1、research 重癥病人腸內營養 常見常見icu患者的類型及其代謝特點患者的類型及其代謝特點 患患 者者 類類 型型 膿毒癥和mods 高代謝狀態且途徑異常；對外源性營養底物 利用率低，對蛋白消耗增幅增大 創傷胃腸屏障功能損害嚴重 急性腎功能衰竭 腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發展過程 中出現多種代謝改變 (機體容量、電解質、酸 堿平衡以及蛋白質與能量) 肝功能不全及 肝移植圍手術期 蛋白質能量營養不良逐漸加重 急性重癥胰腺炎 高分解代謝，很快出現嚴重負氮平衡和低蛋 白血癥，糖利用率及糖耐量降低 急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養不良的標志 心功能不全 不同程度的營養不良，體重下降，低蛋

2、白血 癥等心臟惡病質表現 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006) 營養不良在營養不良在icu患者中常見患者中常見 營養不良在icu患者中的發生率 營養不良在營養不良在icu患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到患者中非常常見，曾報道發生率最高可達到 40%，并且與發病率和死亡率的增加相關。，并且與發病率和死亡率的增加相關。 malnutrition is prevalent in intensive care unit (icu) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated wit

3、h increased morbidity and mortality. heyland dk et al, jpen 2003; 27(5):355-373. 營養不良造成的危害營養不良造成的危害 icu患者患者 營養不良營養不良 免疫功能損害換氣動力損害 發病率死亡率 上升 呼吸肌衰弱 換氣依賴延長 heyland dk et al, jpen 2003; 27(5):355-373. 需要營養支持治療需要營養支持治療 膿毒癥和mods、創傷、急性腎功能衰竭、肝功能不全 及肝移植圍手術期、急性重癥胰腺炎、急慢性呼吸衰竭、心功能不全 營養需求營養需求 增加增加 胃腸道功胃腸道功 能損害能損害

4、 icuicu重癥患者的營養補充面臨挑戰重癥患者的營養補充面臨挑戰！ 代謝代謝 增加增加 應激應激 反應反應 icu患者營養支持治療的意義患者營養支持治療的意義 營養支持 治療的意義 促進傷口愈合 減少損傷的 分解代謝反應 改善消化道結構 改善臨床結果 降低并發癥率縮短住院期減少相關花費 heyland dk et al, jpen 2003; 27(5):355-373. 營養支持概念的發展營養支持概念的發展 現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢現代臨床營養支持已經超越了以往提供能量，恢 復復“正氮平衡正氮平衡”的范疇，而通過代謝調理和免疫的范疇，而通過代謝調理和免疫 功能調節，從結構

5、支持向功能支持發展，發揮著功能調節，從結構支持向功能支持發展，發揮著 “藥理學營養藥理學營養”的重要作用，成為現代危重病治的重要作用，成為現代危重病治 療的重要組成部分。療的重要組成部分。 重癥醫學是病人發生的危及重癥醫學是病人發生的危及 器官功能和生命的急性病理生理變器官功能和生命的急性病理生理變 化進行全方位支持和綜合治療化進行全方位支持和綜合治療 2006危重病人營養支持指導意見 減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改 善潛在和已發生的營養不良狀態，防止 其并發癥 通過營養素的藥理作用調理代謝紊亂， 調節免疫功能，增強機體抗病能力 危重病人營養支持目的危重病人營養支持目的 2006危重病人營

6、養支持指導意見 供給細胞代謝所需要的能量與營養底物 ，維持組織器官結構與功能 危重患者營養支持原則危重患者營養支持原則 v重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持重癥患者常合并代謝紊亂與營養不良，需給予營養支持 v重癥患者的營養支持應盡早開始重癥患者的營養支持應盡早開始 延遲營養支持將導致重癥患者迅速出現營養不良，并難以為 后期的營養治療所糾正 營養攝入不足和蛋白質能量負平衡與發生營養不良與血源性 感染相關，直接影響患者預后 v重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力重癥患者的營養支持應充分考慮到受損器官的耐受能力 嚴重肝功能障礙、肝性腦病、嚴重氮質血癥、嚴重高血糖未 得到有效

7、控制情況下，營養支持很難有效實施 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006) 只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用只要胃腸道解剖與功能允許并能安全使用 ，應積極采用腸內營養支持。（，應積極采用腸內營養支持。（b級）級） 任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足 ，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養，應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養 （pnpn，pnpnenen）。）。 （c c級）級） 營養支持途徑與選擇原則營養支持途徑與選擇原則 2006危重病人營養支持指導意見 危重病人能量補充原則危重病人能量補充原則 推薦意見：重癥病人急性應激期營養支持應掌

8、握推薦意見：重癥病人急性應激期營養支持應掌握“允許性允許性 低熱卡低熱卡”原則（原則（20 - 25 kcal/20 - 25 kcal/kgdaykgday）；在應激與代謝狀）；在應激與代謝狀 態穩定后，能量供給量需要適當的增加（態穩定后，能量供給量需要適當的增加（30-35 30-35 kcal/kcal/kgdaykgday）。（）。（c c級）級） 避免營養支持相關的并發癥，避免營養支持相關的并發癥， 如高血糖、高碳酸血癥、淤膽如高血糖、高碳酸血癥、淤膽 與脂肪沉積等。與脂肪沉積等。 2006危重病人營養支持指導意見 1 胃腸道功能胃腸道功能 障礙的重癥障礙的重癥 病人病人 2 由于手

9、術或由于手術或 解剖問題胃解剖問題胃 腸道禁止使腸道禁止使 用的病人用的病人 3 存在有尚未存在有尚未 控制的腹部控制的腹部 情況，如腹情況，如腹 腔感染、腸腔感染、腸 梗阻、腸瘺梗阻、腸瘺 等等 應用指征應用指征 腸外營養支持腸外營養支持 推薦意見：一旦病人胃腸道可以推薦意見：一旦病人胃腸道可以 安全使用時，則應逐漸向腸內營養安全使用時，則應逐漸向腸內營養 或口服飲食過渡。（或口服飲食過渡。（d級）級） 1 早期復蘇階段、早期復蘇階段、 血流動力學尚血流動力學尚 未穩定或存在未穩定或存在 嚴重水電介質嚴重水電介質 與酸堿失衡與酸堿失衡 2 嚴重肝功能嚴重肝功能 衰竭，肝性衰竭，肝性 腦病腦病

10、 3 急性腎功能急性腎功能 衰竭存在嚴衰竭存在嚴 重氮質血癥重氮質血癥 4 嚴重高血糖嚴重高血糖 尚未控制。尚未控制。 不宜給予腸外營養支持不宜給予腸外營養支持 腸外營養支持腸外營養支持 2006危重病人營養支持指導意見 腸外營養的弊端腸外營養的弊端 腸內營養治療的特點腸內營養治療的特點 2006危重病人營養支持指導意見 腸內營養的優越性：腸內營養的優越性：“四屏障學說四屏障學說” 機械屏障 生 物 屏 障 免疫屏障 化 學 屏 障 維持腸黏膜細胞的正常結構 維 持 腸 道 固 有 菌 叢 的 正 常 生 長 刺激胃酸及蛋白酶分泌 腸內 營養 張崇廣, 中國現代醫學雜志 2003;13(12)

11、:46-47. 有助于腸道細胞正常分泌iga 腸外營養腸外營養 vs. 腸內營養：生存率腸內營養：生存率 生存率n風險差異 (%)p95% ci異質性檢驗p 所有研究21770.60.4-1.02.20.63 藥物組3121.10.7-3.65.80.82 手術組12730.70.5-1.22.60.56 創傷組592-1.10.7-6.84.70.15 30項隨機對照研究組成的薈萃分析證明接受早期腸外營養 與早期腸內營養支持治療患者間的總生存率相當總生存率相當 (死亡風險差異 rd= -0.6%, p=0.4) peter jv et al, j crit care med 2005; 33

12、(1):213-220. 腸外營養腸外營養 vs. 腸內營養：感染并發癥腸內營養：感染并發癥 p=0.0001 早期腸內營養的感染并發癥發生率顯著低于顯著低于腸外營養 peter jv et al, j crit care med 2005; 33(1):213-220. 腸外營養腸外營養 vs. 腸內營養：高血糖發生率腸內營養：高血糖發生率 koretz rl et al, am j gastroenterol 2007; 102:412-429. 死亡 腸外營養 風險基線=1 腸內營養比腸外營養的 風險降低幅度 感染并發癥高血糖腹瀉 n=427 (95%ci: -9%+8%) n=374

13、(95%ci: -22%+5%) n=252 (95%ci: -26%+18%) 另一項由3項隨機對照研究組成的薈萃分析證明 早期腸內營養的高血糖發生率顯著低于顯著低于腸外營養 n=170 (95%ci: -57%-3%) 腸外營養腸外營養 vs. 腸內營養：住院時間腸內營養：住院時間 早期腸內營養的住院時間比腸外營養顯著減少顯著減少1.2天天 p=0.004 peter jv et al, j crit care med 2005; 33(1):213-220.los=length of hospital stay 住院時間 腸內營養比腸外營養的優勢小結腸內營養比腸外營養的優勢小結 生存-0

14、.6% 感染并發癥-8% 高血糖-30% 住院時間-1.2天 koretz rl et al, am j gastroenterol 2007; 102:412-429. peter jv et al, j crit care med 2005; 33(1):213-220. e只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積只要胃腸道解剖與功能允許并能安全應用，應積 極采用腸內營養支持極采用腸內營養支持 e任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足，任何原因導致胃腸道功能不能應用或應用不足， 應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養應考慮腸外營養，或聯合應用腸內營養 長達長達10年的外科年的外科icu營養

15、支持的研究報告營養支持的研究報告 v “if the gut function, use the gut ! if enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.” v“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效 地使用腸內營養，這個重危病人就有救了。地使用腸內營養，這個重危病人就有救了。” mette m. berger, md,ph.d.,deaa a 10-year survey of nutritional support

16、 in a surgery icu:1986-1995 nutrition 13;1997(10):870-877 腸內營養的應用指征腸內營養的應用指征 經口攝食不能、不足或禁忌者；經口攝食不能、不足或禁忌者； 營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿營養的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創傷、膿 毒癥、惡性腫瘤等；毒癥、惡性腫瘤等； 胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺 疾病等；疾病等； 其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術前、后的營養補充，肝、腎功能不全的患者等。 只有腸內營養不可實

17、施時才考慮腸外營養只有腸內營養不可實施時才考慮腸外營養 q：早期早期腸內營養與腸內營養與延遲延遲腸內營養，哪個更好？腸內營養，哪個更好？ 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006) 早期腸內營養早期腸內營養 vs. 延遲腸內營養：死亡風險延遲腸內營養：死亡風險 lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. carr 延遲腸內營養 風險基線=1 早期腸內營養比延遲 腸內營養風險降低幅度 n=28 (0.01-7.54) 早期腸內營養的死亡風險比延遲腸內營養更低更低 beierheslinhartsellstewart薈萃后薈萃后 n=60 (0.01-2.5

18、3) n=197 ( 0.12-3.94) n=58 ( 0.01-7.86) n=80 ( 0.01-7.95) n=423 ( 0.18-1.29) 早期腸內營養早期腸內營養 vs. 延遲腸內營養：任何感染延遲腸內營養：任何感染 早期腸內營養引起任何感染風險明顯低于明顯低于延遲腸內營養 任何感染 hr=0.72 95%ci: 0.54-0.98 利于早期腸內營養利于延遲腸內營養 感染類型風險改變95%ci 傷口感染29%0.44-1.17 肺炎27%0.33-1.59 腹腔內膿腫13%0.31-2.42 lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. 早期腸內營養早期

19、腸內營養 vs. 延遲腸內營養：吻合開裂延遲腸內營養：吻合開裂 作者風險改變95%ci sagar67%0.01-7.58 reissman66%0.01-8.16 beier50%0.10-2.53 ortiz50%0.09-2.67 heslin24%0.17-3.30 hartsell67%0.01-7.86 watters73%0.03-2.12 combined47%0.26-1.08 早期腸內營養的吻合開裂風險低于低于延遲腸內營養 lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. 早期腸內營養比延遲腸內營養的優勢小結早期腸內營養比延遲腸內營養的優勢小結 生存52

20、% 任何感染-28% 吻合開裂-47% e與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明與延遲腸內營養比較，早期腸內營養能明 顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取，顯降低死亡率和感染率，改善營養攝取， 減少住院費用減少住院費用 e重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用重癥患者在條件允許情況下，應盡早使用 腸內營養腸內營養 早期腸內營養指：進入icu24小時或48小 時內，并且血流動力學穩定，無腸內營養 禁忌癥的情況下開始腸道喂養lewis sj et al, bmj 2001; 323:1-5. 腸內營養，盡早使用！腸內營養，盡早使用！ 腸內營養的禁忌癥腸內營養的禁忌癥 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持

21、指導意見(2006) 腸管過度擴張，腸道血運惡化， 甚至腸壞死、腸穿孔 腸梗阻 腸道缺血 嚴重腹脹或 腹腔間室綜合征 增加腹腔壓力，增加返流及吸入 性肺炎的發生率，呼吸循環功能 進一步惡化 嚴重腹脹腹瀉經一般處理無改善患者， 建議暫時停用腸內營養。 重癥病人腸內營養實施時機重癥病人腸內營養實施時機 v進入進入icu24-48小時內，小時內， v血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥。血液動力學穩定、無腸內營養禁忌癥。 v如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復蘇早期 階段暫緩。階段暫緩。 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006) 允許性低熱卡喂養

22、允許性低熱卡喂養 v目的：避免營養支持的相關并發癥，高血糖、高目的：避免營養支持的相關并發癥，高血糖、高 血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。 v供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功供能超出機體代謝負荷將加重代謝紊亂，臟器功 能損害。能損害。-過度喂養。過度喂養。 v能量：能量：20-25千卡千卡/kg/day v應激期渡過，增加，應激期渡過，增加， v目標喂養目標喂養30-35千卡千卡/kg/day。 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006) 由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙 急性胃腸損傷 ac

23、ute gastrointestinal injury, agi agi級 （存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險） agi級 （胃腸功能障礙） agi 級 （胃腸功能衰竭） agi 級 （胃腸功能衰竭伴有遠隔器官功能障礙） 歐洲重癥監護醫學協會年會 （esicm）2012推薦意見 agi級級-暫時性暫時性和和自限性自限性 腹部術后早期惡心、嘔吐；腹部術后早期惡心、嘔吐； 休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。 agi級級的的處理：處理： 1、建議損傷后建議損傷后24-48小時盡早給予腸內營養小時盡早給予腸內營養 (1b)。 2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿

24、片盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片 類藥物）的使用類藥物）的使用 (1c)。 歐洲重癥監護醫學協會年會 （esicm）2012推薦意見 agi級級-需要干預措施來重建胃腸道功能需要干預措施來重建胃腸道功能 1.胃輕癱伴大量胃潴留或返流、胃輕癱伴大量胃潴留或返流、 2.下消化道麻痹、下消化道麻痹、 3.腹瀉、腹瀉、 4.腹腔內高壓腹腔內高壓 (iah) 級（腹內壓級（腹內壓 (iap) 12- 15mmhg）、）、 5.胃內容物或糞便中可見出血、胃內容物或糞便中可見出血、 6.存在喂養不耐受（嘗試存在喂養不耐受（嘗試腸內營養腸內營養途徑途徑72小時未達小時未達 到到20kcal/k

25、g bw/day目標）。目標）。 歐洲重癥監護醫學協會年會 （esicm）2012推薦意見 agi級級-需要干預措施來重建胃腸道功能需要干預措施來重建胃腸道功能 agi級級的的處理：處理： 1、iah的治療的治療 (1d)； 2、恢復胃腸道功能恢復胃腸道功能，如應用胃腸動力藥如應用胃腸動力藥 (1c)； 3、開始或維持開始或維持腸內營養腸內營養；如果發生大量胃潴留或返流；如果發生大量胃潴留或返流 ，或喂養不耐受，可嘗試給予少量的，或喂養不耐受，可嘗試給予少量的腸內營養腸內營養 (2d)； 4、胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后胃輕癱患者，當促動力藥無效時，考慮給予幽門后 營養營養 (

26、2d)。 歐洲重癥監護醫學協會年會 （esicm）2012推薦意見 agi 級級-胃腸道功能經干預處理后不能恢復胃腸道功能經干預處理后不能恢復 v持續持續喂養不耐受喂養不耐受大量胃潴留大量胃潴留 v持續胃腸道麻痹持續胃腸道麻痹 v腸道擴張出現或惡化腸道擴張出現或惡化 viah進展至進展至級級 (iap 15-20mmhg) v腹腔灌注壓下降腹腔灌注壓下降 (app) (60mmhg) 歐洲重癥監護醫學協會年會 （esicm）2012推薦意見 agi 級級-胃腸道功能經干預處理后不能恢復胃腸道功能經干預處理后不能恢復 agi 級級的的處理：處理： 1、監測和處理監測和處理iah (1d) 2、排

27、除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血 盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物盡早停用導致胃腸道麻痹的藥物 (1c) 3、避免給予早期的腸外營養（住避免給予早期的腸外營養（住icu前前7天）以降低天）以降低 院內感染發生率院內感染發生率 (2b) 4、需常規嘗試性給予少量的需常規嘗試性給予少量的腸內營養腸內營養 (2d) 歐洲重癥監護醫學協會年會 （esicm）2012推薦意見 agi -急劇出急劇出現現并立即威脅到生命并立即威脅到生命 保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理保守治療無效，需要急診剖腹手術或其他急救處理 （如結腸鏡減壓）（如結腸鏡減壓

28、）(1d)。 腸道缺血壞死 導致失血性休克的胃腸道出血 ogilvies 綜合征 需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (acs) 歐洲重癥監護醫學協會年會 （esicm）2012推薦意見 經鼻胃管途徑經鼻胃管途徑 經皮內鏡下空腸造口經皮內鏡下空腸造口 簡單、易行。缺點是返流、簡單、易行。缺點是返流、 誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感 染的發生率增加染的發生率增加 返流與誤吸的發生率降低，病 人對腸內營養的耐受性增加 去除了鼻管，減少了鼻咽與上去除了鼻管，減少了鼻咽與上 呼吸道的感染并發癥，可長期呼吸道的感染并發癥，可長期 留置營養管。留置營養管。 除減少了鼻咽與上呼吸道的感除減少了

29、鼻咽與上呼吸道的感 染并發癥外，減少了返流與誤染并發癥外，減少了返流與誤 吸風險，并在喂養的同時可行吸風險，并在喂養的同時可行 胃十二指腸減壓胃十二指腸減壓 經皮內鏡下胃造口經皮內鏡下胃造口 經鼻空腸置管經鼻空腸置管 腸內營養途徑選擇與營養管放置腸內營養途徑選擇與營養管放置 2006危重病人營養支持指導意見 重癥病人重癥病人enen途徑選擇途徑選擇 腸內營養途徑腸內營養途徑 誤吸危險誤吸危險 無無 有有 鼻空腸管或鼻空腸管或 鼻十二指腸管鼻十二指腸管 鼻胃管鼻胃管 經皮內鏡下空腸經皮內鏡下空腸 置管（置管（pejpej） 經皮內鏡下胃造經皮內鏡下胃造 口（口（pegpeg） 時間長于時間長于6

30、 6周周 2006危重病人營養支持指導意見 對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險對不耐受經胃營養或有返流和誤吸高風險 的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（的重癥病人，宜選擇經空腸營養。（b b級）級） 重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應重癥病人在接受腸內營養（特別經胃）時應 采取半臥位，最好達到采取半臥位，最好達到30304545度。（度。（d d級）級） 經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內經胃腸內營養的重癥病人應定期監測胃內 殘留量。殘留量。 （e e級）級） 腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估腸內營養的管理與腸道喂養安全性評估 2006危重病人營養支持指導意見 不同配方腸內營養制劑不同配

31、方腸內營養制劑 -特點及其適用病人特點及其適用病人 配配 方方 主要營養物組成主要營養物組成 特特 點點 適用病人適用病人 碳水碳水 化合物化合物 氮氮 源源脂脂 肪肪 整蛋白整蛋白 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白長鏈或長鏈或 中鏈脂肪酸中鏈脂肪酸 營養完全，可口，營養完全，可口， 價廉價廉 胃腸道消化功能正常者胃腸道消化功能正常者 預消化預消化 配方配方 糊精糊精短肽或短肽或 短肽短肽+氨基酸氨基酸 植物油植物油易消化、吸收，易消化、吸收， 少渣少渣 胃腸道有部分消化功能者胃腸道有部分消化功能者 單體配方單體配方葡萄糖葡萄糖結晶氨基酸結晶氨基酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化

32、功能障礙患者用于消化功能障礙患者 免疫營養免疫營養 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、 魚油等魚油等 創傷病人、大手術后病人創傷病人、大手術后病人 勻漿膳勻漿膳蔗糖蔗糖牛奶雞蛋牛奶雞蛋植物油植物油營養成分全面，營養成分全面， 接近正常飲食接近正常飲食 腸道的消化吸收功能要求較高，基腸道的消化吸收功能要求較高，基 本上接近于正常功能本上接近于正常功能 組件膳組件膳 單一營養成分單一營養成分適合補充某一營養成分適合補充某一營養成分 低糖高脂低糖高脂 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50以以 上熱卡上熱卡 適合糖尿病、通氣功能受限

33、的重癥適合糖尿病、通氣功能受限的重癥 病人病人 高能配方高能配方雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油熱卡密度高熱卡密度高適合限制液體攝入的病人適合限制液體攝入的病人 膳食纖維膳食纖維 配方配方 雙糖雙糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油添加膳食纖維添加膳食纖維適合便秘或腹瀉的重癥病人適合便秘或腹瀉的重癥病人 無 病人能經口進食嗎? 胃腸是否有功能？ 消化吸收功能 是否正常？ 需要限制水的攝入？ 整蛋白配方 腸外營養 經口進食(能攝入 80以上的營養) 預消化配方 高熱卡配方 是 否 有 是 否 是 否 危重病人腸內營養決策流程圖危重病人腸內營養決策流程圖 特殊疾病 膳食纖維配方-便秘、腹瀉 緩釋

34、淀粉/低糖配方-高血糖 低脂配方-高血脂 2006危重病人營養支持指導意見 腸內營養支持治療的三大常見問題腸內營養支持治療的三大常見問題 腹瀉高血糖 腹脹 重癥患者的血糖控制重癥患者的血糖控制 v應激性高血糖應激性高血糖 icu中普遍存在的一種臨床現象中普遍存在的一種臨床現象 直接影響各類重癥患者預后的獨立因素直接影響各類重癥患者預后的獨立因素 v高血糖的發病原因高血糖的發病原因 接受高熱卡膳：接受高熱卡膳：(6.288.37) 103kj/l 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質激素治療期間高代謝或皮質激素治療期間 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見

35、(2006) 彭承宏等, 中國實用外科雜志 1995; 15(6):362-364. 重癥患者的血糖控制重癥患者的血糖控制 v嚴格控制血糖的意義嚴格控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) 降低并發癥降低并發癥 (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) 縮短機械通氣時間與住院時間縮短機械通氣時間與住院時間 降低住院總費用降低住院總費用 中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見(2006) e理想的目標血糖：理想的目標血糖：6.1-8.3 mmol/l 胰島素治療中的注意事項胰島素治療中的注意事項 v 密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生密切檢測血糖，及時調整胰島素用量，防止低血糖發生 v 控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d v 營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動營養液的輸入應當注意持續、勻速輸注，避免血糖波動 e任何形式的營養支持，應配合胰島素治療，任何形式的營養支持，應配合胰島素治療， 嚴格控制血糖水平嚴格