1、文檔收集于互聯網，已重新整理排版.word版本可編借，有幫助歡迎下載支持.嘔吐、腹瀉合并腎盂積關鍵字：嘔吐1病歷摘要例1：女，44歲，因燒心5個月，嘔吐、腹瀉4個月于1999 年6月5日入院，發病前服阿莫西林出現顏面水腫伴下肢紫瘢樣皮疹, 曾于外院予禁食、抗炎及短期激素、抗結核治療無好轉。漸出現尿急、 尿頻、尿痛。體重下降30余斤。病程中有脫發，偶口腔潰瘍，無光過 敏、關節痛。既往1998年發現尿蛋白(+ )。體檢：體溫37.5C,血 壓120/60mmHg,消瘦，雙頰、胸部皮膚見色素沉著。心率(HR) 104次 /min,律齊，心尖III/6級收縮期雜音。腹平坦，無靜脈曲張、胃腸型 及蠕動波

2、。腹壁韌，全腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，肝肋下lcm, 質軟無壓痛，脾未及。全腹叩濁，腸鳴音01次/min。肛診(一)。左 足背可凹性水腫。輔助檢查：血紅蛋口 89107g/L,白細胞(WBC)7X 109/L,分葉0. 92,尿蛋白0.33g/L, 24h尿蛋白0.71. 4g,尿培 養及抗酸桿菌(一)。便常規少量紅、白細胞，大便滲透壓及溶質差 50,胃液分析及血清胃泌素水平不支持胃泌素瘤。白蛋白1923g/L, 血鉀23mmol/L,紅細胞沉降率(ESR) 5682mm/lh,蛋口電泳丫增高, 補體明顯降低，ANA1 : 40,抗dsDNAFarr法11. 9%, rRP抗體免疫卬 跡法

3、15000、16500、38000(+), EIA 法()。腹水黃色微混,WBC(4. 4 6.4) X107/L,單核為主，抗酸桿菌、細菌及真菌陰性，PPD、TB-Ab()。 B超、CT、腹平片示脾多發鈣化，雙腎盂積水及雙輸尿管擴張，膀胱 壁增厚，盆腔積液，胃鏡見食管炎癥，胃體與胃竇水腫，十二指腸球 與降部蠕動差，超聲內鏡見胃黏膜層增厚，活檢為慢性炎。腎盂造影 示腎盂積水，雙輸尿管擴張。超聲心動圖示梗阻性肥厚性心肌病。經 過抑酸、琥珀酸氫考200mg/d,治療5d,腹瀉明顯減輕，仍惡心、嘔 吐。例2：女，41歲，因嘔吐、腹瀉3個月，尿少、腹脹2個月， 加重2周于1997年4月29日入院，外院

4、曾予抗結核、激素治療3周 無效。既往1994年患原發性血小板減少性紫瘢。體檢：右下肺呼吸音 減弱，叩濁，腹膨隆，劍突下輕壓痛，移濁（+）,雙下肢可凹性水腫。 外痔。輔助檢查：WBC（9. 12.2）X109/L,尿蛋白（一）1. 5g/L,便 常規偶有紅、白細胞，白蛋白1825g/L,低血鉀，ESR61mm/lh,蛋 白電泳Y增高,補體明顯降低，ANA1 : 640,抗dsDNAFarr法10. 1%, 抗ENA-Ab（-）o腹水白細胞（0.85. 4） X107/L,單核為主，蛋白26g/Lo全消化道造影示胃黏膜增粗，胃竇部痙攣, 腹平片示低位腸梗阻；胃鏡示反流性食管炎，胃黏膜粗大，增厚，超

5、 聲內鏡示胃壁黏膜層增厚、水腫，黏膜下層強回聲，活檢為慢性炎。 腎盂造影示腎盂積水，雙輸尿管擴張；膀胱鏡示膀胱遍布小梁并可見 假性憩室。予抑酸、琥珀酸氫考300mg/d,腹瀉可減輕，后出現昏迷、 高熱，腰穿證實腦脊液壓力及蛋白升高，考慮合并狼瘡腦病，Id后呼 吸循環衰竭死亡。2討 論錢家鳴醫師（消化內科）：2例病歷的共同特點：均為中年女 性，表現為嘔吐、水樣瀉，頑固性低血鉀，腹水（細胞數不多，單核為 主）；胃鏡示反流性食管炎，胃黏膜增粗肥厚；B超見腎盂輸尿管擴張, 雙腎積水；低補體，高Y球蛋白血癥，自身抗體（ + ）;均經過抗結核 治療無效。例2ANA1 : 640（ + ）,抗dsDNA抗體

6、Farr法10. 9%,診為 SLE,死于狼瘡腦病。例1根據上述特點入院時考慮以下幾方面診斷: 胃腸道疾病：第1例患者其腹瀉量大，其性質似分泌性，但臨床檢 查（胃液分析）不支持胃泌素瘤或VIP瘤；血嗜酸性粒細胞計數正常， 腸黏膜活檢未提示嗜酸性粒細胞增多，亦不支持嗜酸性腸病；胃腸道 腫瘤證據不足。免疫性疾病-SLE：有免疫學指標異常，蛋白尿，而 臨床表現不典型。結核病：脾區鈣化，無明確結核中毒癥狀與其他 活動的證據。其他：如淋巴瘤、淀粉樣變等，目前證據不足。SLE 合并胃腸道表現并不少見1,但以如此嚴重的胃腸癥狀首發并伴隨 腎盂積水、輸尿管擴張，甚至合并梗阻性肥厚性心肌病是罕見的。SLE合并胃

7、腸癥狀的病因仍歸為SLE血管病變所致，其大小 血管均可受累，以小動脈為主，常累及小腸、結腸，小腸血管炎可有 2%,死亡率可達50%（急腹癥），X線可見腸腔擴張、指壓痕等。木次全 內科查房將對例1存在的以下問題進行討論:診斷:SLE還是MCTD（混 合性結締組織病）？有無其他診斷?進一步的檢查。治療上己用激 素，但惡心、嘔吐緩解不明顯，下一步如何治療？潘杰醫師（放射科）：例2全消化道造影見胃形態可，黏膜稍 粗，腸腔似有擴張；靜脈腎盂造影雙輸尿管明顯擴張，無明確狹窄、 充盈缺損或外壓，雙腎盂擴張；CT盆腔積液多，未見占位，膀胱壁光 滑，輸尿管擴張，雙腎盂明顯擴張，皮質略薄；頭顱CT見腦萎縮，腦室擴

8、張。例1胸片正常；腹平片見脾多發鈣化灶；靜脈腎盂造影雙側 腎盂擴張，失去正常的腎盂、腎盞形態，擴張的輸尿管隱約可見；CT見脾多發鈣化，雙腎稍增大，腎盂擴張，輸尿管擴張，腎實質無受壓,膽囊壁增厚，盆腔少量積液,膀胱壁稍厚。脾的鈣化常見于：肉芽腫性病變，包結核、靜脈石、血管瘤。少見原因還包括寄生蟲、鐮狀 細胞性貧血、含鐵血黃素沉積癥等。張奉春醫師（風濕免疫科）：該患者應診為SLE。rRXP抗體在自身免疫性疾病中僅有10%15%陽性，往往見于SLE。SLE影響腎臟 早而且重，該例己有腎損害表現。用SLE完全可以解釋其多系統損害表現：胃腸道：SLE50%可有胃腸道反應，其中20%以腹瀉為主，腹 瀉重時

9、常AXA滴度較低，可能與營養狀態差有關，低蛋口血癥、血管炎及黏膜木身的炎性病變可導致其胃腸道的重度水腫;泌尿系擴張:可能因血管炎引起；UCG： SLE引起心臟損傷多見，可有心肌損傷，但不特異。治療上，激素己有效，應再加量，琥珀酸氫考可加至300mg/d,暫不需沖擊或加免疫抑制劑，待胃腸道損傷有所恢復后再考 慮加免疫抑制劑。對該患者，可監測血WBC、補體、ESR等觀察療效。 張火 亙醫師（風濕免疫科）：同意SLE診斷。此患者以胃腸道癥狀首 發，蛋白尿,低補體血癥,ANA1 : 40,血WBC降低,有脫發、口腔潰瘍、面部皮疹，rRNP抗體陽性，均支持SLE。總結協和醫院60例rRNP 抗體陽性患者

10、中:50例（92%）為SLE, 3例為系統性硬化，1例為MCTD, 1例為肌炎，故該抗體對SLE特異性較高。分析272例SLE患者的胃腸道表現：一半有胃腸道表現，去除藥物等其他因素仍有1/3有胃腸 道表現，包括脾大、腹痛、臉瀉、黃疸等，44例并以胃腸道表現首發。孫陽醫師（腎內科）：SLE患者有泌尿系擴張方而的文獻報告。1996年文獻2報告19例SLE合并腎盂積水，89%為狼瘡性膀胱炎（間 質性膀胱炎），膀胱壁層增厚，容量減少，輸尿管入口狹窄，多伴腎盂 輸尿管擴張，以亞洲人多見（63%）,女性多，平均年齡31歲，89%合并 嚴重胃腸道癥狀，包括惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道黏膜水腫，67%合并 狼瘡腎

11、炎（IV或V型），對激素、免疫抑制劑反應尚可，68%有效，32% 仍需手術。狼瘡性膀胱炎可表現為尿頻、尿急、尿痛，膀胱容積縮小, 膀胱鏡下可見黏膜水腫，個別見潰瘍，病理為單核細胞浸潤，免疫復 合物在血管壁的沉積。建議行膀胱鏡+黏膜活檢。B超引導下腎穿刺 目前有一定危險，可考慮開放腎活檢。治療上單用激素療效欠佳，應 考慮甲基強的松龍沖擊或用環磷酰胺。魯重美醫師（消化內科）：SLE的基礎病變為血管炎，有胃腸 道的動力性改變。在累及多系統的患者應想到全身性疾病，如SLE、 淀粉樣變、POEMS綜合征、腫瘤等。沈悌醫師（血液科）：脾鈣化雖最常見于結核，對此患者意義 不大。該病例較復雜，多系統受累，應考

12、慮到結核、淋巴瘤、自身免 疫性疾病、淀粉樣變等。仍有以下問題：SLE可否有如此粗大的胃 黏膜，并表現為梗阻?SLE診斷標準及rRNP抗體的診斷意義。有 無其他系統性疾病，如淀粉樣變、自身免疫性疾病可繼發淀粉樣變， 如治療中對激素反應不好應考慮這個可能。有輕度貧血，SI、TIBC 降低，為慢性病性貧血，而非缺鐵性貧血。董怡醫師（風濕免疫科）：患者為多系統損害，自身抗體為 rRXP抗體，特異性強，血WBC降低，口腔潰瘍，尿蛋白0. 5g/24h, ANA（+）,符合SLE。從胃鏡上觀察到胃腸道黏膜的水腫肥厚。治療上 激素應加量，可考慮沖擊，胃腸道癥狀己很重，暫不用環磷酰胺。鄭豪義醫師（心內科）：S

13、LE可有心肌損害、心包炎、非感染 性心內膜炎，但肥厚梗阻性心肌病多為遺傳性，超聲心動圖表現為非 對稱的心肌肥厚，顆粒樣改變，流出道梗阻。梗阻不重仍有猝死的可 能。治療方面：B受體阻滯劑：可改善舒張功能，減輕流出道梗阻, 小規模的臨床實驗證實可降低猝死率；鈣拮抗劑：異搏定可明顯減 輕梗阻，緩解癥狀，降低猝死的危險，可予80mg每8hl次。禁用或慎 用正性肌力藥物、硝酸酯類藥物，慎用利尿劑。李學旺醫師（腎內科）：同意SLE的診斷，但應警惕淀粉樣變。 治療上應考慮加免疫抑制劑，因胃腸道癥狀由木病引起，治療木病有 利于癥狀的改善。因此，激素量應加大（強的松11. 5mgkg -l.d-1）,加環磷酰胺

14、，為減輕胃腸道反應，可予0.2g靜滴隔日1 次。應爭取腎活檢，如腎盂積水改善，可在B超引導下行腎穿刺活檢。曾小峰醫師（風濕免疫科）:從臨床上看SLE的診斷還是成立 的，但SLE未見過如此明顯的心肌肥厚，而肥厚梗阻性心肌病多為遺 傳性，因此此患者應考慮有兩種病即SLE和肥厚梗阻性心肌病。而后 者有猝死的可能，故在治療SLE的同時對肥厚梗阻性心肌病了以重視。系統性紅斑狼瘡（SLE）累及消化道者不少見，但以消化道癥狀 為主并首發者常被誤診，合并腎盂輸尿管積水在國內未見報告，本文 報告SLE以消化道癥狀首發，合并腎盂輸尿管擴張積水2例。其中例 1經琥珀酸氫考300mg/d（靜脈），4周后胃腸癥狀緩解（停用所有的抑 酸藥），大便由每天10余次減至12次，偶而3次；外周血WBC恢復 正常為（47）X109/L；血鉀恢