1、精品文檔肝損傷主要表現(xiàn)為肝臟酶學改變、膽紅素代謝異常、物 質(zhì)合成功能障礙以及生物降解功能下降，但不同疾病所引起的生化異常和結(jié)構(gòu)改變在性質(zhì)和程度上各具特征。此外，膽 道疾病亦可引起肝功能異常。肝臟生化檢查是臨床常用的實驗室檢測項目，主要包括ALT、AST 總蛋白、白蛋白（Alb ）、球蛋白、TBil和DBil 等指標。近年來肝臟生化檢查又新增了一些項目，如鐵蛋白、前白蛋白（prealbumin ，PA、透明質(zhì)酸（HA等。各檢測 指標具有不同的臨床意義，可以將其分為四類：肝細胞損傷 標志物、膽紅素代謝標志物、肝臟合成功能標志物以及肝纖 維化相關(guān)血清指標。 通過對這些檢查指標的分析可以判斷疾 病的性

2、質(zhì)以及嚴重程度，為疾病診斷和治療提供依據(jù)。肝細胞損傷標志物a氨基轉(zhuǎn)移酶ALT和AST是臨床應用最廣泛的反映肝細胞損傷的生化指標。ALT主要分布于肝細胞胞漿，AST主要分布于肝細胞線粒體，少數(shù)分布于胞漿。當致病因素導致肝細胞變性、細 胞膜通透性增加時，從細胞內(nèi)釋放的主要是ALT;而當肝細胞嚴重損傷、壞死時，線粒體內(nèi)的AST便釋放出來，導致血清AST顯著升高。輕型肝炎發(fā)生時，AST/ALT比值下降，重型肝炎、肝硬化和肝癌發(fā)生時，AST/ALT比值上升。因此，測定血清AST ALT水平及AST/ALT比值有利于肝功能異常 的診斷和鑒別。生理狀態(tài)下，血清中 ALT和AST活性較低，通常低于 40U/L

3、。在致病因子的作用下，肝細胞變性和壞死都會導致 細胞內(nèi)ALT和AST釋放入血引起血清轉(zhuǎn)氨酶活性升高。各種致病因素所致肝病會引起ALT和AST不同程度升高，因此，對于ALT和AST活性的分析可用于疾病診斷和鑒別以及評估 病情嚴重程度。各種肝臟疾病都能引起轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升 高，因此，中等程度以下（V300U/L）的轉(zhuǎn)氨酶升高無特異 性。若ALT急劇升高（1000U/L），提示存在大量肝細胞壞 死，其最常見的疾病有急性病毒性肝炎、毒物或藥物性肝損 傷、急性缺血性肝病等。此外，重癥自身免疫性肝炎和肝豆 狀核變性也能導致轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，但同時伴有自身免疫性抗體升高或銅代謝異常。如果致病因素持續(xù)存在，肝細

4、胞長期遭受損傷將會引起 轉(zhuǎn)氨酶長期升高，常見疾病有慢性病毒性肝炎（乙型肝炎和 丙型肝炎）、酒精性肝病、非酒精性脂肪肝以及藥物性肝損傷；少見疾病有自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等。在我國，由于HBV感染率甚高，因此慢性乙型肝炎是導致轉(zhuǎn)氨酶長期、 反復升高的主要原因，這類患者轉(zhuǎn)氨酶升高以ALT為主，并且AST與ALT的比值（AST/ALT）常2提示酒精性肝病可能，AST/ALT3更具有診斷意義。另外，藥物性肝損傷也是肝功能異常的常見原因。長期 服用抗結(jié)核藥如異煙肼、利福平、氮唑類抗真菌藥以及抗抑 郁藥等均可引起血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，停藥后肝功能迅速恢復正常。除了肝臟病變外，其他系統(tǒng)的疾病也能導致血清轉(zhuǎn)

5、 氨酶持續(xù)性升高，如甲狀腺功能亢進、感染性腹瀉、神經(jīng)性 厭食癥、Addison病以及肌病等。這些疾病引起的血清轉(zhuǎn)氨 酶升高往往處于中低水平，當原發(fā)疾病被有效控制后，ALT和AST亦逐漸恢復正常。表1列舉了常見的引起轉(zhuǎn)氨酶升高 的疾病。和鐮廨覺ftOn轉(zhuǎn)樹廉即擱借，皿町L7L“11：帖乙苛就認削曲杵口14、，釘師段UM煎犒仍no U/UALT 1STK - HAVDKA.M -“吏F E1ICV HLV imJL-lllV JIFCV UMWilt ft!UA EtIA E!9Ain wciin.3 利i t 1 .Ml J心冃嚴叱井尢翕”低配R；急ft祈慚件肝的I VtM k、T ALT 2珂

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7、V.r r -I I； id ； H-丨-SHA iJtJRf H2堿性磷酸酶（ALP血清中ALP主要來自于肝臟、骨骼和腸道，臨床上測定ALP主要用于骨骼、肝膽系統(tǒng)疾病等的鑒別診斷，尤其是黃 疸的鑒別診斷。膽道梗阻時，血清中ALP顯著升高，并與膽道梗阻程度和時間呈正比，而此時ALT升高不明顯，因此ALT/ALP比值較小，通常2;在肝細胞損傷時，ALT顯著升高，ALP不升高或輕度升高（3倍正常值上限），ALT/ALP 比值較大，通常5;而當ALT/ALP介于25時，提示肝細 胞和膽道均受累及。值得注意的是，多種因素可引起正常人 血清ALP顯著升高。正常小兒ALP活性可達正常成人的 25 倍。餐后

8、（尤以高脂餐）小腸分泌的ALP進入血中，一般可 增高30U/L或更高，在B或0血型人中可持續(xù)12h。妊娠亦 可引起ALP升高，可達23倍正常值上限。因此，在分析ALP升高時應排除以上幾種特殊情況。圖1為ALP升高時的診斷流程圖。創(chuàng)物史抗線粒體抗體穿刺活組織檢孔ERCPMRCP圖I P升高診斷流程- Y -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGTGGT主要分布于腎、肝、胰腺，但腎臟釋放的GGT主要經(jīng) 尿液排出；血清 GGT主要來自于肝臟，而肝臟 GGT主要分布 于膽管上皮細胞和肝細胞膜管腔面，二者在發(fā)生變性和壞死時會導致GGT大量溶解釋放入血，引起血清 GGT升高。因此 GGT升高提示肝臟疾病，尤其是膽道疾病。肝外

9、膽汁淤積（由膽結(jié)石、膽管炎、胰頭癌引起)和肝癌的GGT明顯增高，可高達530倍正常值上限。梗阻初期，GGT/AST比值為36, 長期梗阻GGT/AST比值常6。肝實質(zhì)性疾病如急性肝炎時： GGT通常輕度升高；脂肪肝、肝硬化活動期時：GGT一般輕度升高；慢性肝炎及肝硬化非活動期：GGT可見正常。此外，血清GGT主要來自于肝臟，因此其可以用于輔助判斷 ALP的 來源；ALP升高，GGT正常，表明ALP來自于骨骼或腸道； 若二者均升高，表明ALP來自肝臟，提示肝膽系統(tǒng)存在疾病。膽紅素代謝標志物膽紅素由肝臟產(chǎn)生，經(jīng)膽道排泄，肝在膽紅素代謝中具 有攝取、結(jié)合和排泄作用。膽紅素測定包括TBil和DBil

10、,二者之差為間接膽紅素(IBil )，多種致病因素可引起血清 膽紅素升高，導致黃疸。臨床上將黃疸分為四類：(1) 溶血性黃疸；(2) 梗阻性黃疸；(3) 肝細胞性黃疸；(4) 先天性膽紅素代謝障礙。當發(fā)生血管內(nèi)溶血或紅細胞大量破裂時，體內(nèi)產(chǎn)生大量IBil而超過肝臟的攝取和代謝能力，血中IBil顯著升高，引起溶血性黃疸，而此時 DBil、ALT、AST和ALP基本正常； 當膽道因為結(jié)石、腫瘤或周圍腫物壓迫致其梗阻時，肝細胞 分泌的DBil排出受阻，由于膽管內(nèi)壓增高致使 DBil逆流入 血液，因此出現(xiàn)血中 DBil顯著升高，IBil不升高或輕度升 高，且伴肝臟酶學改變，此為梗阻性黃疸。而當肝細胞受

11、損 時，一方面肝臟無法完全攝取和結(jié)合IBil ，另一方面肝細胞內(nèi)的DBil會從受損的肝細胞釋出，因此導致血液中 DBil和IBil均升高，同時轉(zhuǎn)氨酶也顯著升高，即導致肝細胞性黃疸。 此外，Gilbert綜合征因肝細胞攝取IBil障礙以及肝細胞微 粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足導致血液中IBil顯著升高；Dubin-Jonhson綜合征主要因為肝細胞無法將DBil排泄至毛細膽管而致DBil升高。上述3種膽紅素代謝障礙性肝病 均不引起肝臟酶學顯著改變。據(jù)此可初步判斷黃疸的類型和 原因。圖2為高膽紅素血癥診斷流程圖。S；駁紅素血癥L無丘酣升高肝蘭升冨膽紂弱升咼類型DUii Uii20fe ALT、AST

12、葛ALP- HT高膽道領(lǐng)詛慎性Gilbert 綜合征滔血相關(guān)雉宣病蠱性肝炎 iSttH肝病 脂舫阡等JX膽適結(jié)石圖2高膽紅素血癥診斷流程圖肝臟合成功能標志物白蛋白（Alb ）肝臟是人體合成 Alb的唯一器官，合成后供機體需要，且?guī)缀醪槐慌懦?，其在血漿中的半衰期約為21d，因此Alb的高低反映肝臟合成代謝功能和儲備功能，也是評估肝硬化嚴重程度及判斷預后的指標。Alb增高主要由于血液濃縮而致相對性增高。在正常飲食和腎功能正常情況下，Alb降低可能與肝功能異常、肝臟合成蛋白質(zhì)功能下降有關(guān)。Alb30g/L時部分患者出現(xiàn)或?qū)⒁霈F(xiàn)腹水，至25g/L以下時預后不良，降至 20g/L時預后極差。需要指出的

13、是，由于 Alb半衰期長，其不能用于評估急性肝損傷。2凝血酶原時間（PT）血漿PT是評價肝臟合成功能的另一指標，該指標檢測血液凝固時間，它需要肝臟產(chǎn)生的II、V、VII、IX因子的參與。當肝細胞廣泛受損時，肝臟合成凝血因子的能力下降， 導致PT延長，超過3s以上為異常；46s時，表明嚴重的 肝損傷且預后極差。在反應肝功能急性損傷方面，PT優(yōu)于Alb。由于在肝臟疾病早期僅有VII因子合成減少，因此 PT出現(xiàn)延長早于活化部分凝血激酶時間。&PA 和血清假性膽堿酯酶 （pseudocholinesterase, PChR二者均由肝臟合成，半衰期分別為1.9d和10d=。其中，PA由于半衰期短，能快速

14、、敏感地反映肝細胞的損傷和肝臟 的合成功能。研究表明急性肝炎時PA異常率為34%而Alb異常率僅為17%因此PA能更靈敏地反映肝細胞損傷，可作為判斷急性肝損傷的靈敏指標。此外，動態(tài)監(jiān)測PA能反映肝衰竭患者肝臟合成功能的好轉(zhuǎn)或惡化情況，動態(tài)觀察PA升高明顯者預后好， 降低或升高不明顯者預后差，故觀察PA早期動態(tài)變化能作為肝衰竭預后的判斷指標之一。肝纖維化相關(guān)血清指標透明質(zhì)酸(HA)HA是一種分布在細胞外基質(zhì)的氨基葡聚糖，主要由肝星 狀細胞或纖維母細胞合成，由竇狀內(nèi)皮細胞降解，在眾多的 肝纖維化指標中，HA的敏感性最高。急性肝炎時血清HA多正常，慢性肝炎或肝硬化時由于肝臟代謝能力下降，HA清除減少

15、，使血清HA水平升高，并且其升高水平與肝臟炎癥或 肝纖維化程度呈正相關(guān)。5V型膠原(type IV collagen ， C IV )和層黏蛋白(laminin ， LN)CIV與LN均是構(gòu)成基底膜的主要成分，當肝臟持續(xù)損傷時，二者合成增加，而肝臟對其降解能力降低，出現(xiàn)毛細血 管化。同時，血清中 C IV與LN升高，且其升高程度與肝纖 維化程度具有相關(guān)性。&轉(zhuǎn)化生長因子(TGF B 1TGFB 1是目前已知的最重要的肝星狀細胞活化因子，在正常情況下與其他細胞因子處于一種網(wǎng)絡平衡狀態(tài)，共同維持肝臟內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。肝臟慢性炎癥時，Kupffer細胞大量浸潤并分泌 TGFB 1, TGFB 1進一

16、步激活星狀細胞和其 他間質(zhì)細胞分泌 TGFB 1，因此導致血循環(huán)中 TGF3 1水平升 高，并且隨肝纖維化程度加重逐漸升高。此外，川型前膠原、血小板衍生生長因子-BB、基質(zhì)金屬蛋白酶-1、基質(zhì)金屬蛋 白酶抑制劑-1、a巨球蛋白等指標亦具有診斷肝纖維化的價 值。上述各血清指標具有較好的特異性，但敏感性差，單一 指標診斷肝纖維化的作用有限，因此常聯(lián)合檢測多項指標診斷肝纖維化。近年來國內(nèi)外建立了一系列基于各種血清指標 的肝纖維化無創(chuàng)性診斷模型，代表性的有FibroTest （其參數(shù)包括a巨球蛋白、血清載脂蛋白A1、GGT膽紅素及肝內(nèi)珠蛋白）、APRI指數(shù)（AST與血小板比值指數(shù)）和 Forns指 數(shù)

17、（其參數(shù)包括血小板計數(shù)、GGT年齡和膽固醇）等。國內(nèi)同行也提出SLFG模型（其參數(shù)包括a巨球蛋白、年齡、 GGT和 HA、S指數(shù)（其參數(shù)包括 GGT血小板和Alb ）等評 價慢性HBV感染所致肝纖維化。 這些診斷模型能較好的區(qū)分 S2及以上肝纖維化，但對更早期肝纖維化的診斷作用極其有 限。肝功能異常診斷思路（1）病史采集，包括肝炎病毒接觸史、飲酒情況、不潔飲食、藥物毒物史、家族史等；（2）體格檢查，包括皮膚鞏膜顏色、肝臟大小、肝區(qū)觸 痛、Murphy征等；（3）實驗室檢查，包括生化常規(guī)、病原學檢測、免疫球 蛋白分類定量和自身抗體等；（4）影像學檢查，包括腹部 B超、CT、磁共振成像等;（5）肝穿刺活組織檢查，對于病因不明或需要進行評估 病情的患者，有必要行肝穿刺活組織檢查。由于引起肝功能異常的病因較多，既有肝臟本身的疾病，也有