1、. 2019心肌梗死指南解讀 2019 accf/aha 非 st 段抬高急性冠脈綜合征處理指南更新版解讀 近年來， 隨著大量臨床試驗的揭曉以及其它相關文章的發表， 美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（accf/aha） 不穩定型心絞痛/非 st 段抬高心肌梗死（ua/ nstemi） 處理指南進行了更新， 推出 2019 版指南（以下簡稱新指南）。 新指南中雖然仍以證據為基礎， 將診治建議按照推薦等級、 證據水平進行分類， 但將推薦等級細分為無益及有害。 新指南主要就 ua/nstemi 抗血小板、 抗凝治療， 早期保守治療或早期介入干預的選擇， 出院后藥物治療及二級預防， 以及某些特殊人群

2、， 如糖尿病、 慢性腎臟疾病患者的處理進行了更新。 1 抗凝、 抗血小板治療建議 新指南中依然保留了 ua/nstemi 患者入院后即予阿司匹林（aspirin） 治療， 如阿司匹林不耐受或過敏， 以氯吡格雷（clopidogrel） 替代的建議。 對早期采取保守治療的患者， 建議阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療， 如觀察過程中出現再發缺血、 心力衰竭或心律失常， 建議診斷性冠狀動脈造影， 冠狀動脈造影前建議加用血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑或氯吡格雷。 由于 triton-timi 38 研究結果的公布， 新指南對介入治療患者的抗血小板治療， 主要是噻吩吡啶類藥物治療的建議進行了較大更改

3、。 triton-timi 38 研究入選了 13 608 例急性冠脈綜合征（acs） 患者， 對比普拉格雷（prasugrel） 與氯吡格雷的療效及安全性， 普拉格雷組在冠狀動脈解剖明確后， 經皮冠狀動脈介入治療（pci） 前、 pci 術中或 pci 術后 1 h 內予普拉格雷負荷量 60 mg， 繼之每日 10 mg， 氯吡格雷組予負荷量 300 mg， 繼之每日 75 mg。 研究平均隨訪 14.5 個月， 發現普拉格雷組終點事件發生率比氯吡格雷組降低 19%（包括心血管死亡， 非致死性心肌梗死及非致死性腦梗死）， 普拉格雷對終點事件的改變主要源于降低了 非致死性心肌梗死的發生率（7.

4、3% vs 9.5%）。 但研究同時發現普拉格雷組出血風險增加， 尤其是 timi 大出血及致死性出血的風險增加， 在既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作（tia） 病史， 年齡 75 歲或體重 60 kg 的 acs 患者中， 由于出血風險的增加， 普拉格雷較氯吡格雷沒有優勢。 結合 triton-timi 38 研究， 新版指南在以下抗血小板治療方面增加了普拉格雷的建議： 對早期采取介入治療的中高危 ua/nstemi 患者， 建議雙聯抗血小板治療， 在阿司匹林的基礎上， 在 pci 術前可選擇氯吡格雷或靜脈血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑， pci 術中可選擇氯吡格雷、 普拉格雷或靜脈血小板糖蛋

5、白 b/ a 抑制劑； 對擬行 pci 的ua/nstemi 患者， 建議負荷量噻吩吡啶類藥物治療， 包括 pci 術前或術中氯吡格雷 300 mg 或600 mg 或在冠狀動脈解剖明確后， pci 前、pci 術中或pci 術后 1 h 內普拉格雷 60 mg ；行 pci 的 ua/nstemi 患者， 應每日服用氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg 至少 1 年；擬行 pci 的 ua/ nstemi 患者， 如果出血風險低、 不考慮冠狀動脈旁路移植術（cabg）治療， 建議入院后即予普拉格雷 60 mg 負荷量治療； 既往有腦卒中或 tia 病史的ua/nstemi 患者， 不

6、可應用普拉格雷； 對擬行 cabg 并可延遲手術的 ua/ nstemi 患者， 建議術前至少停用氯吡格雷 5 天， 至少停用普拉格雷 7 天。 不同患者對氯吡格雷的反應不一致， 氯吡格雷抵抗與 cyp2c19 基因多態性有關， 通過檢測 cyp2c19 基因型及血小板功能來調整抗血小板治療方案可能改善患者預后及減少臨床事件， 但目前的臨床資料尚未證實這一想法， 目前尚有 11 個有關 cyp2c19 基因型及 4 個 血小板功能檢測的研究在進行中， 因此新指南將 cyp2c19 基因型及血小板功能的檢測新增為 b 類推薦（c 級證據）， 指南建議如果檢測結果可以改變處理方案， ua/nste

7、mi 患者可以接受 cyp2c19 基因型及血小板功能的檢測。 current-oasis 7 研究比較了不同負荷劑量氯吡格雷的安全性及有效性， 結果發現，氯吡格雷負荷量 600 mg 較 300 mg 終點事件減少， 但出血風險升高， 目前行 pci 的 ua/ nstemi 患者的理想氯吡格雷負荷量及短期維持量尚不確定。 因此新指南將氯吡格雷負荷量的建議新增為 b 類推薦 （b 級證據）， 指南建議對早期采取介入治療的 ua/nstemi 患者， 如果出血風險不高， 可考慮氯吡格雷負荷量 600 mg， 繼之 150 mg 應用 6 天， 然后每日 75 mg。 2007 版指南結合 ea

8、rly acs 及 acuity 研究就血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑在ua/nstemi 及 pci 圍術期的應用的建議進行了修改， 包括： 擬采取介入治療并已服用阿司匹林及噻吩吡啶類藥物的高危 ua/nstemi 患者（包括肌鈣蛋白升高、 糖尿病、 顯著st 段壓低）， 如果出血風險不高， 建議早期應用血小板糖蛋白 b/ a 抑制劑 （ b b）；已服用阿司匹林及氯吡格雷的 ua/nstemi 患者， 如缺血事件低危或出血高危， 不宜早期應用 血小 板糖蛋白 b/ a 抑制劑（ b）； 冠狀動脈造影 后采取 pci 的ua/nstemi 患者， 如果造影前未使用血小板糖蛋白 b/ a 抑制

9、劑， 建議應用， 尤其是肌鈣蛋白陽性或具有其它高危因素的患者（ a a）。 2 早期保守策略及早期侵入策略選擇的建議 新指南中依然建議對高危 ua/nstemi 患者（包括再發缺血、 血流動力學或電活動不穩定） 采取早期侵入治療， 對冠心病可能性較低的急性胸痛或不愿意接受血運重建或同時合并其它嚴重并發疾病（如肝肺功能不全、 惡性腫瘤） 的 ua/ nstemi 患者不建議侵入治療。 近年來公布的 isar-cool 研究、 timacs 研究以及 aboard 研究主要對比了早期與延遲侵入治療對 ua/nstemi 患者的影響， 結合這三項研究的結果， 新指南提出了 新建議，對早期穩定的高危

10、ua/nstemi 患者建議盡早（入院 12 24 h 內） 采取侵入治療， 非高危患者可采取延遲侵入治療（ b b）。 3 出院后藥物治療及二級預防的建議 新指南中增加了有關普拉格雷的建議， 包括： 置入裸金屬支架的 ua/nstemi 患者，應每日服用阿司匹林 162 325 mg 至少 1 個月， 然后每日 75 162 mg， 噻吩吡啶類藥物應服用至少 12 個月， 可選擇每日氯吡格雷 75 mg 或普拉格雷 10 mg。 如果出血風險高于獲益， 可停用噻吩吡啶類藥物； 置入藥物支架的 ua/nstemi 患者， 如果置入西羅莫司（sirolimus）支架應每日服用阿司匹林 16232

11、5 mg 至少 3 個月， 如果置入紫杉醇 （paclitaxel）支架應每日服用阿司匹林 162 325 mg 至少 6 個月， 然后每日 75 162 mg， 噻吩吡啶類藥物應服用至少 12 個月， 可選擇每日氯吡格雷 75mg 或普拉格雷 10 mg。 如果出血風險高于獲益， 可停用噻吩吡啶類藥物； 華法林（warfarin） 與阿司匹林和（或） 噻吩吡啶類藥物合用， 出血風險升高， 患者及臨床醫師應監測出血情況及進行出血證據評估。 4 針對特殊人群的建議 4.1 合并糖尿病的 ua/nstemi 的處理建議 高血糖與急性心肌梗死后的不良事件有關，非醫源性低血糖也與不良事件有關， 且是高

12、死亡率的預測因子， 目前的資料尚不確定應用胰島素（insulin） 降低血糖可改善患者預后， 近來公布的 nice-sugar 研究對比了強化降糖治療（目標血糖 81 108 mg/dl） 與常規降糖治療（目標血糖 180 mg/dl） 在重癥監護室（icu） 住院患者中的療效。 研究發現強化降糖組 90 天的死亡風險升高 2.6%， 風險的升高主要源于心血管原因的死亡（p =0.02）。 雖然 nice-sugar 研究的對象為 icu 住院患者，并不完全適用于 ua/nstemi 患者， 但由于目前尚無針對 ua/nstemi 降糖治療目標的大規模隨機對照研究， 新指南仍結合了 nice-

13、sugar 研究對原指南進行了更改， 刪除了積極控制血糖的建議， 建議住院血糖控制在 180 mg/dl 以下即可， 以防止低血糖的發生。 4.2 合并慢性腎病的 ua/nstemi 的處理建議 最近幾項大規模的隨機對照研究及薈萃分析并未發現等滲對比劑與低滲對比劑對對比劑腎病（cin） 的影響有明顯差異， 因此新指南中刪除了慢性腎病應使用等滲對比劑的建議， 對使用何種對比劑并未提出具體建議。 基于水化治療的證據， 指南提出采用對比劑的慢性腎病患者， 應予充分的預水化（ b）。 減少對比劑應用的劑量可減輕對腎臟的損害， 大量證據已經表明， 根據腎功能情況計算可應用的最大對比劑劑量可顯著降低 cin 的發生率， 有研究指出對比劑劑量/ 肌酐清除率 3.7 是 cin 的獨立預測因子， 因此新指南建議根據肌酐清除率計算對比劑用量以減少cin 的發生（ b）。 近來一項薈萃分析及 swedeheart 研究