1、腦出血急救處理,發病趨勢,中國,美國,腦血管病的類型,腦出血概念,是指非外傷性腦實質內的出血。 發病率為6080/10萬人口/年，在我國占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%40%，是急性腦血管病中最高的,高血壓病,顱內動脈瘤,動-靜脈畸形,凝血機制障礙,動脈硬化,病因,病因,發病機制,高血壓腦內A硬化微血管瘤破裂 出血 高血壓血管痙攣 壞死、破裂,BP,缺血缺氧,高血壓性 腦出血的 發病部位 以基底節 區最多見,腦出血,基底結60-70% 腦葉10% 腦干10% 小腦10% 腦室3-5,基底結出血,殼核出血-60% （豆紋動脈外側支） 丘腦-10% 內囊 尾狀核頭部,臨床表現,有

2、高血壓病史 多在活動狀態下急性發病,迅速進展 有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙 血壓明顯增高 有神經系統的定位體征 可有腦膜刺激征,臨 床 表 現,基底節區（內囊）出血 殼核出血量 30ml或丘腦數毫升出血 （三偏）對側偏癱、偏身感覺障礙和同 向偏盲 輕型凝視出血病灶 失語,臨 床 表 現,基底節區（內囊）出血 殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型高熱、昏迷、瞳孔改變 嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍,丘腦,丘腦性感覺障礙 運動障礙 丘腦性失語 丘腦性癡呆 眼球運動障礙： 眼球常向內下方 凝視,腦葉,約占腦出血的10% 年輕人多由血管畸形引起：煙霧病

3、出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉 表現：頭痛、嘔吐、癲癇發作較常見、昏迷少見。遺留癲癇，偏癱程度較輕,腦干,占腦出血10左右， 絕大多數為腦橋出血 小量出血(輕型): 突然頭痛、嘔吐、眩暈、復視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等 大量出血(5m1,重型)： 昏迷早且重,四肢弛緩性癱瘓,去大腦強直，雙側瞳孔呈針尖樣,中樞性高熱，呼吸不規則，多于24-48小時內死亡,小腦,約占腦出血的10% 頭痛、眩暈、嘔吐、枕部劇烈疼痛、 平衡障礙，行動不穩、共濟失調， 無肢體癱瘓,腦室出血,頭痛，嘔吐，迅速進入昏迷或者逐漸加深。雙側瞳孔縮小，腦膜刺激征陽性。 常出現丘腦下部受損的癥狀及體征。 血性腦

4、脊液，無肢體癱瘓，酷似蛛網膜下腔出血,四、診斷,1、臨床特點 2、輔助檢查 （1）血液檢查：血糖升高，血細胞中性多核細胞升高等； （2）影像學檢查： 頭顱CT掃描:首選 頭顱MRI檢查 腦血管造影（DSA） 懷疑腦血管畸形- DSA （3）腰穿檢查,鑒 別 診 斷,腦梗死 ： 蛛網膜下腔出血,腦 梗 死,多在安靜狀態下發病 多無顱內壓增高癥狀 CT顯示低密度梗死灶,蛛網膜下腔出血,突然發病 劇烈的頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀 腦膜刺激征陽性 神志多清楚 偏癱少見,治 療 原 則,防止再出血 控制腦水腫 降低顱內壓 維持生命體征 防止并發癥,治療調控血壓,1）腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后

5、的血壓升高是對顱內壓升高的一種反射性自我調節，應先降顱內壓后，再根據血壓情況決定是否進行降血壓治療。 血壓200/110mmHg 時，在降顱壓的同時可慎重平穩降血壓治療,使血壓維持在略高于發病前水平180/105mmHg左右. 血壓170200/100-110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴密觀察血壓情況，必要時再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。 血壓165mmHg/95mmHg，不需降血壓治療。 （2）血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓,治療降低顱內壓,脫水劑： 20%甘露醇：250ml于30分鐘內靜滴完畢， 依照病情每6-8小時1次，7-15 天

6、為一療程。 10%甘油果糖：250500ml靜滴，1-2次/ 日，5-10天為一療程。 利尿劑：速尿4060mg（V,脫水劑的應用指南建議,時間：一般不超過5天 速度：1015ml/min 小劑量：0.25g-0.5g/kg/次 縮短間隔時間：4小時內，配合速尿和甘油果糖,時間就是大腦,The time is brain),院前急救護理,1 要保證呼吸道通暢：由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣領，取下義齒，側臥位，便于口腔分泌物自行流出，并及時清除口腔嘔吐物。 2 昏迷患者應頭偏向一側。搬動應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，轉運途中注意車速平穩，保護患者頭部免受振動。 3 吸氧，身

7、體注意保暖,院前急救護理,4 觀察生命體征、神志、瞳孔。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現，遵醫囑進行降顱壓處理，防止腦疝發生。 5 開放通道：留置針 6 發病12 h內禁食。 7 病人及家屬的心理護理。 8 救護車上工作人員應提前通知急診室，做好準備及時搶救,P1：顱內壓增高-與腦血管破裂有關 I1： 1.遵醫囑使用脫水劑，甘露醇和速尿。 2.頭部盡量制動，有條件冰帽使用。 3.加強心理護理，使患者保持情緒穩定。 4.密切觀察患者的意識、瞳孔及生命體征 的變化,急救護理診斷及護理措施,急救護理診斷及護理措施,P2：清理呼吸道無效 與病人意識障礙，呼吸道內分泌物不能自行排除有關。

8、I: 1.頭偏向一側 2.徹底清除口鼻腔分泌物及嘔吐物 3.舌后墜使用拉舌鉗 4.必要時氣管切開或氣管插管,急救護理診斷及護理措施,P3:潛在并發癥：腦疝 I: 1.密切觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變化 2.絕對臥床休息 3.吸氧 4.保持大便通暢，必要時用開塞露通便，切忌大便時用力過度和憋氣，導致再次發生腦出血,調 控 血 壓 新 觀 點,1 根據血腫量大小不同采用不同的血壓維持腦灌注: 血腫量180mmHg/110mmHg; 血腫量30ml者,血壓200mmHg/110mmHg, 通過脫水降顱壓等治療,血壓持續不降,應給予降血壓治療,進展一,調 控 血 壓 新 觀 點,2 降壓速度不能

9、過陡,幅度不能過大: 血腫量30ml,24h血壓控制在170-190mmHg,48-72h控制在150-170mmHg。 有研究表明,最初24h使平均血壓降低約10%-20%為宜,調 控 血 壓 新 觀 點,3 血壓逐漸降至并維持在比患者發病前的基礎血壓高10-20水平。 4 應對患者發病后的精神緊張，持續疼痛,躁動,睡眠障礙等可升高血壓的因素積極處理,止血藥物的應用,研究表明腦出血的病人并不存在凝血功能障礙，故沒有必要使用止血劑，除非合并消化道出血,但是近年來 檢查發現，腦出血病人在 內有相當比例的再出血，這與患者服用阿司匹林、飲酒以及血腫的部位以及形態有關，因此對于存在上述因素的患者可短期使用止血劑,進展二,亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎與臨床研究認為亞低溫是一項有前途的治療措施，而且越早用越好,亞低溫治療,進展三,亞低溫治療,溫度：32-34 降低腦組織氧耗量，減輕腦水腫； 抑制內源性毒性產物對細胞的損害作用； 促進腦細胞結構和功能修復； 減輕彌漫性神經元損傷； 抑制炎性反應，減少氧自由基產生,手術治療,去骨瓣減壓術 小骨窗開顱血腫清除術 鉆孔穿刺血腫碎吸術 內窺鏡血腫清除術 微創血腫清除術 腦室穿刺引流術,進展四,謝謝大家,格拉斯哥昏迷評分,現