1、微型創業鳳凰貸款受理申請文件檢查表（98年7月新版）收件編號:壹、收件項目時間單位經辦人簽名收件民國年 月日貳、申請人基本資料申請人姓名出生日期年 月 日/年齡：身分證號碼手機聯 絡 電 話傳真e-mail參、文件審查番查 序號審查項目審查文件審查 內容審查結果1創業計畫書正本本貸款創業計畫暨貸款申請書 正本1份創業計畫書，含顧問簽名。凈合不符合需補件2創業研習證明文 件影本本會或政府相關單位辦理之創 業研習課程結業證明文件影本1份1. 本會創業入門及進階課程2. 青輔會 中小企業處等單位創 業課程有結業證明文件影本凈合不符合需補件3稅登或營登或主 管機關核準設立 登記文件影本稅籍登記證明或營

2、利事業登記 或主管機關核準設立登記文件 影本1份1. 稅籍登記未超過2年者。2. 設立登記證核發日未超過2年者。凈合不符合需補件4國民身分證正反 面影本國民身分證正反面影本 1份1. 20歲以上，65歲以下婦女2. 45歲以上，65歲以下國民為合不符合需補件5切結書正本切結書正本1份切結書正本有無簽名為合不符合需補件6聯合徵信聯合徵信影本1份（可向聯徵 中心或各銀行、分行申請開立）確認信用狀況有無良好為合不符合需補件7營業場所房租契約影本房租契約影本1份（非租賃者請提供自有證明文件）1. 負責人與租約人是否相同2. 租約是否過期為合不符合需補件8財務報表401或405報表1份無401或405報

3、表者請檢附其 他財務說明資料為合不符合需補件9估價單估價單影本1份用途點是否符合為合不符合需補件10加盟契約如為加盟體系請檢附影本負責人與簽約人是否相同為合不符合需補件肆、檢查結果項目時間檢查人員簽名送顧問送去：民國年 月曰送回：民國年 月日送審查會民國年月日伍、其他備註承辦單位（02）聯繫記錄：微型創業鳳凰貸款創業計畫及貸款申請書（98年7月新版）編號：申請人基本資料申請日期：民國 年 月 日_7 人 人 主名責 、三口 負 B一 /(花 小 王日 月 年 生 出日 月 年O5分編 身一虎 民統號 國證話 電 絡 聯機 手a m- e真 傳廠12S: 22手一232 號225 偶編】 產04

4、 5於 居身電 詼俊師 3英程 3江-工_ _ m姓職 2 ( 氏曰酉 加有 1 6址 地 籍 戶號32 段1號32 段1友 見 亠絡 幺卩_1話尿 電電 絡絡 幺卩 幺卩 友友 朋一JI 係 係- - 方花 大麗 郭吳- - 名 名 .二 .二 姓姓 仁2: 友友 親親度 程 育 教學5 科 專4職 中3 中2 小1次期 一週 近業 最失下 以 年三 至4下 以 年一至 下 以 月 個六 至1 5別 分 身般4U白 1 4瞅災 昂?職 訥8:2 砒民暴 33住宀心 人甞 丿 7 MW工 M N勞 3畳 2 6皮 亠廷女O1 遇1計婦者 業 般 31經歷稱 名 所 處 務 艮 月稱 職期 日

5、職 到期 日 職 離坊 X 大長 店月 年69月3 年009師 廚月2 年90月 年69坊 餐 O 小師 廚月3 年500月 年90職業訓練稱 名 構 機 一艮類 職期 日 開期 日 結件 文 明 證局 職月3 年O00月4 年 76書 結局 職月5 年79月6 年79月 年月 年創業硏W件 文 明 證XI7 會 科 億 會 委 勞8企創 業業 見諮 習詢別 類OO 王3、三仃 、三口 舌 、三口創辦事業資料（一）公司名稱：花之餐館、創辦事業名稱（全銜）（二）設立日期：98年4月1日12345678 及核（三）營利事業登記證或核準設立登記，統一編號:準設立文號免營利事業登記，辦有稅籍者統一編號

6、：_請以預估值.填寫，並加註表示係為預估值）項目第1個月前6個月前1年營業收入（+ ）160,000865,0001,800,000銷貨成本（）45,000259,500540,000營業毛利115,000605,5001,260,000營業費用（一）67,000402,000804,000營業利潤48,000203,500456,000七、財務分析：初期第1個月、前6個月及前1年之累積營業損益（實際營業未滿1年者,營業毛利 營業利潤探營業收入-銷貨成本（產品直接原物料成本）探 營業毛利-營業費用（薪資、房租、水電、瓦斯）八、創業資金情況（一）創業資金來源：本計畫資金總額合計新臺幣1 自備金額

7、550,000 元3 親友借款金額元5其他，金額元6 尚需貸款資金總額400,000 元（二） 個人在金融機構貸款情況：（未誠實填報借款情形者，銀行得拒絕受理放貸1 無貸款2 有貸款：不動產（房屋）貸款，金額2 ,00,000元，月還_動產（汽機車）貸款，金額元，月還現金卡貸款，金額 元，用途-般信用貸款，金額 元，用途勞工紆困貸款，金額元，用途_950,000 _元o2 標會金額4 銀行貸款金額一元元丿元。 丿元。，月還_ _ ,月還_ _ ,月還_丿元。丿元。丿元。三、事業地址 若為承租者，請附註 坪數及月租金公司（行號或 工作室等） 臺中市自由路1段140號（自有）電話(04) 2225

8、-8888工廠 ()其他（請說 明） ()四、主要產品（或業務）咖啡、簡餐五、員工人數 （不包括本人）2人、經營型態1 自營作業 2加盟3公司 4行號 5其他（請依據營業登記核準文件上所列營業項目填寫 ） 餐飲八、營業項目丿元。信用卡，金額_30,000_元；用途 開業店面裝修，月還_5,000_元。其他，金額一元，用途一一，月還（三）現有設備及貸款資金主要用途:項目（含數量及單價）金額購置情形付款情形本次貸款用於購置資產（請打v）生 財 器 具 或 設 備店面裝潢、招牌X1式250,000 元已購置 預備購置已付款 未付款冷氣X1部60,000 元已購置 預備購置已付款 未付款餐桌椅X10套

9、60,000 元已購置 預備購置已付款 未付款餐具X40組40,000 元已購置 預備購置已付款 未付款存貨X1批50,000 元已購置 預備購置已付款 未付款廚具X1組90,000 元已購置 預備購置已付款 未付款Pos系統X1套已購置預備購置已付款未付款80,000 元展示櫃X1組已購置 預備購置已付款未付款50,000 元已購置預備購置已付款未付款.金額小計0130,000 元週轉金（預估3個月）（如薪資、水電費、進貨）項目（含數量及單價）金額本次貸款用於營業週轉（請打V）週轉金薪資（20,000*3人*3個月）180,000 元水電費（7,000*3個月）21,000 元進貨（23,0

10、00*3個月）69,000 元金額小計0270,000 元金額合計O400,000 元九、擬申請貸款金額：新臺幣 400,000 元整，貸款期限: 7年 擬前往申辦本貸款之銀行：（請在下列七家銀行中選擇一家並填寫分行名稱）臺灣銀行：臺也 分行臺灣土地銀行：分行臺灣中小企業銀行： 分行合作金庫商業銀行：分行第一商業銀行：分行彰化商業銀行：分行華南商業銀行：分行十、創業經營計畫：（請簡要填寫）（一）商品名稱及價格：各式簡餐、咖啡與茶、果汁飲品、下什茶點心；咖啡豆、器具。以 200元以下之組合餐飲，遠離速食文化，不講求價格競爭、不追求服務顧 客速度，注重用餐的舒適感，為外食族群提供在家用餐的均衡營養

11、， 以少油少塩的健康訴求，提供味蕾美味均衡的滿足。另外提供150元下午茶服務，以達全方位服務。（二）主要用途、功能及特點：提供優質餐飲環境、餐後附贈現煮咖啡或精調茶飲或果汁等飲品；下午茶部分除各式飲料外並搭配訂製之精緻糕點。（三）銷售方式：各式簡餐以熱食為主、咖啡現場面對面為顧客調煮，分享咖啡、茶品、飲料製作方式。（四） 營業時間及尖峰時段：中午11： 0013 : 30以商業午餐為銷售重點；14 : 0016 : 30下午茶以飲料點心為組合，晚餐18： 0021 : 30則鎖定家庭客層，提供 家庭式餐飲組。（五） 現有（或潛在）客源及如何擴大客源：現有客源主要有附近學校師生及機關員工外另有附

12、近之上班族，未來希望晚餐能吸引附近社區家庭客源用餐。初期以折 扣優惠吸引客源，長期以穏定餐飲品質，佐以好咖啡、茶以饕來客， 營業中注重飲品調理經驗分享，定期配合藝文活動宣傳及晚間講 座，穩定追求人文涵養高質客群。（六）償貸計畫：第1 2年以估計淨利456,000元-57,144元（註 攤還本金4,762元X12月）=398,856元第3年起以估計淨利496,000元-59,640元（註：以利率1.7%計， 攤還本金利息4,970元X12月）=436,360元，均可支應本金及利息所 需，故本貸款計確實可行。（七）自傳簡述（含創業動機）：請依個人實際情形撰寫。本計畫資金總額950,000 元申請貸

13、款總額400,000 元審查會核定貸款金額元本人（機構、行號、公司）同意行政院勞工委員會、財團法人中小企業信用保證基金、財團法 人金融聯合徵信中心、財金資訊股份有限公司、臺灣票據交換所、貴行及其他經行政院金融監督管理委員會指定或與 貴行因業務需要訂有契約之機構（以下簡稱前揭機構），於其營業登記項目或章程所定業務之需要等特定目的之範圍內，得蒐集、電腦處理、國際傳遞及利用本人（機構、行號、公司）之個人資料，且前揭機構亦得提供其所蒐集之本人（機構、行號、公司） 資料予 貴行，特此聲明。所營事業蓋章：申請人（負責人）簽章：王小花創業顧問輔導情形切結書具結人 王小花 為申請微型創業鳳凰貸款 ，經詳閱本貸款實施要點 規定，切結同意完全遵守下列各款事項：一、具結人完全符合本貸款實施要點規定。二、本貸款計畫由負責人提出申請。三、貸款期間實際