1、3+X家庭責任醫生團隊服務實施 方案（草案）“3+X”家庭責任醫生團隊務實施方案為進一步深化醫藥衛生體制改革，促進社區衛生服務模式 的進一步轉變，提髙醫療服務體系整體效率，實現“健康鎮江 2015”人人享有基本醫療衛生服務行動目標，根據鎮江市相關 文件精神，特制定以下實施方案。一、指導思想通過開展“3+X”家庭責任醫生團隊服務，整合社區衛生 服務機構、集團醫院和社會力量等各方人力資源，共同參與全 科醫生團隊服務，優勢互補，突出重點人群，兼顧全體居民， 逐步形成全科醫生與社區居民“一對一”的契約式服務關系， 使居民獲得連續、便捷、主動、全程的基本醫療和公共衛生服 務，促進社區首診、雙向轉診和公立

2、醫院與社區衛生服務機構 分工協作機制形成，使全科醫生真正成為居民健康的“守門 人”。二、工作目標1、組建10支“3+X”家庭責任醫生全科團隊。2、年內完成轄區所有社區居民健康服務簽約任務，其中 60歲以上老人、救助對象、慢病患者和0-7歲兒童等重點人 群簽約率達到95%以上;建立2萬份規范化居民電子健康檔案;3、社區上轉醫院病人通過責任醫生預約服務率達到90%以上。三、服務模式1、團隊構建：“3+X”家庭責任醫生團隊服務是以全科醫 生為主體，醫療集團醫院、社會各方人力資源為支撐，以社區 居民健康管理為服務內容，以契約式服務為形式的新型醫療保 健服務模式。其中“3”由社區衛生服務機構的全科醫生、

3、社 區護士、預防保健人員組成，每個團隊以全科醫生為核心，人 數不少于3人；“X”由集團醫院下派醫生、護士、行政人員, 及其他社會各方熱心社區衛生服務的志愿者。2、服務對象：按照本轄區域的范圍、常住人口、服務數 量等情況確定，每個組建的全科團隊為所劃分的相對固定社區 居委會提供服務。一般每個團隊服務1000戶家庭、3000人左 右。3、職責分工：全科團隊中的“3”負責團隊日常事務，承 擔主要工作職責；“X”根據自身工作和資源優勢，協助團隊開 展居民簽約、幫助居民選擇適宜的就醫方式、提供健康咨詢指 導、上級醫院預約服務等。4、服務方式：每個團隊每周上門服務不得少于3天。要 加強與居民的聯系和溝通，

4、通過全科醫生移動工作站等現代化 工作手段，采取上門隨訪、家庭病床、預約服務、在線交流等 服務方式，與社區居民建立相對固定、和諧的“熟人醫療保健 關系”。全科團隊服務以公共衛生服務為主， 兼顧適宜進門入戶的基本醫療服務，內容主要包括：1、開展社區衛生調查。摸清居民健康的基本情況、影響 健康的主要因素等。2、做好居民健康管理。與居民簽定服務協議，建立個人 健康檔案和家庭健康檔案， 實行動態健康監測和管理， 對老人、 慢性病患者等重點人群定期隨訪。3、規范管理慢性病人群。做好高血壓、糖尿病等主要慢 性病患者篩查， 并按照慢性病管理規范要求， 制定治療管理方 案，定期進行家庭訪視， 提供規范服藥指導和

5、健康生活行為指 導。4、提供上門服務。開設家庭病床，負責家庭病床的管理 和診療、 護理服務； 為殘疾患者和精神病患者提供家庭康復指 導和康復咨詢服務； 根據需求和診療規范提供出診、 上門送藥。5、協助做好傳染病管理。 對轄區內傳染病患者進行管理， 指導居民進行必要的消毒和隔離。6、做好婦幼保健工作。按照服務規范要求為孕產婦提供5 次孕期保健指導及 2 次產后訪視， 為婦女提供保健咨詢指導；03歲兒童計劃免疫、兒童保健管理、生長和早期教育指導， 為新生兒提供產后訪視； 為育齡期婦女提供計劃生育技術咨詢 及指導。7、開展健康教育。采取講座、健康咨詢、發放健康教育 資料等方式，開展防病知識宣傳、營養

6、衛生指導，不斷提高居民健康素養。8、幫助居民選擇適宜的就醫路徑，預約上級醫院診療服 務和轉診服務。9、協助社區管理部門拓展社區服務。10、根據居民需求，不斷拓展上門服務內容。五、進度安排1、方案制定階段： 3 月 6 日前完成前期準備工作，完成 實施方案制定和協議文本起草。2、宣傳發動階段： 3 月 7 日召開家庭責任醫生團隊服務 推進會，全面動員部署； 從 3月 7日起通過張貼告示廣泛宣傳“3+ X”家庭責任醫生團隊服務的目的意義和舉措，營造輿論氛圍，形成廣泛影響。3、組建團隊階段： 2月 15日至 3月 4日，和醫療集團相 互配合，完成 10 支全科團隊組建，明確劃分團隊服務片區， 在服務

7、片區公示全科團隊名單和聯系方式； 參加由市衛生局組 織的家庭責任醫生團隊業務知識培訓。4、全面簽約階段： 3 月至 7 月，各團隊通過上門、門診 服務、計劃免疫、健康體檢、學校、居委會統一組織等方式， 開展簽約工作。 5月底完成 2萬人簽約，其中 60 歲以上老人、 救助對象、慢病患者和 0-7 歲兒童等重點人群簽約率達到 95% 以上； 7 月底全面完成。5、考核完善階段： 4月至 10 月中旬，接受區衛生局對工作進展情況進行監督檢查。加大推進力度，對發現的問題、及 時解決，完善工作機制，建立長效機制。六、保障措施1、加強組織領導。 成立家庭責任醫生團隊服務工作領導 小組， 負責家庭責任醫生

8、團隊服務的管理、 實施和監督檢查工 作。明確專人負責，落實工作責任。根據工作任務和時序進度 要求， 明確各團隊年度工作數量與質量， 建立日常工作制度和 獎懲激勵機制，加強各團隊協調，形成合力，保證工作落實。2、實行目標管理。 將家庭責任醫生團隊服務納入對各社 區衛生服務中心目標責任狀， 實行重點考核。 切實加強對家庭 責任醫生的監管， 將此項工作納入對社區衛生服務人員、 集團 醫務人員績效考核， 加大傾斜力度。 建立定期報告制度和通報 制度， 每個團隊簽約及工作開展情況及時上報， 對于完成工作 任務好的團隊予以獎勵， 對于工作進展較慢， 達不到規定要求 的團隊，定為年度考核不合格。3、落實人員保障。 所有工作人員均加入家庭責任醫生全 科團隊。將醫療集團下派“ X”人員納入家庭責任醫生全科團 隊管理。對于社區衛生服務機構開展團隊服務后診療服務出現 的人員空缺， 由醫療集團下派到所屬社區衛生服務中心承擔全 日制診療服務。4、落實經費保障。 區衛生局將會同相關部門制定相關考- 7 -核辦法和服務規范，調整績效考核方案，加強措施保障。自 2011 年起各級政府對基本公共衛生服務項目經費部分以及績 效工資實施補差部分， 將重點用于考核家庭責任醫生簽約服務 數