3個月鹽酸二甲雙胍+醋酸甲地孕酮片 ，診刮：增生期 內(nèi)膜，測定INR：0 10.9 30 204.1 60 124.5 120 71.7 180 30.5 45 鹽酸二甲雙胍鹽酸二甲雙胍+孕激素孕激素case 2 l王*，35歲，初潮后月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)，就診時閉經(jīng)半年。 婚后10年不育。 l輔助檢查 lFSH5.6, LH13.5, T