1、xxx醫院普外科住院電子病歷住院病歷科別： 外二區 床號：5住院號：0000040780 患者id:0000549684病 史主 訴： 發現左側腹股溝區可復性包塊 10年余，不能回納11小時?，F病史：10年前發現右側腹股溝區有一包塊，大小約1cmx 1cmx 0.5cm于站立時出現，平臥休息時可消失，10年來，未積極治療，包塊逐漸增大，大小約3cmx 2.5cm x 1cm,都可在平臥休息時消失。11小時前發現右側腹股溝區包塊再次脫出，并不能自行送回，伴有局部脹痛不適，、惡性、嘔吐（胃內容物）1次，量少。今來我院，門診以“左側腹股溝疝并嵌頓”收入院，近來無咳嗽、咯痰，飲食、睡眠好，大小便 正常

2、，體重無明顯變化。既往史：平素健康狀況良好，有“風濕”病史10余年，最近2年未積極治療，無肝炎，無結核，無傷寒等傳染病史，預防接種史不詳，無藥物、食物過敏史。無輸血史、無外傷、無中毒及無手術史。個人史：出生在當地，無工作，無地方病地區居住情況，無冶游史，無煙酒嗜好。婚育史： 已婚，育二女，配偶已故。妊娠2次 順產2胎 流產0胎 早產0胎 死產0胎。難產及病情：月經史： 初潮12歲，14/28天，絕經年齡50歲，經量一般，無痛經，經期規則。家族史：父母已故（死因不祥），否認類似家族遺傳病史。體格檢查生命征：體溫c脈搏次/分呼吸次/分公lmmhg36.88620血壓140/101一般狀況：發育正常

3、，營養良好，正常面容，自如表情，自主體位，正常步態，神志清楚，語態清晰，檢查合作。皮膚粘膜：色澤正常，未見皮疹，未見出血點，未見脫屑，未見紫瘢。毛發分布正常，皮膚溫、濕度正常，彈性正常，未見水腫，未見肝掌，未見蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱大小正常，無畸形，未及壓痛，未及包塊，未及凹陷。眼瞼正常，結膜未見水腫，鞏膜無黃染,眼球未見異常,角膜未見異常 ，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓正常，無耳前痿管，無外耳道分泌物，無乳突壓痛，聽力粗測無異常。鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物，鼻旁竇區無壓痛。口唇紅潤，粘膜正常，腮腺導管開口無紅腫、溢膿，舌苔薄勻，無舌震顫，伸出居中，牙齦正

4、常，牙列齊,雙側扁桃體無腫大，咽部無充血，聲音正常。頸部：無抵抗感，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性， 氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大,無震顫，無血管雜音。胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨無壓痛，胸部局部無隆起或凹陷乳房發育正常。肺部：視診:觸診:叩診:間6 cm聽診:心臟：視診:觸診:叩診:聽診:呼吸運動對稱，肋間隙正常語顫兩側對稱，無胸膜摩擦感，無皮下捻發感。呈清音肺下界肩胛下角線：右 10肋間，左10肋移動度：右6 cm,左廖遢事國*海音奏音鼓音濕啰警干啰音呼吸規整，正常呼吸音，無啰音，無呼氣延長，語音傳導對稱，無胸膜摩擦音。心尖搏動未見異常。心前區隆起無。其他部位無異常搏動。心

5、尖搏動未及異常。在左第5肋間鎖骨中線內1厘米。未及震顫，未及胸膜摩擦感。相對濁音界正常，如右表：心率86次/min，心律齊心音s1正常s2 正左鎖骨中線距前正中線cm。a2= p2s4無腹部:生殖器：直腸肛門:脊柱：四肢：神經系統:s3無無額外心音，無奔馬律，無開瓣音,無雜音，無心包摩擦音。血管：未及異常，未及脈搏短細，未及奇脈，未及水沖脈，未及交替脈，未及毛細血管搏動征，未及大血管槍擊音。視診：外形腹部平坦、對稱，腹式呼吸正常，未見胃型，未見腸型，未見蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未見手術疤痕，臍正常，無疝。觸診：未及腹肌緊張，未及壓痛、未及反跳痛，未及液波震顫，未及振水聲。未及腹部包塊。肝臟：

6、肝臟未觸及。膽囊：膽囊未觸及， murphy征（）。脾臟：脾臟未觸及。腎臟：腎臟未觸及，輸尿管壓痛點（），肋脊點（）肋腰點（一）。膀胱：叩診：肝濁音界存在，位于右鎖骨中線第v肋間，肝區未及叩擊痛，traube區未及異常，移動性濁音（一），雙側腎區未及叩痛。聽診：腸鳴音正常，未聞及血管雜音。未查未查脊柱未見異常，棘突未及壓痛，未及叩痛，活動正常。四肢未見異常，關節無紅腫、關節無強直，下肢靜脈無曲張，未見杵狀指趾，肌肉無壓痛，無萎縮。痛/溫覺未及異常，觸覺未及異常，位置覺未及異常。肌張力正常，無肢體癱瘓，肌力v級。腹壁反射正常，肱二頭肌反射正常，肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。hof

7、fmann 征（），babinski 征（），kerning 征（）。其他：無。專科檢查站位時左側腹股溝區可見一包塊，大小約8cmx 10cmx 4cm,質中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查b超：左側腹股溝區實性團塊，網膜疝出可能性大。最后診斷：診斷：左側腹股溝嵌頓性疝醫師簽名：醫師簽名：xxx日期 ：主治醫師簽名1 xxxc0阜平醫院住院電子病歷姓名：病程何xx科室：外二記錄區床號：5住院號：00000407802010-01-04 19:13:06首次病程記錄患者以“發現左側腹股溝區可復性包塊10年余，不能回納11小時”為主訴入院。（一）病例特點：1、老年女性，慢性病程，急性發作。2

8、、10年前發現右側腹股溝區有一包塊，大小約1cmx 1cmx 0.5cm于站立時出現，平臥休息時可消失，10年來，未積極治療，包塊逐漸增大，大小約3cmx 2.5cm x 1cm,都可在平臥休息時消失。11小時前發現右側腹股溝區包塊再次脫出，并不能自行送回，伴有局部脹痛不適，、惡性、嘔吐（胃內容物）1次，量少。今來我院，門診以“左側腹股溝疝并嵌頓”收入院，近來無咳嗽、咯痰，飲食、睡眠好，大小便正常，體重無明顯變 化。既往有“風濕”病史 10余年。3、入院體檢：體溫：36.8 c脈搏：86次/分呼吸：20 次/分血壓：140/101mmhg4、?？茩z查：站位時左側腹股溝區可見一包塊，大小約8cm

9、x 10cmx 4cm,質中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。5、輔助檢查：b超：左側腹股溝區實性團塊，網膜疝出可能性大。 （二）診斷依據及鑒別診斷：一、診斷：左側腹股溝嵌頓性疝診斷依據：1、以“發現左側腹股溝區可復性包塊10年余，不能回納11小時”為主訴入院；2、入院體檢：體溫：36.8 c,脈搏：86次/分，呼吸：20 次/分，血壓：140/101mmhg。專科檢查：站位時左側腹股溝 區可見一包塊，大小約 8cmx 10cmx 4cm,質中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查：b超：左側腹股溝區實性團塊，網膜疝出可能性大。二、鑒別診斷：1、腹股溝直疝：多見于老年人，體征同為腹股溝區突出腫塊，

10、但由直疝三角突出，回納疝環壓住深 環疝塊仍可突出。（三）診療計劃：1、完善三大常規、肝腎功能、凝血四項、胸透、心電圖等檢查；2、急診行左側腹股溝股疝復位修補術。醫師簽名:xxx醫師簽名：xxx手簽：xxx姓名：何xxx科室： 外二區床號：5住院號：00000407802010-01-04 20:01:38術前小結患者何潤當，女，82歲。入院診斷：左側腹股溝嵌頓性疝病歷才s要：1、以“發現左側腹股溝區可復性包塊10年余，不能回納11小時”為主訴入院；2、入院體中金：體溫：36.8 c,脈搏：86次/分，呼吸：20 次/分，血壓：140/101mmhg。專科檢查：站位時左側腹股溝區 可見一包塊，大

11、小約 8cmx 10cmx 4cm,質中，平臥后包塊不可用手還納腹腔。輔助檢查：腹部立位片：心、肺、 膈未見明確異常。腹部立位平片未見明確腸梗阻或氣腹征象。ct檢查（中下腹部）：右腎區巨大腫塊（中心液化壞死），建議ct增強掃描。術前診斷：左側腹股溝嵌頓性疝擬手術日期:2010-01-04擬施手術名稱：左股疝嵌頓疝還納修復術麻醉方式：連硬外注意事項：相關術前檢查的結果已回，無手術禁忌，術前備皮，術中、術后可能出現的意外已向患者家屬交待，表 示同意手術并簽字為證。姓名：何xxx科室： 外二區床號：5住院號：00000407802010-01-05 00:30:38術后首次病程記錄患者于昨日21時4

12、5分在在腰硬聯合麻醉下行 “左股疝嵌頓疝還納修復術”。麻醉生效后患者取平臥位，常規消毒鋪巾，取左側腹股溝韌帶中點上方1.5cm至右恥骨結節作一與腹股溝韌帶平行斜切口，長z7 7cm。術中確診為左側腹股溝股疝，行左股疝嵌頓疝還納修復術。手術順利，術后患者安返病房，給予預防感染、補液、止血等治療，觀察病情變化。醫師簽名：樊競生手簽：姓名：何xxx科室：外二區床號：5住院號：00000407802010-01-05 08:36:53xxxfc 任醫師查房記錄術后第一天，訴傷口輕壓痛，精神可，小便正常，未排氣、排便。查體：生命體征平穩，腹平軟，無壓 痛，腸鳴音正常。切口敷料干潔。張浩主任醫師查房后指示

13、繼續預防感染、補液等治療，觀察病情變化。囑患者 以臥床休息為主，伴流質飲食。 醫師簽名：xxx/xxx手簽：姓名：何xx科室：外二區床號：5住院號：0000040780術后第二天，訴傷口輕壓痛，精神可，小便正常，未排氣、排便。查體：無發熱，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常。換藥見切口無紅腫、無滲出，愈合可。ct （主動脈）：1、右腎富血供腫瘤，考慮右腎動脈、右腎包膜動脈、右側肋間及腰動脈分支參與供血。2、右腎動脈開口輕度狹窄。3、雙側胸腔積液。4、左側腹股溝區皮下積氣，考慮術后改變。繼續預防感染治療，觀察病情變化。囑患者多臥床休息，保持大便通暢。醫師簽名：xxx手簽：姓名：何xxx科

14、室：外二區床號：5住院號：00000407術后第三天，訴傷口輕壓痛，無咳嗽，小便正常，已排氣。查體：生命體征平穩，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛，腸鳴音稍弱。傷口敷料少量滲濕，換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡黃色滲出，愈合可。傷口處予紅外線燈治療。繼續預防感染治療，觀察病情變化。醫師簽名：xxx手簽：訴傷口輕壓痛，間有咳嗽，無腹脹，小便正常，大便未解。查體：生命體征平穩，心肺未聞及異常。腹 平軟，無壓痛，腸鳴音稍弱。傷口敷料少量滲濕，換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡黃色滲出，愈合可?？紤]脂 肪液化。尿十項：尿白細胞 25個/ 小、潛血50個/科l。繼續傷口處紅外線燈治療。觀察病情變化。醫師簽名：x

15、xx手簽：姓名：何xxx科室：外二區床號：5 住院號：00000407802010-01-11 10:15:19xxx主任醫師查房記錄未術不適，精神好，進食可，大、小便正常。查體：生命體征平穩，心肺未聞及異常。腹平軟，無壓痛， 腸鳴音正常。換藥見傷口紅腫、擠壓時有少量淡紅色滲出，愈合可。張浩主任醫師查房后指示繼續預防感染、補 液等治療，觀察病情變化。囑患者多臥床休息，保持大便通暢。醫師簽名：xxx/xxx手簽：常平醫院住院電子病歷手術記錄科室名稱：外二區床號：5住院號：0000040780病人姓名：何xx年齡：82歲性另女 手術日期:2010-01-04術前診斷：左側腹股溝疝并嵌頓術中診斷：左

16、股疝嵌頓手術名稱：左股疝復位修補術手術醫師：xxx助手：xxx xxx麻醉醫師：xxx麻醉名稱：連硬外器械護士：xxx巡回護士：xxx手術時間：21 : 45起00: 10止共2小時25 分手術經過：麻醉成功后，患者取平臥位，術野常規消毒、鋪巾，取左側腹股溝韌帶中點上方1.5cm至左恥骨結節作一與腹股溝韌帶平行斜切口，長約5.5cm（術中向外上延長切口至長約8cm）,切開皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環，剪開腹外斜肌腱膜，妥加保護骼腹股溝神經及骼腹下神經，在腹外斜肌腱膜下充分游離，向下至腹股溝韌帶，向上充分暴露弓狀緣及聯合腱，游離子宮圓韌帶并將其與腹內斜肌、腹橫肌及聯合腱一起牽向內上方，顯露腹股溝管后壁，沿腹股溝韌帶纖維方向打開腹橫筋膜，推開下面的腹膜外脂肪組織，顯露股環上方的疝囊頸部，將疝囊往上提起，同時在股部用手指將疝塊向