1、內科護理學 呼吸系統 概述及常見癥狀體征護理,學習目標,掌握】 1呼吸系統疾病病人護理評估的主要內容； 2呼吸系統疾病常見癥狀體征的護理評估及護理措施； 【熟悉】 1各種常見癥狀體征的常見病因； 2三種肺源性呼吸困難的特點； 3咯血分類。 【了解】 呼吸系統的結構功能與疾病的關系,一、 呼吸系統解剖結構,上呼吸道:鼻,咽,喉,下呼吸道:氣管至呼吸性細支氣管末端,氣體傳導氣道,氣體交換氣道,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed,氣管-支氣管樹的結構,右側：上、中、下葉 左側：上、下葉,二、肺的分葉,三、組織結構

2、和功能,黏膜層 黏膜下層 固有膜,C：纖毛柱狀上皮細胞 箭頭：杯狀細胞 BV：支氣管血管,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed,肺泡 型細胞 型細胞 巨噬細胞,三、組織結構和功能,肺循環； 支氣管循環,左右肺動脈,左右肺靜脈,From Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3rd ed,肺泡血液循環,肺泡血液循環,1、肺循環特點： (1) 低壓(=1/6體壓)； (2)低阻(=1/10體循)； (3)毛細血管豐富:60-100M2； (4)動脈內流

3、靜脈血,靜血脈內流動脈氧后血. 2、支氣管循環：胸主A呼吸性細支氣管的CAP,營養支氣管及肺,胸膜腔和胸內壓,肺組織外包膜即胸腔臟層壁層 壓力： -3 -5 - -5V 10cmH2O 平靜 深呼吸 胸腔負壓的生理意義：維持肺的擴張狀態，促進靜脈血液與淋巴液回流,呼 吸 功 能,肺的通氣和換氣 通氣：通過呼吸肌運動引起胸腔容積的改變 換氣：通過呼吸膜的彌散 呼吸運動 呼吸運動 通過中樞神經系統、神經反射和體液化學變化 等來調節,呼吸系統疾病病人的護理評估,一）病史 （二）身體評估 （三）實驗室及其他檢查,病 史 評 估,患病及治療的經過 （）患病的起始時間、病因、誘因、主要癥狀和特點，伴隨癥狀

4、和并發癥發生的情況，有無與呼吸系統疾病相關的疾病或癥狀 （）既往檢查、治療經過和療效。 心理社會資料 生活史、既往史、過敏史、家族史,身 體 評 估,一般狀態檢查 （）皮膚粘膜口腔檢查，有無發紺 （）胸部檢查（重點）視觸叩聽嗅,實驗室及其他檢查,血常規 痰液檢查一般性狀、鏡檢、培養 臨床免疫學檢查 胸部影像學檢查 纖支鏡檢查 肺功能檢查 胸腔積液檢查 活檢及其他檢查,咳嗽與咳痰 肺源性呼吸困難 咯血 胸痛,呼吸系統的常見癥狀,咳嗽與咳痰,咳嗽(cough)是呼吸道粘膜受刺激引起的一種防御動作，借以清除呼吸道內的分泌物和異物。 咳痰(expectoration)是借助支氣管粘膜上皮細胞的纖毛運動

5、、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物從口腔排出體外的動作。 咳嗽無痰或痰量甚少，稱為干性咳嗽； 咳嗽伴有咳痰，稱為濕性咳嗽,護理病史 身體評估 實驗室及其他檢查,護理評估,護理病史,有無呼吸道感染、哮喘、過敏性鼻炎、呼吸系統的腫瘤等病史，有無受涼、氣候變化、吸煙、花粉或灰塵吸入、精神刺激等誘因，了解工作性質和工作、生活環境,開始咳嗽的時間，在何時癥狀明顯，咳嗽的性質、音色，在體位變化和睡眠時咳嗽有無加重或減輕。詢問并觀察痰液的顏色、性質、數量、氣味，是否容易咳出，有無肉眼可見的異常物質，咳痰與體位的關系。是否伴有其它不適。了解病人目前治療情況，使用了哪些祛痰、鎮咳藥物，用藥后有無不良

6、反應，癥狀是否改善,身體評估,觀察病人生命體征、意識狀態，有無發紺，呼吸頻率和深度，肺部聽診有何異常，觀察胸廓外形有無桶狀胸等,實驗室及其他檢查,查看血常規檢查有無白細胞異常，幫助判斷有無并發感染。 胸部X線檢查或CT檢查，能幫助確定病變的部位、范圍、性質。 查看痰液涂片、痰培養結果，幫助確定致病微生物,1清理呼吸道低效 與無效咳嗽、呼吸道炎癥致痰液粘稠、疲乏、胸痛、意識障礙有關。 2有窒息的危險 與意識障礙、無力排痰、呼吸道分泌物增多阻塞大氣道有關。 3焦慮 與咳嗽劇烈、排痰不暢、久治不愈而影響休息和工作有關。 4活動無耐力 與長期咳嗽、營養攝入不足有關,常用護理診斷,1病人能有效咳嗽，痰液

7、量減少、易咳出。 2病人能采用合適的方法排出痰液，不發生窒息。 3病人能正確的對待病情，焦慮感減輕。 4病人因咳嗽、咳痰導致的不適感減輕，活動耐力逐漸增加,護理目標,1）改善環境：提供整潔、舒適的環境，保持室內空氣新鮮、潔凈，維持合適的室溫（1822）和濕度（5060）。減少不良刺激，避免塵埃、煙霧、花粉、香粉、化學原料或刺激性氣體，避免劇烈運動及進出空氣污染的公共場所，減少接觸冷空氣，外出時注意保暖及戴口罩，教育病人戒煙,護理措施,2）飲食護理：對于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食。保持口腔清潔，避免油膩、辛辣等刺激性食物。每天飲水1500ml以上促進痰液的稀釋和排出。 （3

8、）休息與體位：保證足夠的休息，采取合適的體位，取側臥深屈膝位、半坐位或坐位，經常變換體位有利于痰液咳出,護理措施,促進有效排痰 1)指導有效咳嗽：適用于神志清醒尚能咳嗽的病人。有效咳嗽的正確方法：病人取舒適體位（身體前傾有利于痰的排出）；進行56次深而緩慢的腹式呼吸；爾后深吸氣末保持張口狀，連續咳嗽數次使痰液到咽部，再用力咳嗽將痰排出。同時可用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽,護理措施,2)胸部叩擊：適于久病體弱、長期臥床、排痰無力的病人，禁用于未經引流的氣胸、肋骨骨折、咯血及低血壓、肺水腫等病人,護理措施,操作前用單層薄布保護胸廓部位，避免過厚覆蓋物； 叩擊時避開乳房、心臟和骨骼突出部位； 病人

9、側臥，叩擊者兩手的手指并攏彎曲，拇指緊靠食指，手呈覆碗狀，肩部放松，以手腕力量，從肺底自下而上、由外向內、迅速而有節律地叩擊胸壁。每次叩擊10分鐘左右，叩擊部位勿超過胸腔范圍。要邊拍邊鼓勵病人咳嗽、咳痰； 餐后2小時至餐前30分鐘進行,護理措施,3)濕化和霧化療法：適于痰液粘稠和排痰困難者。 4)體位引流：適用于肺膿腫、支氣管擴張等有大量痰液而排出不暢者。 5)機械吸痰：適用于無力咳出粘稠痰液、意識不清或排痰困難者,護理措施,用藥護理 遵醫囑使用抗生素、止咳、祛痰等藥物，指導病人掌握藥物的療效和副作用，不濫用藥物。 （）觀察病情 觀察病人的表情、神志、生命體征，觀察咳嗽、咳痰的情況。如病人突然

10、出現煩躁不安、面色蒼白或發紺、出冷汗、呼吸急促、咽喉部明顯的痰鳴音，應警惕窒息的發生。應及時告知醫生、做好搶救準備。 （）心理護理 （）健康教育,護理措施,病人能否有效咳嗽、咳痰，能否積極的配合治療和護理,護理評價,肺源性呼吸困難,呼吸困難(dyspnea)是指病人主觀感覺空氣不足、呼吸費力，客觀表現為呼吸活動用力，輔助呼吸肌參與呼吸運動，呼吸頻率、深度與節律異常，嚴重時出現鼻翼扇動、紫紺、張口抬肩，甚至端坐呼吸。 很多疾病可以引起呼吸困難，但最常見的原因是呼吸系統疾病和循環系統疾病。 肺源性呼吸困難是指呼吸系統疾病引起的呼吸困難，分為3種類型：吸氣性呼吸困難、 呼氣性呼吸困難和混合性呼吸困難

11、,護理病史 身體評估 實驗室及其他檢查,護理評估,護理病史,了解有無與肺源性呼吸困難相關的疾病，如氣管支氣管炎癥及異物、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺炎、肺結核、胸腔積液、氣胸等；有無誘發以及使呼吸困難加重的因素，如粉塵、過敏、疲勞、肥胖、吸煙、焦慮、抑郁、生氣、壓力過大、空氣污染、室內空氣不流通等,詢問呼吸困難起病的緩急、程度、類型；有無咳嗽、咳痰、胸痛、發熱等伴隨癥狀。有無疲乏、失眠、頭痛、頭昏等反應，有無煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷等表現。接受過何治療，治療后癥狀有無緩解,身體評估,觀察呼吸的頻率、深度和節律，有無鼻翼扇動、張口呼吸或點頭呼吸、縮唇吹氣、口唇發紺等，有無“三凹征”，肺部

12、聽診有無異常,實驗室及其他檢查,查看血常規、動脈血氣分析、痰液檢查結果，查看胸部X線、CT檢查、心電圖和肺功能測定的結果,1.氣體交換受損 與呼吸面積減少、換氣功能障礙有關。 2. 低效性呼吸型態 與氣道狹窄、心肺功能不全有關。 3. 活動無耐力 與肺功能不全致活動時供氧不足、疲乏有關,常用護理診斷,1.病人呼吸困難程度減輕。 2.病人學會有效的呼吸技術。 3.病人能合理的安排休息和活動，活動耐力逐漸提高,護理目標,1）改善環境：詳見“本節咳嗽、咳痰病人的護理”。 （2）飲食護理：保證每日攝入足夠的熱量，宜進富含維生素、易消化食物，但要避免肥胖。避免易于產氣的食物，如韭菜、地瓜、豆類、芋頭、玉

13、米等，防止腹脹影響呼吸。對張口呼吸，痰液粘稠者，補充足夠水分，并做好口腔護理，每日清潔口腔23次,護理措施,3）休息與體位：嚴重呼吸困難病人應盡量減少活動和不必要的談話，以減少耗氧量和能量消耗；病情許可時，鼓勵病人有計劃地逐漸增加每日活動量，以保持和改善肺功能；避免緊身衣服或過厚被褥而加重胸部壓迫感。幫助病人采取舒適的體位，一般采取身體前傾坐位或半臥位，也可抬高床頭，自發性氣胸病人取健側臥位，大量胸腔積液者取患側臥位,護理措施,氧療：氧療是糾正缺氧，緩解呼吸困難最有效的方法，它能提高動脈血氧分壓，減輕組織損傷，恢復臟器功能，提高機體運動的耐受力。根據疾病和嚴重程度的不同，選擇合理的氧療方式,護理措施,保持呼吸道通暢：詳見“咳嗽與咳痰的護理”。 （）指導病人采取有效的呼吸技術：緩慢深