1、第二十三章抗高血壓藥 Antihypertensive Drugs,正常成人： 收縮壓小于140 mmHg 舒張壓小于90 mmHg 原發性高血壓：占90%-95%發病機制不明 繼發性高血壓：是一些疾病的表現,抗高血壓藥物治療的新概念,有效治療、終生治療 保護靶器官 平穩降壓 個體化治療 聯合用藥,根據藥物在血壓調節機制中的作用抗高血壓藥物分類,一、交感神經抑制藥 1.作用于中樞咪唑啉受體的降壓藥 2. 腎上腺素能受體阻斷藥 腎上腺素能受體阻斷藥 受體阻斷藥 、受體阻斷藥（拉貝洛爾） 二、血管擴張藥 1. 直接擴張血管藥 （肼屈嗪、硝普鈉） 2. 鉀通道開放藥 （米諾地爾、吡那地爾） 3.鈣通

2、道阻斷藥,三、影響血容量的藥物： 利尿藥 氫氯噻嗪 等 四、影響血管緊張素II 形成的藥物 1.血管緊張素I轉換酶抑制劑 2.血管緊張素II受體阻斷藥 五、新型抗高血壓藥 依前列醇合成促進藥-沙克太寧 腎素抑制藥-依那克林 5-HT受體阻斷藥-酮色林 內皮素受體阻斷藥-波生坦,可樂定（clonidine、可樂寧、氯壓定） 是二氯苯胺咪唑啉化合物，為咪唑啉受體興奮劑。 【藥理作用】 1.降壓 心率減慢、心輸出量減少，外周血管阻力降低和腎血管阻力降低，對腎血流量和腎小球濾過率無明顯影響。 對正常人和高血壓患者均有效,中樞交感神經抑制藥,降壓機制】 1. 激動中樞2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放。 2

3、. 激動延髓腹外側咀部的I1-咪唑啉受體，降低外周交感張力 3. 激動外周2受體及其鄰近的咪唑啉受體，通過負反饋，使NA釋放減少 4. 激動腦內阿片受體，影響內源性阿片肽的釋放 5.近端腎小球存在I1-咪唑啉受體，興奮后抑制腎素分泌,腎上腺素受體分布及效應,2.鎮靜鎮痛 鎮靜機制： 可能是激動額葉皮層的和藍斑核中的2受體而產生的抑制效應； 3.抑制胃腸道分泌和運動 適用于兼有潰瘍病的高血壓患者,臨床應用】 1.可用于中度高血壓患者的治療，適用于兼有潰瘍病的高血壓患者 2.還可作為嗎啡類鎮痛藥成癮者的戒毒藥 可樂定通過興奮2受體，抑制藍斑核部位去甲腎上腺素能神經元的過度活動，控制戒斷癥狀,不良反

4、應】 1. 常見不良反應為口干、倦怠等 2. 血壓反跳性增高： 發生在長期用藥突然停藥后18-72小 時，此時血壓迅速升高并超過用藥前的 血壓，患者頭疼、惡心、嘔吐、面紅、 失眠、出汗、震顫、心悸等,與可樂定相似的中樞降壓藥 莫索尼定（moxonidine） 甲基多巴（Methyldopa,神經節阻滯劑通過阻斷神經節的神經沖動下傳，使血管不能維持張力而降低血壓。 美卡拉明、樟黃咪芬、六甲溴胺等屬此類藥物,神經節阻滯劑,利血（舍）平(reserpine) 藥理作用 降壓作用：特點緩慢、溫和、持久。 安定、鎮靜作用：類似氯丙嗪，但作用較弱。 作用機理 抑制囊泡對去甲腎上腺素的再攝取。 抑制膜胺泵，

5、阻止多巴胺進入囊泡,外周交感神經抑制藥,臨床應用 輕中度高血壓，與利尿藥合用，效果更好。 不宜長期單獨應用，也不做首選藥物。 不良反應 中樞癥狀 副交感神經功能相對亢進癥狀 禁忌癥 精神抑郁疾病或病史者、潰瘍病者,鼻塞、心動過緩、胃酸增多、腹脹,兒茶酚胺及5-HT耗竭,鎮靜、安定作用,偶致精神抑郁或錐體外系癥狀,一） 受體阻斷藥 哌唑嗪(prazosin) 作用機理 選擇性地阻斷突觸后膜1受體，因而拮抗了去甲腎上腺素的縮血管作用，導致血管擴張，外周阻力下降，而使血壓下降,腎上腺素受體阻斷藥,臨床應用 1.適用于治療輕、中度高血壓及并發腎功能障礙者，與利尿藥合用，療效更好。 2.嗜鉻細胞瘤 3.

6、中、重度CHF 注意 “首劑現象”：首次給藥可致嚴重的體位性低血壓、暈厥、心悸等,二）受體阻斷藥 普萘洛爾（propranolol） 【藥理作用】 普萘洛爾可使高血壓患者的收縮壓下降15-20%，舒張壓下降10-15% 。但最大降壓作用出現較晚，常需數周時間,普萘洛爾,1. 受體阻斷劑：心率減慢、心肌收縮力和排血量下降、冠狀動脈血流減少、血壓下降、對癥心絞痛和心律失常。 2.抗心律失常藥：室上性快速型心律失常。 3.降壓藥：多種機制降壓,作用機制 1.降低心輸出量 ：阻斷心肌 1受體，抑制心率和心肌收縮，減少排血量。 2. 抑制腎素分泌（腎素是升壓介質） 阻斷下丘腦、延髓等部位的受體 4. 降

7、低外周交感神經活性，抑制2受體，減少去甲腎上腺素釋放 改變壓力感受器的敏感性； 增加前列環素的合成（具有強大的擴血管作用和抗血小板聚積作用,臨床應用】 對腎素活性高和心輸出量高的年青高血壓患者療效較好，尤其適用于高血壓伴心絞痛和焦慮的患者。 選擇性1受體阻滯藥阿替洛爾（Atenolol）和美托洛爾（metoprolol），抗高血壓作用優于普萘洛爾,三） 及受體阻斷劑,拉貝洛爾( labetolol) 作用機理 對和受體均有競爭性拮抗作用，能抑制心肌及血管平滑肌由交感神經刺激引起的效應，從而使心率減慢，心輸出量減少，血管擴張，血壓下降。 臨床應用 降壓作用溫和，可單用或與利尿藥合用，適用于治療各

8、種類型高血壓，無嚴重的不良反應,藥理作用】 優點：不抑制交感神經，不引起直立性低血壓。 缺點：久用，神經內分泌增加+自主神經的反射作用=抵消藥物降壓作用。（1.激活交感神經；2.血液中腎素活性增強） 缺點可以用利尿藥和受體阻斷藥阻斷,擴張血管藥,肼 屈 嗪 【藥理作用】直接擴張小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓。降壓機制：干預血管平滑肌細胞Ca2內流和干預Ca2從細胞中的釋放。 【臨床應用】本藥一般不單獨使用，因單用可反射性興奮交感神經。常與抗交感神經藥或和利尿藥合用，治療中度高血壓,不良反應】多由血管擴張及其反射性反應產生，如頭痛、面紅、粘膜充血、心動過速，并可誘發心絞痛和心力衰竭；大劑量長期

9、應用可產生風濕樣關節炎或紅斑狼瘡樣綜合征。 每日用量在200mg以下則很少發生，一旦發生, 應停藥并用皮質激素治療。偶見藥熱、蕁麻疹等過敏反應。 【禁忌證】冠心病、心絞痛、心動過速者禁用,硝普鈉（Sodium Nitroprusside,藥理作用 擴張動脈和靜脈，降低心臟的前、后負荷，改善心功能。 作用機制 分解后產生NO-激活鳥苷酸環化酶（GC）-增加細胞內cGMP量-激活依賴于cGMP的蛋白激酶-促進肌球蛋白輕鏈去磷酸化-松馳血管平滑肌,藥動學】 在體內硝普鈉分解為氰化物和NO，氰化物被肝臟的硫氰酶代謝為硫氰（SCN），經腎排出。 當腎功能不全時，排泄時間明顯延長，可致氰化物中毒，因此，應

10、監測SCN的濃度,臨床應用】 可用于高血壓危象、高血壓腦病急癥 【不良反應】 可引起嘔吐、頭痛、出汗、心悸等 使用時間過長，可致硫氰酸鹽中毒,Ca2+ 通道阻斷藥 本類藥物的基本作用是抑制細胞外Ca2的內流，使血管平滑肌細胞內缺乏足夠的Ca2血管平滑肌松弛+血管擴張+血壓下降。 代表藥物是硝苯地平,硝苯地平（Nifedipine、心痛定、硝苯吡啶） 外周血管擴張-交感神經反射性增強-心率加快。 【臨床應用】用于中重度高血壓，沒有水鈉潴留現象。 適用于合并心絞痛、腎病、糖尿病、哮喘、高血脂癥。 【藥動學】 口服后30-40分鐘發揮最大效力，服用緩釋片可對抗交感神經的反射性機動。 【不良反應】輕,

11、許多降壓藥在長期使用過程中，均可引起不同程度的水鈉潴留，以致影響降壓效果。 利尿藥通過減少血容量，消除水鈉潴留，加強降壓作用而成為治療高血壓的常用藥物。 以氫氯噻嗪最為多用,利尿降壓藥,主要影響血容量的藥物,利尿藥的降壓機制:鹽可以對抗利尿藥的降壓作用。 早期:排鈉利尿，造成體內鈉和水負平衡，使細胞外液和血容量減少，降壓。 長期：胞內Na離子減少。 1）動脈平滑肌細胞內低鈉，Na+-Ca2+交換，細胞內鈣含量減少，平滑肌舒張。 2）血容量輕度降低 3）血管平滑肌上的受體、血管緊張素受體，對NA、血管緊張素等的敏感性降低 4）誘導血管壁產生擴血管物質，如激肽、前列腺素,藥理作用】降壓作用確切、溫

12、和、持久、降壓過程平穩，可使收縮壓與舒張壓成比例地下降。 長期應用不易發生耐受性。 排鈉利尿，使細胞外液及血容量減少是利尿藥初期的降壓機制； 長期應用使體內缺鈉，通過NaCa2交換機制減少Ca2內流+降低血管平滑肌對去甲腎上腺素等加壓物質的反應性-降壓,氫氯噻嗪,影響血管緊張素形成和作用的藥物,一） 血管緊張素轉化酶抑制藥 血管緊張（ANG）對心血管功能有重要的調節作用，是一個很強的血管收縮劑,抗高血壓機制,1. 抑制血管緊張素轉化酶活性 使血漿中血管緊張素減少 減少緩激肽的降解 緩激肽通過血管內皮細胞釋放PGI2和NO,外周阻力下降，無反射性心率加快，腎血流量增加，腦血流量和冠脈流量保持正常。 使Ang減少，抑制原癌基因c-myc、c-fos的表達 防止或逆轉高血壓患者左室心肌肥厚和動脈血管平滑肌的增生-防止動脈硬化,減少醛固酮的分泌 糖尿病腎病患者： 抑制重構，可推遲或防止糖尿病、腎病的發展，降低腎小球對蛋白的通透性，使尿蛋白減少，腎功能改善,臨床應用】用于原發性高血壓及腎性高血壓的治療，特別適用于高腎素型高血壓，對中、重度高血壓需合用利尿藥,血管緊張素受體(AT1 )阻斷藥 安全、有效，有心、腦、腎保護作用 AT1: 主要分布在血管、心