1、xxxxxxx醫(yī)院全面改善醫(yī)療服務質量活動自檢自查報告 根據(jù)遼寧省衛(wèi)生廳關于在全省醫(yī)院開展“全面改善醫(yī)療服務專項行動”的通知的文件要求，本著高度重視、精心組織、認真落實的總方針，堅持把“以病人為中心”的服務理念貫穿于醫(yī)療服務的每一個環(huán)節(jié)，努力完善我院醫(yī)療服務流程、制度和設施建設，我院自檢自查工作如下： 一、提高認識、統(tǒng)一思想。 我院領導對此次全面改善醫(yī)療服務的專項行動非常重視，充分認識到此次“全面改善醫(yī)療服務專項行動”是我院今后工作的重點。我院迅速成立了以院長柳麗榮同志為組長的“全面改善醫(yī)療服務專項行動”領導小組，提出了“提高認識、統(tǒng)一領導、逐級負責、層層落實”的具體要求和目標，制定了由院領導

2、分工負責，科室、人員層層負責的逐級責任制及專項行動實施方案，組織了相關人員培訓。 撫順康泰老年病醫(yī)院“全面改善醫(yī)療服務質量”活動領導小組 組 長：xxx 院長 副組長：xxx 副院長兼門診部主任 xxx 業(yè)務院長兼醫(yī)務科長 xxx 護理部主任 xxx 后勤部主任 xxx 采購部經(jīng)理 成 員：xxx 醫(yī)務科、醫(yī)保科科員 xxx 辦公室文員 xxx 臨床藥學部部長 xxx 內(nèi)科主任 xxx 內(nèi)科護士長 xxx 藥劑科科員 xxx 放射科主任 xxx 檢驗科主任 xxx 功能科主任 xxx 中醫(yī)科主任 xxx 理療科主任領導小組辦公室設在醫(yī)務科，辦公室主任：xxx 二、存在的問題： （一）. 醫(yī)療質

3、量方面存在的問題1.科室存在的問題 各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協(xié)作不夠。住院病例質量管理不到位，部分醫(yī)務人員病例書寫不規(guī)范、不及時。各種記錄不規(guī)范，部分病歷缺少醫(yī)生簽字，書寫要求未達到醫(yī)療文書書寫質量規(guī)范要求，缺少質控檢查記錄。2. 護理部存在的問題 各項護理制度建立不全、不完善。舊的制度已經(jīng)不等夠適應現(xiàn)在管理的要求，現(xiàn)需結合實際情況建立相關標準制度。 護理管理組織體系不建全。未能夠按照護士條例制度規(guī)定，實施相關護理管理工作，未實行目標管理責任制。根據(jù)醫(yī)院護理人員配備標準，病房護士與床位達不到要求標準。無菌技術觀念欠缺，操作仍需進一步提高。未能有效建立各項護理技能操作規(guī)范標準，部分護

4、理人員技能操作不規(guī)范，一次性物品的銷毀不徹底、不規(guī)范。 我們理論上床護比達不到0.4:1，但由于我院床位使用率達不到100%，所以我院各科室實際床護比能達到0.4:1。3.臨床藥學工作中存在的問題 臨床藥事管理制度不建全。藥品管理工作不到位，缺少處方點評記錄。 4. 醫(yī)技科室存在的問題各相關醫(yī)技科室人員與臨床科室的醫(yī)護人員溝通不及時。 （二）.醫(yī)務人員工作作風、精神面貌方面存在的問題部分醫(yī)務工作者得過且過、進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫(yī)患關系，使群眾對醫(yī)療機構的作風滿意度明顯提高。 （三）消毒及供應室不合格，缺少制度流程，

5、專人負責。 （四）.環(huán)境衛(wèi)生方面存在的問題通過我院檢查各科室地面、玻璃普遍衛(wèi)生暫未發(fā)現(xiàn)臟、亂現(xiàn)象，桌面物品亂堆、亂放情況仍存在,影響了醫(yī)療衛(wèi)生單位形象。 （五）門診量少，預約診療工作在科室開展的不好，下一步查找原因，增加門診量。 二.整改措施: 1、優(yōu)化診區(qū)設施布局，營造溫馨就診環(huán)境 簡化門診患者常規(guī)診查流程，合理分布各專業(yè)診室和醫(yī)技檢查室；就診區(qū)域設置建筑平面圖、科室分布圖，指示標識清晰、明了；為危險、易燃、易爆、有毒有害物品和放射源等設置醒目的安全警示公共場所禁煙要求；提供了便民服務措施，做到有導診服務咨詢臺、有針線包、老花鏡、紙、筆、有候診椅，有飲水設施、有輪椅等。 2、合理調配診療資源

6、，暢通急診綠色通道 我院即將與撫順市中醫(yī)院簽訂技術協(xié)作協(xié)議，實行雙向轉診制度，簡化了患者就醫(yī)流程，利用上級醫(yī)院先進設備設施，減少漏診、誤診的發(fā)生，加強三級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的銜接，滿足患者需求。 3、加強信息管理。加強醫(yī)院信息化建設，通過信息化手段改善醫(yī)療服務。推行電子病歷，建立互聯(lián)互通的大數(shù)據(jù)信息庫，提供診療信息、費用結算、信息查詢等服務。4、改善住院服務流程，實現(xiàn)住院全程服務，完善入、出、轉院服務流程。做好入、出院患者指引，入、出院事項實行門診告知或者床邊告知。加強轉院患者的交接，及時傳遞患者相關信息，提供連續(xù)醫(yī)療服務，逐步實現(xiàn)轉院醫(yī)療服務無縫銜接。 5、加強醫(yī)務人員綜合素質及醫(yī)德醫(yī)風

7、建設。進一步加強職工的思想教育，利用職工大會加強醫(yī)務工作人員道德素質修養(yǎng)。采取強力措施，規(guī)范醫(yī)務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態(tài)投入到醫(yī)療工作當中去。加強醫(yī)務人員人文教育和培訓，提高溝通能力和服務意識。醫(yī)技與臨床定期召開協(xié)調會，臨床科室建立了醫(yī)患溝通制度，主動與病人交流，耐心向病人交待或解釋病情，要求使用通俗易懂的語言。對手術或重癥患者提供心理疏導，有效緩解患者不安情緒。實施有創(chuàng)診療操作時采取措施舒緩患者情緒。 6、建立、完善病人投訴處理機制，公布投訴電話號碼，有專門機構及時受理、處理病人投訴。通過出院患者電話回訪，問卷調查等方式定期收集病人及社會等方面對醫(yī)院服務中的意見，并及時改進提高。7、加強合理用藥。運用處方點評等形式控制抗菌藥物不合理應用，使住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，抗菌藥物使用強度控制在每百人天40DDDs以下。規(guī)范激素類藥物、輔助用藥臨床應用，加強臨床使用干預，推行個體化用藥，降低患者用藥損害。8、推進預約診療、雙向轉診服務，提供多種方式、多種途徑（導診臺預約、診間預約、電話預約等方式）提供預約診療服務，方便患者預約。實行“預約優(yōu)先”，對預約患者和預約轉診患者優(yōu)先安排就