1、醫院感染的診斷及報告,Quintessence11,醫院感染的定義,是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前己開始或入院時己存在的感染，醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染,醫源性感染：是與醫學有關的感染，包括發生在醫院內，甚至在醫院外，與疾病的診斷、治療或預防有密切關聯的感染。范圍較醫院感染更大。 醫院感染：在醫院內獲得，并在醫院內發病，醫院內感染而在醫院外發病，以及前一醫院感染在轉院后發病。醫院感染涉及在醫院內活動的一切人員，即病人、陪護、探視者以及醫院工作人員,感染性疾病是涉及到臨床每個科室的課題,我國將感染性疾病稱為傳

2、染性疾病，即傳統的“傳染病”，而感染性疾病不僅包括了傳統的傳染病，和以往不歸傳染科收治的有明確病原體感染的疾病，而且還包括了一般情況下對健康人并無危害條件致病菌的感染。感染性疾病是一個涵蓋所有致病微生物，通過不同方式引起人體感染并出現臨床癥狀的疾病。幾乎涉及到臨床各個科室,感染性疾病是涉及到臨床每個科室的課題,在醫療實踐中由于人們濫用抗生素所導致細菌、病毒的耐藥性提高，給人類治療感染性疾病提出了新的挑戰。于是人們又開發更新、更敏感的藥物，致病微生物與人類就這樣道高一尺，魔高一丈，周而復始的變化著。人類與致病微生物的抗爭將會永遠繼續下去,感染,感染是微生物對宿主的異常侵染定致的微生物與宿主之間相

3、互作用的一種生態景觀。 感染的結局：微生物是增殖、限制和死亡，宿主是隱性感染、帶菌、健康或顯性感染與死亡。 感染的意義：感染是普遍的，發病是偶然的，感染是制止感染的最好措施，是保持微生物與其宿主生態平衡的一種生理功能,感染過程,1.病原體被清除： 在病原體少或毒力低或宿主機體抵抗力強的情況下-病原體進入機體后被特異性和非特異性免疫機制所清除,感染過程,2.病原攜帶狀態： 分潛伏期、恢復期和健康攜帶 按攜帶病原時間以3個月為界 3個月急性攜帶 3個月慢性攜帶 “健康”病原攜帶者的共同特點是能排病原體而無臨床表現及免疫應答。 健康攜帶者和慢性攜帶者常不易為人們識別(MRSA攜帶者)，在醫院感染中具

4、有重要流行病學意義,感染過程,3.潛伏性感染： 病原體進入機體后或患某一傳染病后，病原體寄生于人體某一部位，機體免疫將病原體局限不顯示臨床表現，也不能將病原體清除，當機體免疫功能明顯降低時，病原體又大量復制或繁殖，出現臨床表現,感染過程,4.隱性感染： 又稱亞臨床感染。病原體僅引起宿主發生特異性免疫應答，而不引起或只引起輕度組織損傷，無明顯的癥狀、體征甚至生化改變，只能通過免疫學檢測才能發現，但宿主能排除病原體,感染過程,5.顯性感染： 又稱臨床感染，系指病原體侵入人體后，不僅引起免疫應答，而且通過病原體本身的作用和變態反應導致組織損傷，引發病理改變和臨床表現,感染因子引起的 “非感染性疾病”

5、,1） 幽門螺旋桿菌引發潰瘍及胃癌。 2） 巨細胞病毒、肺炎衣原體感染與冠狀動脈疾病發病機制有關。 3） 腸出血性大腸桿菌O157:H7可引起溶血性尿毒癥綜合癥。 4） 單純皰疹病毒與佰氏柔氏螺旋體引起bell面神經癱。 5）人類免疫缺陷病毒（HIV）感染后可發生Raposi肉瘤（2030%），淋巴瘤（510%），口腔與肛門附近鱗形細胞癌（12,6.乙型肝炎病毒與丙型肝炎病毒（HBV,HCV），流行病學證實，認為與肝癌發生有關。 7. EB病毒可引起鼻咽癌。 8. 單純皰疹病毒可引起宮頸癌。 9. 乳頭狀病毒可誘發上皮粘膜腫瘤。 10.血吸蟲可引發膀胱癌，日本血吸蟲引發直腸癌。 11. 逆轉錄

6、病毒HTLV I/II可誘發淋巴細胞瘤白血病,感染性疾病的基本條件,1. 具有病原體、傳染性（感染性）、可以引起流行。感染后有免疫性。 2. 有時間性。潛伏期、前驅期（診斷困難）、癥狀明顯期、恢復期、后遺癥期。 復發：體溫正常后12周，體溫又上升，細菌又繁殖，炎癥出現。 復燃：體溫未完全下降至正常，體溫又上升，感染癥狀加重。 上述二種情況均不稱為二次感染,醫院感染的流行病學特征,多為散發性，但可以出現流行或暴發。后者社會影響和效果更為嚴重 多為機會性感染，細菌耐藥性高，內源性感染在增加 具有傳染病的某些特征，但多數不具有傳染性 涉及環節多，控制難度大,醫院感染流行環節,感染源 1.外源性：可預

7、防性感染 (1)病人和病原攜帶者(人和動物) (2)醫院無生命環境(物品、液體、食物等） 2.內源性：難以預防性感染 皮膚、上呼吸道和口咽部、泌尿生殖道、胃腸道,外源性感染,病原體來自于： 外環境、其他病人污染的醫用設備和醫務人員的手： 傳染性疾患如SARS，輸注性感染如乙、丙型肝炎，植入物相關感染如人工關節感染,內源性感染包括： 菌群失調-二重感染 細菌移位-主動移位 被動移位 潛在活化(HSV CMV TB,1985年瑞典一位微生物學家統計出一個健康成人全身寄居的微生物,總量達1271克，主要為細菌。 其中眼1克 鼻10克 口腔20克 上呼吸道20克 陰道20克 皮膚200克 胃腸道100

8、0克,醫院感染流行環節,傳播途徑 1.呼吸道傳播 2.消化道傳播 3.接觸傳播：直接 間接 血液、體液 侵入性操作 垂直,醫院感染流行環節,易感人群 免疫損害宿主和有慢性基礎疾病 老年人和嬰幼兒、營養不良者 長期接受抗菌素治療 長期住院特別是住ICU 接受侵襲性操作診斷治療,現代醫學的危險因素,1.收治危重、急救病人多，醫院感染增多，因為醫療技術進步，血管導管廣泛應用，輸血輸液多，增加了感染機會。 2.收治老年人、新生兒多 3.器官移植、重難手術多、手術時間長 4.侵入性操作多，如導尿管、氣管插管、動靜脈插管、內窺鏡、監控儀器探頭等的普遍應用,現代醫學的危險因素,5.電子醫療儀器和創傷性儀器的

9、頻繁使用 6.抗生素藥物、免疫抑制劑和細胞毒藥物廣泛應用，損傷了機體正常細胞，降低了機體免疫力，擾亂了正常細菌的生態平衡，是病人發生醫院感染的基礎,醫院感染的診斷原則,1.不完全依賴實驗室的檢查，醫院感染病例以臨床診斷為主，力求做出病原學診斷。 2.顯性感染為主,下列情況屬于醫院感染,1 無明確潛伏期的感染，規定入院四十八小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。 2 本次感染直接與上次住院有關。 3 在原有感染基礎上出現其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）,或在原感染已知病原體基礎上有分出新的病原體（排出污染和原來的混合感染）的感染,下

10、列情況屬于醫院感染,4. 新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。 5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等感染。 6. 醫務人員在醫院工作期間獲得感染,下列情況不屬于醫院感染,1. 皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。 2. 由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。 3. 新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發病）的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。 4. 患者原有的慢性感染在醫院內急性發作,醫院感染的爆發與流行,流行：指一個醫院在某一時間段內，某種醫院感染病例不斷發生，其發病率超過平常或前一年同期的23倍。 爆發：指短時期內，在某一病人群體中突然發生3例以上同種同源

11、病原體引起的感染。爆發是醫院感染流行的一種方式,醫院感染診斷依據,1.詳細的病史(既往史、現病史) 2.疾病發展過程的記錄 3.實驗室及影像學檢查結果 4.易感因素 5.流行病學資料 6.入院至發病時間 7.該感染平均潛伏期,診斷程序,一、確定感染(同社會性感染) 二、醫院感染： 1.入院至發病時間 2.潛伏期 3.與醫院環境醫用設施的同源性(病原學診斷、感染部位診斷) 病原體培養、特異性抗體、影像學,呼吸系統,一、上呼吸道感染 二、下呼吸道感染 三、胸膜腔感染,心血管系統,一、侵犯心臟瓣膜(包括人工心瓣膜)的心內膜炎。 二、心肌炎或心包炎,血液系統,一、血管相關性感染 二、敗血癥 三、輸血相

12、關性感染,腹部和消化系統,一、感染性腹瀉 二、胃腸道感染 三、抗菌藥物相關性腹瀉 四、病毒性肝炎 五、腹(盆)腔內組織感染 六、膜水感染,中樞神經系統,一、細菌性腦膜炎、腦室炎 二、顱內膿腫(包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等) 三、椎管內感染,泌尿系統,泌尿系統(包括腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道等)感染,手術部位,一、表淺手術切口感染 二、深部手術切口感染 三、器官(或腔隙)感染,皮膚和軟組織,一、皮膚感染 二、軟組織感染 三、褥瘡感染 四、燒傷感染 五、乳腺膿腫或乳腺炎 六、臍炎 七、嬰兒膿皰病,骨、關節,一、關節和關節囊感染 二、骨髓炎 三、錐間盤感染,生殖道,一、外陰切口感染 二、

13、陰道穹隆部感染 三、急性盆腔炎 四、子宮內膜炎 五、男女性生殖道的其他感染,口腔：口腔組織的相關感染。 其他部位：涉及多個器官或系統，而又不適合歸于某系統的感染；通常為病毒感染；如麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥；病毒性皮疹也應列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等,輸液及輸血反應,1 過敏反應 存在過敏原； 2 熱原反應 存在耐熱超濾微粒 3 菌血癥（一過性或持續性） 4溶血 只有菌血癥才屬于醫院感染,漏診常見原因,目前醫院感染沒有獨立學科，不理解 醫院感染診斷標準及其特殊性； 病原學診斷和影像學診斷資料少 醫院質控指標不當； 臨床表現不典型 病歷記錄不完整； 目前部分醫院未開展前瞻性監測,

14、醫院感染的影響因素和變化趨勢,1.入院時診斷錯誤，如猩紅熱早期誤診為麻疹，鼠傷寒沙門氏菌病誤診為嬰兒腹瀉等。 2.入院時處于另一種傳染病的潛伏期，或同時是另一種病原體的攜帶者。 3.醫院隔離制度和無菌操作技術不嚴格，是導致醫院感染的重要原因,醫院感染的影響因素和變化趨勢,4.醫院管理不善，設施不全等，增加交叉感染的機會。 5.病人住院時間和手術前準備時間愈長，醫院感染的機會愈大。 6.醫院內環境不同，醫院感染的發生率和發生感染的部位也有差別,醫院感染率升高的主要原因,1.人群年齡老化，醫院感染對兩個極端年齡威脅最大。 2.抗生素使用不合理，致使耐藥菌廣泛存在，感染力增強，難以治療控制。 3.激

15、素、免疫抑制劑、抗腫瘤藥物、放射治療的普遍應用，機體抵抗力下降，增加了條件致病菌的致病作用,醫院感染率升高的主要原因,4.新的診斷和治療器械的應用，如纖維內窺鏡，尚無有效理想的消毒滅菌方法,醫院感染病例報告,醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。 醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者,醫療機構經調查證實發生以下情形時，應當于12小時內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機

16、構報告。所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門確認后，應當于24小時內逐級上報至省級人民政府衛生行政部門。省級人民政府衛生行政部門審核后，應當在24小時內上報至衛生部,一）5例以上醫院感染暴發；（二）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡；（三）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果,醫療機構發生以下情形時，應當按照國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）的要求進行報告：（一）10例以上的醫院感染暴發事件；（二）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；（三）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染,醫療機構發生的醫院感染屬于法定傳染病的，應當按照中華人民共和國傳染病防治法和國家突發公共衛生事件應急預案的規定進行報告和處理,醫療機構發生醫院感染暴發時，所在地的疾病預防控制機構應當及時進行流行病學調查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴大。衛生行政部門接到報告，