1、創新機制 強化監管不斷完善農村醫療保障制度佛山市三水區衛生局佛山市三水區新型農村合作醫療 居民住院醫療保險的實施 （以下簡稱 “農村醫保”）始于 2003 年 5 月。經過兩年多的運作，形成了“政府部門監管，專業機構運作”的第三方管理模式，特色鮮明，呈現出政府滿意，群眾接受，保險公司認同， 醫療機構歡迎多方共贏的良好局面， 為新型農村合作醫療探索了一條新路。一、農村醫保的主要做法和特點根據三水經濟社會發展水平，我區建立了全區統籌的農村醫保制度，凡未參加城鎮職工基本醫療保險的三水區戶籍居民均可參加，該制度是以保大病為主， 參保人生病住院， 只要醫療費超過300 元， 則對 300 元以上部分按分

2、級累進計算辦法進行補償， 每人全年累計補償額非學生為 3 萬元， 學生為 6 萬元。 區財政設立資金專戶， 封閉運行， 實行收支兩條線管理， 當年的資金結余轉入下一年度，如虧損由政府承擔。醫保資金來源：個人繳納 30 元，區財政補貼20 元，鎮財政補貼 10 元， 合計 60 元， 貧困戶和五保戶個人繳納部分由所在地方財政負責。農村醫保的顯著特點在于建立了全新的“征、管、監、用”相分離的運行機制，即：收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離。政府組織推動，負責將農村醫保資金征繳籌集到位； 保險機構承擔農村醫保業務的運作； 衛生局對醫保工作進行指導、 協調和監督， 并同時監管醫療機構的收費和診療行

3、為； 所籌集的資金全部用于參保人的住院補償，任何單位不得挪用。具體如下：（一）政府積極引導和推動區委、區政府高度重視農村醫保工作，成立了由副區長任組長，衛生、財政、審計、宣傳、物價等部門為成員的“居民住院醫療保險工作領導小組”，領導小組在區衛生局設辦公室，具體負責農村醫保工作的組織、宣傳、指導、協調和監督。 各鎮也相應成立醫保工作領導小組及辦公室。 區醫保領導小組在深入調研、廣泛聽取群眾意見、反復測算的基礎上，按照“以收定支、保障適度、征管分離、收支平衡、略有結余”的原則，制定了佛山市三水區居民住院醫療保險管理辦法，明確參保對象，確定資金征繳、財政補助以及參保人補償等具體標準和辦法。 每年進行

4、廣泛宣傳， 采取有效措施確保資金足額到位。 個人繳費及鄉村集體經濟組織的扶持資金由鎮政府或村委負責征繳。 區、 鎮財政補助按參保人數計算，全部保費直接匯入區醫保資金專戶。（二）保險機構提供專業服務太平洋壽險佛山支公司接受區政府的委托管理農村醫保理賠等日常業務。保險公司充分發揮專業優勢，充當“職業經理人”角色，對我區醫保資金的征繳補償標準進行測算， 擬訂了合理的征繳、 補償標準和辦法。 專門成立農村醫保業務管理中心， （以下簡稱 “業管中心” ） 制定 三水區居民住院醫療保險實施細則 ，接受區醫保辦的業務指導和監管。業管中心選聘了 30 多名專管員派駐區內各定點醫療機構和佛山市屬各指定醫院， 負

5、責參保人員的政策咨詢、 資格核準、 住院登記、 轉院管理以及現金結報支付等日常工作， 極大地方便了群眾就醫。 業管中心建立數據庫并與各定點醫院之間建立遠程審核結報網絡平臺， 各定點醫院設立工作站。 專管員對結報人的醫療費用進行初審， 然后將數據傳輸到業管中心， 經業管中心核準后的 5 天內將理賠款給付參保人。 醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立大大地縮短了保險公司與醫療機構的距離， 既加強了管控醫療保險資金的風險，又使結報補償快捷高效、公正公平、方便了參保群眾。業管中心還通過制定支付管理、 專管員培訓與管理、 檔案管理及信息數據管理等辦法， 規范了業務流程的各個環節。（三）政府職能部門

6、有效指導和監管按照 執業醫師法 和佛山市三水區居民住院醫療保險管理辦法 等規定，與各定點醫療機構簽訂了 協議書 ， 確立了 “合理住院、 合理檢查、 合理用藥、合理治療、合理收費”的原則，對定點醫院進行監管，嚴肅查處違法違規行為，杜絕各種弄虛作假現象。 對醫保基金的運作實施全方位監督， 確保基金取之于民、用之于民。 每月定期將基金結報情況通過各種渠道予以公布， 讓全社會對醫保基金的補償和使用進行監督，確保醫保工作公開、公平、公正。區審計部門每年還對當年資金收支情況、是否有截留挪用、監督措施是否到位等進行專項審計。二、農村醫保取得了初步成效（一）得到了群眾的認可和歡迎。由于初步解決了群眾“因病致

7、貧、因病返貧” 問題， 廣大群眾對醫保政策和工作越來越滿意， 從開始時誤解觀望到現在理解支持。實施以來，沒有一封群眾的投訴來信，沒有一例吵鬧事件，投訴服務態度差的基本沒有。 全區參保率連續3 年超過 90%， 為農村醫保工作的持續開展奠定了良好的基礎。（二） 推動了政府職能轉變。 委托商業性專業機構提供公共服務， 是發達國家政府管理社會事務的有效方式， 也是我國實現政府職能轉變的方向和趨勢。 區委、 區政府把農村醫保的業務管理職能委托商業保險機構運作， 得以從煩瑣的事務性工作中解脫出來， 既有利于更好地建立農村醫療保險制度， 又實現了政府職能的轉變。（三）降低了運作和管理成本，有效化解各種風險

8、。目前，國內很多地方開展的新型農村合作醫療工作， 由于是政府自己管理醫保資金， 行政運行成本高企，造成“衛生局愁眉苦臉，鎮政府怨聲頗多”，有的地方虧損嚴重，而大部分地方報銷的封頂線又太低，對解決群眾看病難問題幫助不大。但是，兩年多來，我區農村醫保基金收支平衡， 略有結余。 根據測算， 我區的醫保運作和管理成本大約是行政部門分級成立專門組織、 全面包辦的三分之二 （不包括因行政管理而產生的種種隱性風險） 。 而實行專管員定期輪崗制度和信息化管理， 更避免了行政管理工作中存在的人情賠付、 不規范、 不透明和低效率等種種弊端， 真正讓廣大群眾獲得最大的利益。（四）參保人醫療保障水平不斷提高。根據當年

9、度醫保基金的運作情況， 04年我區提高了補償比例和封頂線， 05 年在 04 年的基礎上又再提高補償比例，群眾醫療保障水平不斷提高。 截止 2005年 8月 12 日， 累計理賠個案18058件， 賠付總金額 2589.88萬元。其中， 2004年度理賠個案8098件，比2003年增加740件,賠付金額1283.61 萬元，比 2003年增加 425.72萬元，人均賠付1585元，比2003年增加 419元，增長35.94%，賠付率最高是86%，賠付額最多是5.4 萬多元（學生），兩年來達到規定上限的有30人（ 2003年 10人， 2004年 20人），賠付額超過1 萬元有 267 人（其中

10、： 03 年 65 人， 04 年 147 人， 05 年 55 人）。05 年度已運行了15周,理賠個案2602 件,比 04 年平均每周增加23件,賠付金額448.38萬元 ,人均報銷 1723元,比 04年增加 138元， 綜合賠付率從03年的 21.98%提高到現在41.61%,萬元以上的賠付率從03年的23.01%提高到現在的50.5%。效果顯著，使因病致貧，因病返貧問題得到初步的解決。（五） 政府、 醫療單位、 保險機構和參保人實現多贏。 實施第三方管理模式，政府有效地化解了由自己部門管理的各種顯性和隱性風險； 醫療機構的亂收費行為得到了竭制， 服務態度和服務質量得到提高， 效益有

11、所改善； 太平洋保險公司通過管理農村醫保業務， 積累了農村健康保險的基礎數據， 提高了公司在三水的知名度和可信度，帶動了商業保險業務向深層次發展；減輕了群眾的醫療負擔，使看病難問題得到初步的解決。我區農村醫保之所以能夠取得令人滿意的成效，總結起來主要有：首先，政府重視是新型農村合作醫療成功的前提。 區委、 區政府將辦好農村醫保作為解決“三農”問題、統籌城鄉和經濟社會發展的基本決策，列為重大“民心工程”，并在全區統一思想， 全面發動。 區政府與各鎮簽訂目標責任書， 確保參保人數和資金到位，增加了醫保的吸引力，提高了群眾的信任度。其次，實行“征、管、監、用”分離運作機制是新型農村合作醫療成功的關鍵

12、。政府相關部門、保險公司、衛生行政主管部門各司其職，密切合作，相互制約，有效解決了過去合作醫療中管理不善的問題， 使農村醫保工作得以有序高效運行。 第三， 專業化高效率管理是新型農村合作醫療成功的保證。 保險公司利用自身在產品精算、 理賠管理和風險控制等方面的技術和經驗參與新型農村合作醫療， 有效配置和使用保險資源， 積極發揮專業化公司的作用， 是保險業參與社會保障工作的很好嘗試。 第四，讓群眾滿意是新型農村合作醫療的首要目標。 新型農村合作醫療的成功離不開群眾的積極參與。 為了讓群眾真正滿意， 我區新型農村合作醫療實施方案科學合理，政策執行公正公平， 保險公司提供良好服務， 理賠快捷方便，

13、區政府逐年提高保障水平，真正做到“情為民所系，利為民所謀，權為民所用”，衛生行政主管部門監管到位， 切實維護群眾利益， 極大調動了群眾參加新型農村合作醫療的積極性，使農村醫保工作以一種良性循環的狀態而持續開展下去。合同管理制度1范圍本標準規定了龍騰公司合同管理工作的管理機構、職責、合同的授權委托、洽談、承辦、會簽、訂閱、履行和變更、終止及爭議處理和合同管理的處罰、獎勵;本標準適用于龍騰公司項目建設期間的各類合同管理工作，廠內各類合同的管理，廠內所屬各具法人資格的部門，參照本標準執行。2規范性引用中華人民共和國合同法龍騰公司合同管理辦法3定義、符號、縮.略語4職責4.1 總經理：龍騰公司經營管理

14、的法定代表人。負責對廠內各類合同管理工作實行統一領導。以法人代表名義或授權委托他人簽訂各類合法合同，并對電廠負責。4.2 工程部：是發電廠建設施工安裝等工程合同簽訂管理部門；負責簽訂管理基建、安裝、人工技術的工程合同。4.3 經營部：是合同簽訂管理部門，負責管理設備、材料、物資的訂購合同。4.5 合同管理部門履行以下職責:4.5.1 建立健全合同管理辦法并逐步完善規范;4.5.2 參與合同的洽談、起草、審查、簽約、變更、解除以及合同的簽證、公證、調解、訴訟等活動，全程跟蹤和檢查合同的履行質量;4.5.3 審查、登記合同對方單位代表資格及單位資質，包括營業執照、經營范圍、技術裝備、信譽、越區域經營許可等證件及履約能力（必要時要求對方提供擔保）,檢查合同的履行情況;4.5.4 保管法人代表授權委托書、合同專用章，并按編號歸口使用;4.5.5 建立合同管理臺帳，對合同文本資料進行編號統計管理;4.5.6 組織對法規、制度的學習和貫徹執行，定期向有關領導和部門報告工作;4.5.7 在總經理領導下，做好合同管理的其他工作,4.6 工程技術部：專職合同管理員及材料、燃料供應部兼職合同管理員履行以下職責:4.6.1 在主任領導下，做好本部門負責的各項合同的