1、專業資料分享 臨床路徑與單病種質控評估細則一股骨干骨折 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 備注 術前骨折分類（分類方 術前沒有骨折分類記 術前評估 術前骨折分類 5 法以教科書為準） 錄扣5分 術前沒有明確手術計 術前手術計劃 5 術前手術計劃 劃扣5分 非首選使用第一、二代 抗菌素的選擇 5 預防性抗菌素的選擇 頭抱菌素扣5分 除外診斷為感 術前使用抗菌 5 手術前1小時開始使用 非手術前1小時開始使用 染或有抗菌素 素 扣5分（改為2小時） 治療禁忌者 抗菌素應用 長時間手術追 5 手術時間超過3小時須 手術時間超過3小時而 加抗菌素 追加1次 未追加使用扣5分 術后超過72小

2、時仍使用 除外診斷為感 抗菌素使用療 5 術后72小時內結束使 抗菌藥扣5分（改為 染或有潛在高 程 用 5 - 7天，特別是股骨干 危感染因素者 切開復位患者） 除外出血性疾 預防深靜脈栓 5 有預防深靜脈栓塞用 沒有預防深靜脈栓塞 病或有其他禁 塞 藥醫囑 用藥醫囑者扣5分 忌癥者 預防深靜脈血 栓形成 抗凝藥使用療 5 抗凝藥使用不少于 沒有使用7-10天的抗 程 7-10 天 凝藥扣5分 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 備注 手術輸血量不超過 手術輸血量超過400ml 手術出血控制 手術輸血量 5 400ml 扣5分（改為800ml） 康復治療 進行術后康復 治療 10

3、病歷記錄中有相關信 息 病歷記錄中沒有相關 信息記錄者得分（扣5 分） 除外因術前伴 內科病而不適 宜康復治療者 .WORD完美格式. 專業資料分享 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 備注 內科原有疾病 治療 內科原有疾病 治療 5 病歷記錄中有對內科原 有疾病評估與治療的信 息。 病歷記錄中沒有對內 科原有疾病評估與治 療的信息記錄扣5分 并發癥控制 術后并發癥 4 無深靜脈血栓或肺栓 塞 岀現深靜脈血栓或肺 栓塞者扣4分 除外有血栓病 史及血液疾病 4 無感染 岀現感染扣4分（指傷 口局部感染，扣2分） 除外全身潛在 感染性疾病 2 無其他并發癥 有其他并發癥扣2分 （扣1分）

4、 健康教育 股骨干骨折的 健康教育 10 為患者提供股骨干骨 折術前、術后的健康教 護理記錄中沒有相關 信息扣5分 手術切口 手術切口愈合 情況 10 手術切口甲級愈合 手術切口非甲級愈合 扣5分 住院時間 住院天數 10 住院16天內出院 住院16天后出院，每 超1天扣0.5分，最多 扣10分 除外術后轉科 者 .WORD完美格式. 臨床路徑與單病種質控評估細則一膽總管結石 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 1有無腹痛、發熱、黃疸、惡心、嘔吐 等癥狀，有無全身中毒癥狀，如煩躁、 病史采集每缺 1 病史采集 10 神志模糊、嗜睡等。 項扣1分，扣分 2、既往膽道手術史。 合計不超過

5、10分 3、糞便及小便顏色改變。 1、全身檢查，注意患者的體溫、脈搏 病歷記錄中體格 及神志狀況。 檢查每缺1項扣 體格檢查 10 2、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張情況， 1分，扣分合計不 接診流程 有無腹部包塊。 超過10分 1、化驗檢查：三大常規、肝功能、腎 功能、腫瘤標志物、凝血酶原時間及凝 血四項等。必要時增加血、尿淀粉酶檢 查。2、影像檢查：B超診斷明確時，可 病歷記錄中輔助 不做其它檢查。當診斷不明確時，可按 檢查每缺1項扣 輔助檢查 10 以下順序選擇MRCP CT ERCF或PTC, 1分，扣分合計不 作為有創檢查和治療手段，如果單純為 超過10分 了診斷，ERCF和PTC應盡量

6、避免使用。 胸片檢查是必要的。 3、心電圖檢查 專業資料分享 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 圍手術 期處置 鑒別診斷 10 1肝臟及膽道腫瘤、壺腹部周圍腫瘤。 2各種急慢性肝炎。 3膽囊炎、膽結石。 4肝內膽管結石。 5硬化性膽管炎（或其它淤膽性疾病）。 病歷記錄鑒別診斷 每缺1項扣2 分，扣分合計不 超過10分 保守治療 10 1、當診斷明確，患者未合并膽（道感 染），也沒梗阻性黃疸等癥狀時，無需抗 感染和保肝治療等。 2、當出現梗阻性黃疸，（但未合并膽道感 染）時，作為術前準備，應肌肉注射或靜 脈滴注Vitki,無需抗（感染）治療。 3、當患者有急性膽管炎發作時，應積極抗

7、抗感染治療，先根據經驗和醫院的相關規 定選用合適的抗生素，當發生急性梗阻性 化膿性膽管炎（AOSC和中毒 性休克時， 應積極抗休克治療。 4、當經保守治療血壓仍不穩定時，應 急診行膽道引流術，包括 ENBDEST取 石、手術膽道探查引流、PTCD等）。 未根據不同情況采 用相應的規范的保 守方法，扣 10分 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 一、開腹膽總管探查取石： 1、當膽管上下端通暢時，僅做膽總管 切開取石加T管引流。 沒有根據醫院的 技術條件和病人 4、在肝內外膽管結石難以取盡或病人 的彳、同病情而采 手術治療 20 全身情況不穩定情況下，可僅留置 T管 行膽管引流，術后再通

8、過膽道鏡等方法 用正確的規范的 手術方式，酌情 取石。 扣分，扣分不超 二、腹腔鏡膽總管探查取石：該手術 過20分 對術者技術要求較高，操作程序同開 腹。 在醫院的技術條 1、對于膽總管結石小于2公分且不合 件和病人有適應癥 并肝內膽管結石的病例，有條件和技術的 無禁忌癥的情況 內鏡取石 20 單位可選擇內鏡（ERCP取石。 下，未采用相應的 2、對于膽道術后T管造影發現膽總管 殘 內鏡取石方 留結石的患者，可選用經T管竇道膽道鏡 法，酌情扣分，扣 碎石和取石。 分不超過20分 1、術后常規補液和抗感染處理。 2、觀察有無膽漏、腹腔出血和膽道出 術后處理不當， 血等。 每岀現一個并發 術后處理

9、 10 3、觀察膽汁的性狀，如顏色、結石殘 癥，扣5分，扣 渣等。 分不超過10分 4、術后7-9天試夾管。 .WORD完美格式. 專業資料分享 臨床路徑與單病種質控評估細則一輕癥急性胰腺炎 評估項目 評估要素 評估內容 分值 評分標準 包括現病史（如油膩過飽飲食或 酒精攝入史等）；既往病史（如 以上4項，缺一項扣2.5 1病史采集 膽道疾病史）；藥物服用史（如 10 分；如內容不全，酌情扣 囉嗪類利尿劑、硫口坐瞟吟、糖皮質 分，最多扣10分 激素、磺胺類等）；高脂血癥史 診斷 急性、劇烈持續中上腹痛，可呈 以上2項，缺一項扣2.5 2上腹痛 束帶狀向腰背部放射；排除其他 5 分；如內容不全，

10、酌情扣 急腹癥 分，最多扣5分 3酶學（淀粉 酶和/或脂肪酶 淀粉酶：6-12h后；動態觀察 正常值上限3倍；脂肪酶:24-72h 后動態觀察正常值上限3倍，或 5 以上2項，缺一項扣2.5 分；如內容不全，酌情扣 分，最多扣5分 評估項目 評估要素 評估內容 分值 評分標準 淀粉酶活性已經下降正常或除外其他原 因致淀粉酶升咼因素而脂肪酶升咼 4B超 肝、膽、脾、胰B超檢查 5 各項需檢項目中少一項扣 1.5分，最多扣5分 5 CT掃描 CT平掃或動態增強CT檢查 7.5 必要時腹部CT檢查，缺項 扣7.5分 6 MRI+MRCP 疑膽道結石梗阻MRI+MRC檢查 7.5 疑膽道結石梗阻MRI

11、+MRCP 檢查，缺項扣7.5分 7其他實驗室 檢查 三大常規、肝腎功能、血脂、血糖、 CRP凝血四項、電解質（包括血 鈣）等測定，心電圖等 10 各項需檢項目中少一項扣 2.5分，最多扣10分 治療 1禁食和胃腸 減壓 腹脹、腸鳴音弱或消失，無肛門排 氣排便者需禁食和胃腸減壓 5 需要禁食和胃腸減壓而未 執行扣5分 2靜脈輸液 積極補足血容量，維持水電解質和 酸堿平衡并記錄24h出入量 12.5 根據病情沒有補充足量液 體并記錄出入量扣125分 3抗生素應用 選用唾諾酮類或2、3代頭抱菌素類， 聯合應用對厭氧菌有效的藥物，尤其是 有膽道疾病或疑合并感染者 5 需用抗菌素而未使用者扣 5分 4

12、抑酸治療 質子泵抑制劑或H受體拮抗劑 7.5 有適應癥，但未使用抑酸 藥物扣7.5分 5抑制胰液分 泌和抑制胰酶 活性 經上述治療6小時后腹痛無緩解，淀粉 酶（或血鈣）持續不降或降后 又升，應 用抑制胰液分泌和抑制胰酶活性藥物 10 無動態監測病情變化并及 時調整藥物應用扣10分 6膽源性胰腺 疑膽道結石致膽道梗阻行ERCP留 10 必要而未及時彳丁內鏡治 評估項目 評估要素 評估內容 分值 評分標準 炎的內鏡治療 置鼻膽管或Oddi括約肌切開術 療，扣10分 臨床路徑與單病種質控評估細則一急性單純性闌尾炎 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 術前檢查與麻 醉手術 血尿常規、凝血四項

13、、心電 圖、胸片、（腹部平片）、B 超為必須檢查項目。 15 杳閱醫囑，如門診或在其他醫院已經檢 杳，可以不需復杳，但需在醫囑中記錄并 注明“已查”；增加的檢查項目不屬扣分 內容。 每缺一項扣3 分，全部缺項扣 15分。 抗生素的使用 使用種類：第一或第二代頭 抱類抗生素聯合使用甲硝醴。 10 查閱醫囑，如患者因為過敏或其他原因不 能按要求使用要求的藥物，需要在病歷中 說明，不屬扣分內容。 不按要求使用抗 生素扣10分，因 為過敏或其他原 因更改抗生素使 用但未在病歷中 記錄扣5分。 評估項目 評估要素 分值 評估方法 評分標準 使用時間：手術當天和術后 5天。 （延長使用時間需在病歷中 注明原因）。 10 查閱醫囑計算使用時間。 按要求時間或短 于要求時間使用 不扣分，（超過以 上時間有沒說明 原因者扣10 分。） 術后并發癥 （穿孔）、發生腹腔膿腫、 腸梗阻等并發癥。 20 查閱病程記錄。 每出現1項并發 癥扣5分，最多 扣20分 腸功能恢復觀 察與飲食指導 肛門排氣即說明腸功能恢 復，可以恢復進食，一般 由 流食