1、胃造瘺的技術標準與臨床應用,1.認識胃造瘺 2.經皮透視下胃造瘺的技術標準 3.PRG在口咽部腫瘤患者中的應用 4.PRG在ALS患者中的應用,主要內容,認識胃造瘺,PART 1,為各種病因所致的經口攝食障礙患者提供了良好的胃腸內營養通道，得到醫患認可、運用。 目前，放置胃造瘺管的技術有經皮內鏡下胃造瘺 （percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG）、經皮透視下胃造瘺（percutaneous radiologic gastrostomy，PRG），外科手術。 相對外科手術，經皮胃造瘺術操作簡單易行、經濟實惠、更安全、快捷等優點，逐步成為胃造瘺的主要途徑,建立

2、有效腸內營養通路,給足營養,減少體重丟失,提高生活質量,胃造瘺術,1876年，Vemeui在法國成功實施第1例SG。SG廣泛運用于因各種原因需要長期進行腸內營養輸注的患者,優點（vs.NGT,缺點,減少胃食管反流、食管炎、吸人性肺炎 更易管理和耐受；可以保持患者的外表尊嚴和參加某些活動 便于護理，方便給藥 可長期留置應用,需要在手術室麻醉下開腹手術 手術復雜 并發癥多 患者痛苦大,外科手術胃造瘺術 Surgical Gastrostomy, SG,胃造瘺術,1980年由Gauderer等1首次報道并開始應用于臨床的新的內鏡介入技術,費用高 局部感染 誤吸風險 不適合FVC50%的患者,缺點,手

3、術操作時間短 麻醉簡單 管飼起始快 術后并發癥少,優點,經皮內鏡胃造瘺術 Percutaneous Endoscopy Gastrostomy, PEG,胃造瘺術,1Preshaw RM.A percutaneous method for inserting feeding gastrostomy tubeJ.Surg Gynecol Obster,1980,152:658-660,X線引導,無需胃鏡，簡單方便,導管5F，在導絲引導下進入，比胃鏡耐受好,準確判斷胃結腸的關系，避免胃結腸瘺,無需靜脈鎮靜，減少吸入性肺炎,PRG首次1981年由Preshaw1應用于臨床。大部分PRG在透視引導下進

4、行，也有部分通過CT引導下完成,經皮透視下胃造瘺術 Percutaneous Radiologic Gastrostomy, PRG,胃造瘺術,1 Ho C-S. Percutaneous gastrostomy for jejunal feeding. Radiology 1981; 149: 595-596,PRG的技術標準,PART 2,適應征1 1.營養支持 為無法吞咽的患者提供營養支持，例如：腦血管意外、缺氧腦損傷、外傷、神經系統疾病和頭面部腫瘤患者等。 2.胃腸減壓 常用于因癌病引起的慢性小腸阻塞的胃腸減壓。 3.其他 如胃氣孔擴張、顱面畸形如特-柯二氏綜合征,皮-羅綜合征和腭裂等

5、,PRG技術標準,1 Mustafa N. Ozmen. Percutaneous radiologic gastrostomy. European Journal of Radiology 2002; 43: 186195,禁忌癥 1.間位結腸、左葉肝位于胃前壁和腹壁之間； 2.大量腹水； 3.胃次全切除術后； 4.預計生存期較短(30天,PRG技術標準,胃造瘺管 按固定方式可分為： 1. Cope type （12-18 F） Foley catheters 3. Mushroom-retained catheters,PRG技術標準,胃固定術T-fastener or suture-an

6、chor,PRG技術標準,首先經口置入5F Cobra導管經鼻到胃給胃充氣使胃壁和腸壁緊貼,操作方法,PRG技術標準,胃壁固定示意圖,胃壁固定,操作方法,PRG技術標準,透視引導下，向胃腔充氣，使胃膨脹緊貼腹壁,胃壁固定器兩點固定胃壁和腹壁,操作方法,胃壁固定,PRG技術標準,退出PS針，留下T型可撕導引鞘,在透視下將裝配好的帶T型導引鞘PS針頭端垂直穿刺進胃腔,操作方法,穿刺,PRG技術標準,撕開并拔除T型導引鞘，緩慢向外拉出造瘺管,將造瘺管固定在皮膚上，記錄下造瘺管體外刻度,操作方法,置入造瘺管,PRG技術標準,并發癥,輕微并發癥1,PRG技術標準,1 Covarrubias et al.

7、 Radiologic Percutaneous Gastrostomy: Review of Potential Complications and Approach to Managing the Unexpected Outcome. Vascular and Inter ventional Radiolog 2013; 921-931,嚴重并發癥,PRG技術標準,并發癥,嚴重并發癥,PRG在口咽部腫瘤患者中的應用,PART 3,口咽部腫瘤全球發病第六位1，各器官交錯，有很多肌肉、骨骼、血管和神經等重要器官； 大部分患者首次就診處于中晚期，很難根治性手術2； 常伴有多少不等的進食減少或受

8、限，嚴重者不能進食，體重下降，營養惡化，甚至死亡； 輸液等支持治療難達每日營養，生活質量差3,1Saman Warnakulasuriya.Global epidemiology of oral and oropharyngeal cancerJ.Oral Oncology,2009,45:309-316. 2Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Caner Statistics,2006J.CA Cancer J Clin, 2006, 56: 106 -130. 3Justine,Oates Sarah,Davies Jessica K,et al.The effec

9、t of cancer stage and treatment modality on quality of life in oropharyngeal cancerJ.The Laryngoscope, 2014,124(1):151-8,背景,2005,研究進展,Fig. Gastrostomy tube placement. (A) A guidewire has been inserted into the stomach, using the same T-fastener insertion needle. The tract is dilated to two French si

10、zes larger than the gastrostomy tube being placed. (B) A gastrostomy catheter with a pigtail retention feature is placed in the stomach. Contrast material has been injected to document that the gastrostomy tube is in the stomach,介入放射技術在腸內營養中的作用：不同的造瘺管和胃固定技術提供了多種手術方案,2006,研究進展,CT引導下Push法行PRG手術，該方法安全、

11、有效、并發癥少，提供了一個替代PEG為是introducer-placed 造瘺管的一個替代方式,2007,Fig. Percutaneous radiologic gastrostomy placement. (A) Air insufflation of stomach using nasogastric tube with insertion of needle and wire. (B) Dilation of gastrostomy tract over wire. (C) Gastrostomy tube advanced into stomachthrough peel-away

12、 sheath. (D) Gastrostomy tube in place after peel-away sheath is removed and inner balloon inflated,研究進展,經皮透視下胃造瘺術，費用少，并發癥少，死亡率低，適合需要長期腸內營養的患者,2008,研究進展,透視引導下Pull法經皮胃造瘺術，特別是結合了固位板的優點， 該技術簡單且安全,Fig. 1 Funada-kit gastropexy device,Fig. 2 The stomach is punctured by a Funada-kit gastropexy device under

13、 computed tomography (CT) fluoroscopy guidance,2015,研究進展,研究進展,CT引導下行PRG，能形象化周圍組織（左側肝葉，橫結腸，胃后壁），快速評估穿刺針和胃造瘺管，縮短手術時間，降低了內臟損害,臨床研究,目的： 評價X線引導下經皮胃造瘺術(PRG)在口咽部腫瘤導致吞咽困難者中的臨床應用及營養狀況的改善作用,1)材料與方法 (1.1) 材料 (1.1.1)一般臨床資料,表 1 患者基本資料,2012年10月一2013年12月 收治進食困難的中晚期口咽部惡性腫瘤患者2l例,臨床研究,絕對禁忌癥： 間位結腸； 腹膜透析； 胃底靜脈曲張,相對禁忌癥：

14、 大量腹水、巨胖、胃次全切除術后、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等,納入標準： 進食困難 預計生存期3個月 KPS60分,臨床研究,1.1.2) 治療設備和試劑 DSA；5F Cobra導管、TERUMO超滑導線；經皮胃造瘺套件（庫利艾特,5F胃造瘺管,16F PS針、“T”型可撕脫導引鞘,胃壁固定器及引線,臨床研究,1.2) 方法 (1.2.1) 術前準備,CT檢查（胃與相鄰器官的解剖關系） 外周血血小板計數、出凝血時間、心電圖 調節血小板數量和出凝血時間在正常范圍內； 術前禁食8h控制血壓在14090mmHg以下，血糖在11.2m

15、mol/L以下 術前30 min給予1次劑量抗生素,術中準備,常規心電監護，脈搏、氧飽和度、血壓監測開放靜脈通道,臨床研究,術后酌情應用止血藥 觀察患者生命體征，并觀察有無并發癥情況 禁食12h后,給予半流質營養液 造瘺管在注入食物前后，需用30-50 ml溫水沖管 每日清潔、消毒造瘺口皮膚，并更換包扎敷料 在竇道肉芽形成的術后10-14天內，隔天換藥 2周后竇道形成可拆除縫線 3-6個月更換一次造瘺導管,1.2.2)術后處理,臨床研究,1.2.3)觀察指標 記錄患者生命體征，置管前后的情緒、食欲、耐受性和依從性變化；計算患者PRG置管前和置管后1、3、6個月營養指標，包括血紅蛋白、總蛋白、白

16、蛋白、轉鐵蛋白變化及體質量指數的改變；記錄置管后切口感染、出血、導管移位、滲漏、導管堵塞、切口血腫、包埋綜合征，并發肺炎及食管反流等各種并發癥。(1.3)統計學處理采用SPSSl30統計軟件進行統計分析定量資料用平均值標準差表示，對營養指標行f檢驗，并發癥行2檢驗，p0.05，為差異有統計學意義,臨床研究,技術成功率為100。 飼養管留置時間為116412d(平均191d) 所有患者進行隨訪，其中1例喉癌患者PRG術后4個月死于癌轉移，2例失訪總計完成觀察指標為19例。19例患者對造瘺管能很好地維護，耐受性及依從性均較好，其中12例患者能參加一些社會活動。 3個月更換造瘺管，21例中有19例進

17、行了造瘺管置換術,2)結果 (2.1)臨床療效,臨床研究,術后患者營養狀況有所改善，體質量減輕得到控制，腸內營養1、3和6月后，血漿血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白變化及體質指數均有明顯改善,2)結果 (2.2)術后患者營養情況,表 2 經皮胃造瘺術患者的營養指標及體質量指數變化,臨床研究,并發癥發生率143。感染發生率48。均經對癥處理后癥狀均得到緩解，所有病例均未出現胃結腸瘺、腹膜炎及造瘺管蘑菇頭嵌頓及吸入性肺炎等嚴重并發癥,2)結果 (2.2)術后并發癥,表 3 術后并發癥,臨床研究,結論,在PRG建立腸內營養途徑安全性高，患者易于接受，具有簡單、方便、并發癥少的優點，可改善患者的營養

18、狀況，能讓患者在有限的生命中獲得為后續治療提供有力的營養支持，是口咽部惡性腫瘤患者較好選擇之一,臨床研究,臨床成果,PRG在ALS患者 中的應用,PART 4,肌萎縮側索硬化癥即通常所說的“漸凍人癥”， 簡稱ALS。人體的所有活動包括運動、說話、吞咽及呼吸肌活動都是由運動神經細胞支配。患“漸凍人癥”患者由于腦和脊髓中運動神經細胞發生進行性退化，肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，俗稱“漸凍人,背景,ALS患者由于腦和脊髓中運動神經細胞發生進行性退化，肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，說話、吞咽和呼吸功能減退，直至呼吸衰竭而死亡,肌萎縮側索硬化（ALS）是一組選擇性侵犯性侵犯人體運

19、動神經元的慢性進行性惡性神經系統變性病。被稱為“世紀頑疾”，是與艾滋病、癌癥等并列的五大絕癥之一,背景,Resource：/news/public-awareness/als-awareness-month/2016/what-is-als.html,背景,自21歲患ALS，已經斗爭了50多年。撰寫了科普著作時間簡史，黑洞、嬰兒宇宙及其他，果殼之宇宙和大設計等書,我還能想，能吃飯，能睡覺，就是說話不行，走路不行了，還有眼睛也不好。我已經八十二了，上帝要叫我去呢。很對不起，不能跟你長談了。” 1975年毛澤東會見比利時首相廷德曼斯,古往今來的“漸凍人” 毛澤東

20、和霍金,背景,2004,研究進展,透視引導下置入Entristar胃造瘺管無需全麻和胃鏡，適合作為ALS患者的長期飼管,2004,研究進展,對中度或重度呼吸損傷的ALS患者來說，PRG比PEG更安全，生存時間也更長,2009,研究進展,對FVC過低的ALS患者，在PRG中應用NPPV使一種成功且安全的方法,2010,研究進展,PRG無需胃鏡，減少了ALS患者呼吸功能并發癥的發生，此外，PRG也可不用胃固定術，使置入大直徑的造瘺管成為可能,2016,研究進展,PEG的疼痛感更強，而RIG患者更多的是與造瘺管相關的并發癥，此外，建議體重損失超過5%時就進行胃造瘺術，因為體重減輕超過5%的患者很難通

21、過人為的營養支持來恢復,目的： 探討經皮透視下胃造瘺術（PRG）在吞咽障礙的ALS患者中的臨床應用，并評估該方法的安全性及有效性,臨床研究,2015年7月-2016年9月 收治吞咽困難ALS 51 例,1）材料與方法 （1.1） 材料 （1.1.1)一般臨床資料,表 1 患者基本資料,遍布全國15省市,臨床研究,吞咽困難 體重減輕10% 吃飯時間超過30分鐘,納入標準,絕對禁忌癥,術中胃腔經充氣后不能保證胃壁與腹壁緊密接觸； 腹膜透析； 胃底靜脈曲張,大量腹水、胃次全切除術后、無法糾正的凝血障礙、肝腫大、胃壁腫瘤或受腫瘤侵犯、巨大裂孔疝、腹壁皮膚有感染、心肺功能衰竭等,相對禁忌癥,臨床研究,1

22、.1.2) 治療設備和試劑 DSA；5FCobra導管、TERUMO超滑導絲；胃造瘺套件（庫利艾特,5F胃造瘺管,16F PS針、“T”型可撕脫導引鞘,胃壁固定器及引線,臨床研究,上腹部CT（胃與肝、與結腸位置關系） 血常規，血氣分析，凝血時間，肺功能，心電圖。 術前禁食12小時，控制血壓在140/90 mm Hg以下，血糖值小于11.2mmol/l， 術前30min給予抗生素 術中準備 常規心電監護，脈搏、氧飽和度、血壓監測、開放靜脈通道 平時配戴呼吸機，術中需佩戴呼吸機,1.2） 方法 （1.2.1） 術前準備,臨床研究,極大突破了PEG禁區：不需要下胃鏡，無需麻醉，可戴呼吸機（不影響呼吸

23、,側臥位,戴呼吸機,臨床研究,術后酌情應用止血藥。 觀察患者生命體征，并觀察有無并發癥：出血，感染，造瘺口滲出等 禁食24小時后復查腹部CT 造瘺管在注入食物前后，需用30-50 ml溫水沖管 每日清潔、消毒造瘺口皮膚，并更換包扎敷料 在竇道肉芽形成的術后10-14天內，隔天換一次干凈紗布 2周后竇道形成可拆除縫線 3-6個月更換一次造瘺導管,1.2.2）術后處理,臨床研究,術后護理方便 利用球囊型胃造瘺管的特點，稍加培訓即可在家由家屬或醫生床旁更換胃造瘺管，充分順應了ALS病情發展的不可逆性,術后 1個月,臨床研究,記錄患者生命體征，置管前后食欲、耐受性、依從性變化； 記錄術后造瘺口感染、出

24、血、氣腹、導管移位、脫落等各種并發癥； 計算患者置管前和置管后1、3、6個月營養指標，包括體重變化、BMI、白蛋白和轉鐵蛋白； 計算患者1、3、6個月的死亡率,1.2.3）觀察指標,采用SPSS 22.0分析軟件進行統計學分析。定量資料用平均值標準差表示，對營養指標行t檢驗，并發癥行2檢驗，P0.05，為差異有統計學意義。生存曲線用Kaplan-Meier計算,1.3）統計學處理,臨床研究,2）結果 （2.1）臨床療效,51名ALS患者PRG，手術成功率100%； 平均手術時間3-10 min； 對所有患者進行隨訪，7例失訪； 血氣分析顯示，術后PO2較術前沒有下降和PCO2較術前沒有上升,術后并發癥情況,臨床研究,出現1例嚴重并發癥：術后大出血，CT顯示造瘺管球囊脫落，游離在胃腔內，引起大出血,術前CT,術后一天CT,2）結果 （2.1）臨床療效,臨床研究,A:出血DSA造影圖片，見血管紊亂，有出血染色 B:用微彈簧圈栓塞后造影，未見明顯出現征象,A,B,2）結果 （2.1）臨床療效,臨床研究,術后1天，經動脈栓塞后，腹腔出血停止吸收,2）結果 （2.1）臨床療效,臨床研究,經過近2年技術摸索、完善，逐步完