1、傷寒論與流感,山西省中醫學院第二中醫院,賈六金,內容提要,?,張仲景所著傷寒論總結了漢以,前及他本人診治流感、普通感冒、霍亂、,病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾，,急性感染型腸炎等傳染病和部分感染性,疾病的經驗。,?,中醫學的狹義傷寒包括了流行性感,冒和急性上呼吸道感染中的普通感冒,一、開頭的話,?,傷寒論寫作背景：漢獻帝初平,元年到晉武帝大康元年稱為東漢三國,史上的“分裂時期”。這個時期，出,現了兩位杰出的醫學家，華佗和張仲,景。張仲景比華佗小九歲，他們后半,生都生活在前三國時期，民不聊生，,傷寒論的成書年代大約在公元,206,年。,華佗與張仲景生卒年,?,華佗：約生于公元,141,年（東漢

2、永合六,年）卒于公元,208,年（東漢建安十三年）,?,張仲景：約生于公元,150,年（東漢和平,元年）卒于公元,219,年（東漢建安二十,四年）,二、東漢末年傳染病多次暴發流行,?,按傳染病流行過程的強度和廣度,可分為散發、爆發、流行和大流行。,1,、據三國志記載，中平元年（約,公元,184,年）正月，疫氣流行，張角散,施符水，為人治病，自稱“大賢良,師”。,2,、傷寒論自序中“余宗族素多，向,余二百，建安紀年（公元,196,年）以來，,猶未十稔，其死亡者三分有二，傷寒十,居其七。”,張仲景家族原來,200,余口人，死,于傷寒的,98,人，約占其家族總人口的,一半。（張仲景約,56,歲）,3

3、,、,曹植的“說疫氣”：建安二十二年,（公元,217,年），戾氣流行，家家有僵,尸之痛，室室有號泣之哀；或,閤,門而,殪,，或覆族而喪。（張仲景時年,67,歲）,4,、,戰爭和瘟疫，自然災害和瘟疫，,從來就是孿生兄弟。三國時代，曹劉,孫三大勢力長期混戰，各方要為戰爭,儲備，要抓青壯年補充兵員，要征用,民用物資，國民生產受到極大破壞。,傳染病的流行是必然規律。,5,、,傳染病的基本特征是“四有”：,即有病原體、有傳染病、有流行性、,有免疫性。,中醫學所稱“瘟疫”“溫,疫”“疫氣”其含義相同，都是指感,受了疫癘之邪而發生的多種急性傳染,病的總稱。它的特點是：發病急，病,情險惡，有強烈的傳染性，易引

4、起大,流行。,古人對傳染病的基本特征已有本質認識，,如傳染性和流行性。對個別傳染病的免疫性,認識較早，如已經認識到天花是一種典型性,烈性傳染病，但康復者不再患天花，由此啟,發古人用接種人痘預防天花的辦法。,?,現代醫學對病原微生物的認識也是在,發明了顯微鏡以后逐步深入的。,1676,年，,荷蘭人用自磨鏡片創造了放大,266,倍的原始,顯微鏡，之后發現了許多細菌性傳染病的,病原體。,1892,年，俄國學者發現了第一種,病毒。,三、東漢末年流行的究竟是一種什,么傳染病？,?,張仲景在傷寒論,.,自序中說的,很清楚是傷寒，屬于太陽表證的一個,類型，主要癥狀有發熱、惡寒、無汗、,頭頂強痛、脈浮緊等。這

5、些臨床表現,屬于哪一種傳染病？,?,分析一下。,現在執行的中華人民共和國傳染病防治,法是經過,2004,年,2,月,28,日第十一次修訂，,自,2004,年,12,月,1,日施行的一部法律文件。甲,乙丙三類共,37,種，較修改前的,35,種又增加了,傳染性非典型性肺炎和人感染高致病性禽流,感,2,種。,?,2008,年,5,月,2,日起，手足口病按丙類,傳染病管理。連同目前流行的甲型,H1N1,流感，共有,39,種傳染病納入傳染病管理。,1,、,中醫學的傷寒有發熱，首先把沒,有發熱癥狀的傳染病排除掉。他們是：,霍亂、病毒性肝炎、阿米巴痢疾、細,菌性痢疾、肺結核、包蟲病、絲蟲病、,急性出血性結膜

6、炎、麻風病、艾滋病、,淋病和梅毒。,傳染病有其臨床特征，最常見的就,是發熱、發疹或毒血癥等。,2,、,近年才納入傳染病管理范圍的如非典、,人感染高致病性禽流感、手足口病以及甲型,H1N1,流感四種病排除。,3,、,下面再把有皮疹的傳染病排除。,?,傷寒：起病以發熱畏寒為最早出現的癥狀，之,后體溫呈梯形上升，呈稽留熱型。病程在,6,13,天，可出現玫瑰疹，直徑,2,4mm,壓之褪,色，多見于胸腹，亦可見于手背及四肢，多在,10,個以下，分批出現。汗出較多者，可見水,晶型汗疹，就是中醫學講的白,pei.,附白,pei:,白,pei,是濕熱病過程中頸、胸腹,等處皮膚出現的一種細白水泡，狀如水晶，,潰

7、破有淡黃色漿液流出，因其晶亮，也稱晶,pei,。,?,白,pei,之征，見于清代醫家葉天士所著,的溫熱論中，“再有一種白,pei,小粒如,水晶色者，此濕熱傷肺。邪雖出而氣液枯,也，必得甘藥補之。或未至久延，傷及氣,液，巧濕邪衛分，汗出不徹之故。當理氣,分之邪。或白如枯骨者多兇，為氣液竭也。,綜合歷代醫家注釋可概括為四條：,一是濕郁皮膚，汗出不徹是成因；二是,濕溫病多見；,三是可辨別津液盛衰，晶瑩飽,滿為津氣充足；四是判斷病情預后，,如：,pei,體空殼無漿，如枯骨之色，,為津氣俱竭，邪氣內陷的危險證象。,與西醫之聯系：,?,就是西醫說的汗疹，由汗液潴留,皮內，發汗不良引起。我在臨床見到,的白,

8、pei,有,10,余例，其中一例是,58,歲男,性患者，確診為腦出血，深度昏迷打,鼾，中樞性發熱，體溫高達,39.8,c.,胸,部發現大片白色小皰疹，疹體晶瑩飽,滿透亮，該患者在發病后三天不治身,亡。,流行性地方性斑疹傷寒：,?,由立克次體引起，現已基本控制，僅有少,數散布病例，皮疹為本病主要特征。,?,登革熱：突然起病，全身肌肉、骨骼和關,節疼痛，乏力。但多于病程,3,6,天出現麻,疹樣或猩紅熱樣皮疹。,?,麻疹：于發熱第,3,4,開始出疹，有一定順,序，先見于耳后發際，漸及顏面、頸胸、,背腹四肢，最后手掌足底，淡紅色至暗紅,色斑丘疹。,猩紅熱：特征為發熱、咽峽炎，全身彌漫性,鮮紅色皮疹和疹

9、后脫屑。有環口卷白圈，草,莓舌，楊梅舌，粟粒疹，線狀疹等特征。,?,風疹：臨床以發熱、全身性皮疹、耳后、,枕后淋巴結腫大為特征。附：發疹性傳染,病、發熱和出疹的時間關系，對鑒別診斷,有參考價值。水痘、風疹第一日；猩紅熱,第二日；天花第三日；麻疹第四日；斑疹,傷寒第五日；傷寒第六日。,4,、顏面部有特征的,?,流行性出血熱、顏面、結膜、頸胸顯著,充血；流行性腮腺炎，面腮腫脹；血吸蟲,病是一種古老的疾病，在我國已有,2100,年,歷史，湖南長沙馬王堆發掘的西漢女尸，,內臟就發現血吸蟲卵，一般貧血、消瘦、,浮腫甚至惡質狀態。,5,、其他特征,?,鼠疫，臨床上常見有腺型、肺型，,均可發展成敗血癥型。各

10、型都有高熱、,寒戰、出血傾向與虛脫等。流行特征,是野鼠鼠疫引起家鼠鼠疫，家鼠鼠疫,引起人間鼠疫。,流行性腦脊髓膜炎和流行性乙型腦炎都,有發熱、頭痛、腦膜刺激征，病重者昏迷抽,搐。百日咳特征為陣發性痙攣性咳嗽，咳后,伴有吸氣性特殊吼聲。,?,白喉，感染一般限于咽喉和鼻腔，形成灰,白色假膜。,?,瘧疾、黑熱病，都是蟲媒傳染病。,?,脊髓灰質炎，表現為發熱、咽痛，肢體疼,痛，部分患者會遲緩性癱瘓。,炭疽是動物源性傳染病，由炭疽桿菌,引起的皮膚潰瘍、焦痂和周圍膿腫和毒血,癥。,?,布氏桿菌病，臨床特點為長期發熱，多汗，,關節疼，睪丸炎，肝脾腫大等。,?,狂犬病，表現為興奮、恐水、咽肌痙攣，,進行性癱瘓

11、。,?,鉤端螺旋體病，臨床特征為驟然起病，全,身酸痛，腓腸肌痛，乏力、結膜充血等。,6,、唯一排除不掉的就是流行性感冒,?,流行性感冒，較普通感冒重，主,要為突然發起的高熱、寒顫、頭痛、,肌肉疼痛，全身不適。流感流行時，,有相當數量的輕型患者與普通感冒極,為相似，難于區別。,上述流感的癥狀和狹義傷寒比較起,來不能說一模一樣，但可以說何其相似。,中醫學的狹義傷寒還毫無疑問的,包括了普通感冒。理由是輕型流感和,全身癥狀輕重的普通感冒難于鑒別，,直到今天。,附急性上呼吸道感染：,?,普通感冒是急性上呼吸道感染的,一個類型，根據病因不同分五種：普,通感冒、病毒性咽喉炎、皰疹性咽峽,炎、咽結膜熱以及細菌

12、性咽,扁桃,體炎等。,普通感冒，俗稱“傷風”，又稱,急性鼻炎或上呼吸道卡他。,ICD,稱急性鼻咽炎。起鼻急，初,期為咽干咽癢，噴嚏，鼻塞，流清涕，,不發熱或發熱較輕，年老、幼兒體弱,者，全身癥狀較重，起病即有高熱。,結論,?,我國東漢末年發生的疫情是流行性感冒多,次爆發流行。張仲景所著傷寒論是總結了,漢以前及他本人診治流感以及普通感冒、霍亂、,病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾，急性感,染型腸炎等傳染病的診療經驗；其中還包括上,述疾病并發癥的診療經驗，還包括了上述疾病,誤診、誤治、失治的診療經驗。,?,中醫學的狹義傷寒包括了流行性感冒和普,通感冒。,四、東漢末年流感多次爆發流行,?,有以下證據：

13、,1,、,張仲景家族,200,余口人，約十年死于傷,寒的近半，符合流感的死亡情況。,自,1580,年有記載以來，世界范圍的流,感流行和大流行已超過,30,次，其中最大規,模的流感大流行發生在,1918,1919,年，即,西班牙流感，有,2100,萬人死亡，超過第一,次世界大戰死亡的人數。,1957,年,1958,年我國發生了有史以來,最嚴重的流感，起源于貴州，在半年內傳,遍世界，我國當時發病率高達,50%,以上。,重癥流感的病死率可達,8,10%,。鼠疫,的病死率相當高，鼠疫敗血癥和肺鼠疫幾,無幸免，腺鼠疫病死率,50,90%,，近十年,下降到,11.5%,。霍亂中，重型如治療不及時，,病死率

14、達,20%,，禽流感的死亡率也極高，,達到,50,70%,。,相比之下，流感的死亡率并不算高，,為什么死亡人數居所有傳染病第一位呢？,這是因為流感的發病人數多，所,以它的絕對數就大。,2,、用麻黃湯治療流感有效,?,有一年江西一礦區流感流行，江西中醫,學院兩個老畢業生，先用西藥治療無效，,后改用銀翹散、桑菊飲等方治療，病人癥,狀反而加重。后來發現像傷寒論麻黃,湯證、惡寒發熱、全身疼痛、鼻流清涕，,他們上學時就沒有見老師用過麻黃湯，沒,有使用經驗。,其中一個先給他老婆開了一劑，,結果服藥后汗出熱退，脈靜身涼，全,身疼痛癥狀消失。,后來他們就在醫務室煎成大鍋藥,分發給流感患者服用，流感很快得到,控

15、制。之后他們的文章在江西中醫學,院的內部刊物上發表了。,假如要問,:,?,發生在,1900,多年的傷寒現在還流行嗎？,?,答案是肯定的。,?,每一種傳染病的出現，有的不知不覺，像,艾滋病；有的突如其來，像,2003,年的非典。,他們但凡來到人間，就不會輕而易舉消失。,隨著社會的發展科學的進步，部分傳染病,病發率顯著下降。到目前為止，只有天花,滅絕。,回顧這段漫長的歷史,?,晉唐時代已經對天花有了認識，宋、,陳文中痘疹方論是我國一部論痘專書。,宋真宗時，四川峨眉人用鼻吹痘苗法預防,天花獲得成功，并于明,.,隆慶年間，流傳至,俄國、朝鮮、日本、土耳其、英國等地。,在我國發明痘接種法,700,年后，

16、,1796,年英國,人真納才試用牛痘接種成功。,?,1980,年，,W.H.O,宣布：天花病毒已于,1977,年在全世界范圍內被根除，自有了有,效預防措施到絕跡歷時,800,余年。,五、張仲景著的傷寒論就是總結了漢以,前和自己對流感等幾種傳染病的診治經驗。,國家流感鑒測中心對流感樣癥狀的定,義，第一條就是發熱,T,大于等于,38,c,。張,仲景抓住了重點、本質。發熱。在傷寒,論中,397,法、,113,方中，大部分條文和方,劑都是針對發熱癥狀的，初步統計有,43,首,方子有退熱作用，約占,38%,。,1,、太陽篇,?,麻黃湯、桂枝湯、葛根湯、桂枝加葛,根湯,?,葛根加半夏湯、大青龍湯、小青龍湯

17、、,五苓散、麻杏甘湯,?,桂麻各半湯、桂枝二麻黃一湯和桂枝,二越婢一湯,2,、陽明病篇,?,白虎湯、豬苓湯、調胃承氣湯、小,承氣湯、大承氣湯,3,、少陽病篇,?,?,?,?,小柴胡湯,柴胡桂枝湯,柴胡芒硝湯,大柴胡湯,少陰篇,?,豬苓湯,?,麻黃附子細辛湯,?,麻黃附子甘草湯,厥陰篇,?,?,?,?,白虎湯,小承氣湯,就連四逆湯和真武湯都是為解表做準備,張仲景抓住疾病本質，遵照素問,.,陰陽應,象大論,“,其在皮者，汗而發之和素問,.,生,氣通天論,“,體若燔炭，汗出而散”的宗旨，,把汗法運用的出神入化。可發汗，不可發,汗，輕發汗，重發汗，先發汗，后發汗，,禁止發汗，如何發汗，發揮得淋漓盡致。

18、,不可發汗,?,?,?,?,?,?,?,?,?,咽喉干燥者,淋家,瘡家,Niu,家,亡血家,汗家,病人有寒,假令尺中遲者,脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，,不可發汗。,發汗方法,?,服藥須臾，啜熱稀粥一升余，以,助藥力。溫覆令一時許，遍身,zhe zhe,微似有汗者益佳，不可令如水流離，,病必不除。”,六、實際運用舉例,?,回顧歷史是為了展望未來，學習,理論是為了付諸實踐。現代“循證醫,學”強調大樣本、多中心、隨機抽樣、,雙盲實驗、統計學處理等科學方法。,張仲景的傷寒論可以說是在天字,號的大樣本基礎上寫成的。,鼻鳴解,?,“,太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者,熱自發。陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，,淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，,桂枝湯主之。”,?,鼻鳴就是打噴嚏，“噴”，俯為噴，仰,為鳴。嚏，噴鼻也。,關于“脈靜”的解釋,?,“,傷寒一日，太陽受之，若脈靜者為不,傳。頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳,也。”,?,麻黃杏仁甘草生膏湯運用經驗,?,傷寒論,“,發汗后不可更行桂枝湯，汗,出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石,膏湯。”方劑學，外感風邪，身熱不,解，咳逆氣急鼻扇，口渴，有汗或無汗,等。”,方中生石膏的作用尤為重要,?,它可