1、有機磷中毒,廣東藥學院 黃艷玲,1,行業知識,概 述,有機磷殺蟲藥是我國主要的農藥殺蟲劑 每年農藥中毒患者約5到10萬人，其中有機磷農藥中毒者占70%以上 有機磷農藥中毒是基層醫院常見急診之一,2,行業知識,理化性質,有機磷殺蟲劑大都呈油狀或結晶狀 色澤由淡黃至棕色，稍有揮發性，且有蒜味 一般難溶于水，遇堿性物質能迅速分解破壞,敵百蟲,白色晶體 特殊臭味 易溶于水 遇堿性物質變成 毒性強10倍的敵敵畏,3,行業知識,中毒途徑,生產及使用性中毒：在生產和包裝過程中由于生產設備密閉不嚴致化學物跑、冒、滴漏；或進入剛噴藥的農田作業，經皮膚吸收或吸入呼吸道引起中毒。 生活性中毒：誤服，自服（自殺），或

2、飲用被殺蟲藥污染的水源或食用被污染的食物。 也有用有機磷殺蟲劑治療皮膚病或驅蟲而中毒者。,4,行業知識,有機磷殺蟲藥的分類,劇毒類 LD5010mg/kg 甲拌磷（3911）、內吸磷（1059）、對硫磷（1605 一掃光）等 高毒類 LD5010100mg/kg 甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏、氧化樂果等 中度毒類 LD50 1001000mg/kg 樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷、殺蝗松等 低毒類 馬拉硫磷、辛硫磷等,5,行業知識,毒物的吸收和代謝,氧化后毒性增強，水解后毒性降低。,對硫磷,氧化,對氧磷,300倍,敵百蟲,敵敵畏,吸收后6-12小時血中濃度達高峰，24小時 通過腎由尿排泄，48小時后完

3、全排出體外,排泄：,6,行業知識,中毒機制,膽堿酯酶,有機磷農藥(不可逆的膽堿酯酶抑制劑 ),磷?；憠A酯酶,乙酰膽堿大量積聚,膽堿能神經先興奮后抑制,作用于器官的膽堿能受體,(喪失正常水解乙酰膽堿的功能),嚴重者昏迷、呼吸衰竭以致死亡,7,行業知識,病情評估,資料收集 病史 臨床表現 輔助檢查 病情判斷,8,行業知識,病史,有機磷農藥接觸史 了解種類、劑量、中毒時間、經過、途徑 呼出氣、嘔吐物中大蒜臭味有助于診斷,9,行業知識,眼：瞳孔括約肌和睫狀肌收縮瞳孔針尖樣縮小、 視物模糊 腺體分泌增加：流汗、流淚、流涕、流涎 平滑肌痙攣： 支氣管平滑肌氣促、胸悶、呼吸困難、肺水腫 心肌心率減慢、血壓

4、下降 胃腸平滑肌惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌尿頻、小便失禁,毒蕈堿樣癥狀 (muscarinic symptoms),出現最早；可用阿托品對抗,10,行業知識,毒蕈堿樣癥狀,腹痛,嘔吐,11,行業知識,煙堿樣癥狀(nicotinic symptoms),N樣癥狀,全身橫紋肌發生肌纖維顫動,牙關緊閉、抽搐、肌束顫動、全身強直性收縮,肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹,興奮：,抑制：,12,行業知識,中樞神經系統表現,頭暈、頭痛、煩躁、共濟失調、譫妄,抽搐和昏迷,13,行業知識,特殊表現：,14,行業知識,輔助檢查,全血膽堿酯酶活力測定：70%以下,特異性診斷指標，判斷中毒程度，療效、預后

5、,尿中有機磷殺蟲藥分解產物測定,對硫磷 和 甲基對硫磷,對硝基酚,尿,敵百蟲,三氯乙醇,氧化,15,行業知識,中毒程度分級,16,行業知識,救治與護理,17,行業知識,急救原則,迅速清除毒物,特效解毒藥的應用,對癥治療,18,行業知識,迅速清除毒物,立即脫離中毒現場 脫除污染的衣服 用肥皂水徹底清洗污染的皮膚(尤其皺褶處、外耳道)、頭發、指甲或傷口， 眼部如受污染應迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲除外）沖洗，洗后滴入阿托品,19,行業知識,迅速清除毒物,清水、2碳酸氫鈉溶液：禁用于 敵百蟲 l5 000高錳酸鉀溶液：禁用于 對硫磷 樂果 必要時行剖腹“胃造瘺洗胃術”。 洗胃后硫酸

6、鈉導瀉,口服中毒,洗胃、催吐,20,行業知識,特效解毒藥的應用,膽堿酯酶復活劑,氯解磷定，碘解磷定，雙復磷,抗膽堿藥,阿托品,膽堿酯酶復活劑與阿托品兩藥合用,原則,早期、足量、聯合、重復用藥,21,行業知識,抗膽堿藥：阿托品,爭奪膽堿受體,緩解毒蕈堿樣癥狀和中樞神經系統癥狀,對煙堿樣癥狀和恢復膽堿酯酶活力沒有作用 注意阿托品化與阿托品中毒的區別,22,行業知識,膽堿酯酶復活劑：碘解磷定、氯解磷定,對不同的有機磷殺蟲藥中毒的療效也不同,對解除煙堿樣毒作用較為明顯,用藥液刺激性強，應確定針頭在血管內方可給藥,對已老化的膽堿酯酶無復活作用,23,行業知識,對癥治療,主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼

7、吸中樞衰竭,其次是休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停,24,行業知識,其他治療,血液凈化的治療作用 與ChE結合的農藥不能被吸附或透析,所以,當有機磷農藥中毒時,無論采用血液灌流,還是血液透析，排毒與解毒作用一般不明顯。相反,可清除血中的抗毒藥。,25,行業知識,護理要點,病情觀察 生命體征觀察：R、BP、P、T 神智瞳孔變化的觀察：瞳孔縮小,26,行業知識,應用阿托品的觀察與護理 1.使用時同時吸氧，保證血氧飽和度在正常水平； 2.及時糾正酸中毒； 3.注意區別 阿托品化 阿托品中毒 4.不可預防用藥,27,行業知識,28,行業知識,護理要點,應用膽堿酯酶復能劑的觀察與護理 1.早期足

8、量用藥； 2.中度以上中毒應與阿托品合用； 3.稀釋后緩慢靜推或靜滴 4.與堿性藥物為配伍禁忌； 5. 碘解磷定刺激性強，確定針頭在血管內方可注射,29,行業知識,護理要點,密切觀察防止“反跳”與猝死發生 一般發生在中毒后2-7天 死亡率占中毒者的7%-8% 先兆癥狀：胸悶、流涎、言語不清、吞咽困難 立即靜脈補充阿托品，達阿托品化,30,行業知識,護理要點,維持有效通氣功能 洗胃護理： 早、徹底、反復 洗胃液的選擇： 洗胃過程中密切觀察生命體征的變化 心理護理,31,行業知識,案例一,何某，男，58歲，農民。 因嘔吐、腹瀉7小時，神志不清2小時于4月13日0時急診入院。 患者于昨日午餐后4小時

9、出現惡心、嘔吐7次，嘔吐物為胃內容物； 腹瀉2次，為黃色稀水樣便；伴前胸及后背肌肉跳動，全身無力，嗜睡，即于下午7時到某醫院就診。 測血壓165/109mmHg。,32,行業知識,該醫院醫師診斷結果及治療,診斷：急性胃腸炎，高血壓。 治療：肌注愛茂爾，靜滴能量合劑、慶大霉素，口服復方降壓片等治療無效，并出現神志不清，大小便失禁、口吐白沫，多汗，急轉北醫三院求治。,33,行業知識,患者在該醫院治療經過,詢問病史：既往健康，無高血壓病史，無 神經，消化疾病史，家屬否認有農藥接觸史。 入院體檢：T 37.1 血壓：25/16kPa 神志不清，雙瞳孔直徑1.5mm，對光反射遲鈍；全身皮膚多汗，口唇流涎

10、；,34,行業知識,雙下肺布滿濕啰音，心率齊；腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常；四肢肌張力增高，有肌束震顫，腱反射活躍，病理反射未引出。 實驗室檢查：血常規Hb 142g/L，RBC 4.461012/L，WBC 20109/L；尿常規示PRO(+)，KET(+)，GLU(+)，RBC 0-1/HP；大便常規示RBC 3-5/HP。,35,行業知識,血生化： Na+149mmol/L，K+4.14mmol/L， Cl+105mmol/L，GLU9.8mmol/L。 血氣分析： PO2 41.7mmHg，PCO2 45.2mmHg， HCO3- 18.2mmol/L。 心電圖：竇性心動過速 胸片： 雙下肺炎癥 全血膽堿酯酶活性：,36,行業知識,診療經過,臨床表現及實驗室檢查，疑為有機磷農藥中毒 予以阿托品試驗，靜注阿托品1mg后，患者流涎、多汗及肺部濕啰音減少 再給阿托品1-2mg靜注，每2-4小時一次，同時靜注納絡酮0.14mg及地塞米松10mg，解磷定1.5g及相應對癥治療，癥狀逐漸減輕 小時后患者神志恢