1、胃十二指腸疾病l 十二指腸分段和長度：球部、降部、水平部、升部；25-30cml 消化性潰瘍的常見原因：幽門螺桿菌，迷走神經功能亢進等胃酸分泌過多，胃粘膜屏障受損。l 胃泌素瘤（卓-艾綜合征）：高胃酸分泌、頑固性潰瘍、胰島非B細胞瘤。l 胃十二指腸潰瘍 十二指腸潰瘍：多見于中青年男性；上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍性痛，疼痛多在進食后3-4h發作。饑餓痛和夜間痛與基礎胃酸分泌增加有關。服用抗酸藥物或進食能使疼痛停止或緩解 胃潰瘍：胃竇部最多見。50歲左右男性多見。規律性不強，腹痛多在餐后0.5-1小時，可維持1-2小時。進食不緩解，甚至加劇。l 胃十二指腸潰瘍并發癥：穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻，胃

2、癌變 胃十二指腸潰瘍穿孔多見于十二指腸球部前壁和近幽門的胃前壁，偏小彎側。臨床表現：多有長期潰瘍病史和近期加重病史，但約10%病人無明確潰瘍病史；1. 初期：驟發性劇烈腹痛，如刀割樣，疼痛初始位于上腹部或心窩部，很快波及全腹但仍以上腹部為重，也可引起右下腹疼痛。休克癥狀。立位腹部X線檢查約80%的病人可見膈下游離氣體 。仰臥拒動，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈“木板樣”強直，75%肝濁音界不清或消失，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱或消失。2. 反應期：穿孔后1-5hr，由于腹腔滲出液稀釋流出內容物，腹痛減輕，生命體征有好轉；3. 腹膜炎期：穿孔后8-12hr，轉為細菌性腹膜炎。全身

3、感染癥狀（T，HR，BP，WBC）。治療：非外科治療：持續胃腸減壓，補液，維持水電解質、酸堿平衡，抗生素等；手術治療：穿孔修補術；根治性手術同時解決穿孔和潰瘍：高選擇性迷走神經切除，胃大部切除+畢I或畢II式吻合。 胃十二指腸潰瘍大出血一般位于胃小彎或十二指腸后壁臨床表現：大嘔血，黑便（50-80ml），引起Hb明顯下降，發生休克前癥狀（400ml以上）或休克（800ml以上）。不包括小量出血或僅有便潛血陽性的病人。治療：原則是止血、補充血容量，防止休克和防止復發。1. 非手術治療：補充血容量、胃腸減壓管灌注冰生理鹽水加去甲腎上腺素等、急診胃鏡檢查及治療。PPI，生長抑素。2. 手術治療：胃大

4、部切除術、潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經切斷及胃引流術、單純潰瘍底部貫穿縫扎。 胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻指幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后，造成胃收縮時胃內容物不能通過并因此引發嘔吐、營養不良、水與電解質紊亂和酸堿失衡等一系列改變的情況。病因：痙攣性，水腫性，瘢痕性。臨床表現：腹痛，嘔吐，嘔吐量大，多為隔夜食物，有酸臭味，不含膽汁，下午傍晚發生。左上腹脹、隆起，胃區振水音，營養不良及脫水表現。低氯低鉀性堿中毒。自行誘吐以緩解癥狀。治療：必須手術。胃大部切除術，迷走神經切斷加胃竇部切除術，胃空腸吻合術。l 十二指腸潰瘍手術指征1. 出現嚴重并發癥：如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻；2. 經正規內科治療

5、無效（頑固性潰瘍）；3. X線鋇餐檢查發現潰瘍較大（2cm），十二指腸球部嚴重變形，有穿透至十二指腸壁以外，或潰瘍位于球后部者；4. 病史長，癥狀逐漸加重，發作頻繁，每次發作持續時間長，疼痛劇烈，影響正常生活及工作5. 特殊類型的潰瘍，如胃泌素瘤。l 胃潰瘍手術指征1. 經內科系統治療3個月以上仍不愈合，或治愈后又復發者（頑固性潰瘍）2. 發生并發癥：急性穿孔、急性大出血，幽門梗阻，或潰瘍已穿透至胃壁外者3. 經X線鋇餐或胃鏡證實潰瘍直徑較大（巨大潰瘍，2.5cm），或高位潰瘍者4. 不能排除或已經癌變者l 手術的選擇：十二指腸潰瘍首選胃大部切除術和高選擇性迷走神經切斷術；胃潰瘍首選胃大部切除

6、術，胃腸重建以Billroth I式好。l 胃迷走神經切斷術 迷走神經干切除術 選擇性迷走神經切斷術 超選擇性迷走神經切斷術 保留交感神經的壁細胞迷走神經切斷術l 胃大部切除術治療潰瘍的原理1. 切除了胃竇部，消除了G細胞分泌胃泌素引起的體液性胃酸分泌；2. 切除了大部胃體，因壁細胞數量減少使神經性胃酸分泌也有所降低3. 切除了潰瘍的好發部位，即十二指腸球部和胃竇部4. 并非需要：切除了潰瘍（切除遠側胃的2/33/4和部分十二指腸球部）l 胃大部切除術切除胃的2/33/4和部分十二指腸球部。（切除60%并根據病人的具體情況適當調整是適宜的。60%胃切除范圍的標志是胃小彎胃左動脈第一分支的右側至

7、胃大彎胃網膜左動脈第一個垂直分支左側的連線。DU應比GU切除的范圍要大一些。）消化道重建術： Billroth I式吻合術：殘胃與十二指腸直接吻合，多用于胃潰瘍病人。 Billroth II式吻合術：將殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關閉。易致堿性反流性胃炎。 胃空腸Roux-en-Y吻合術：在距Treitz韌帶1015cm處切斷空腸，將遠端空腸經結腸前或后與殘胃吻合，距此吻合口下50cm左右行近、遠端空腸端側吻合或側側吻合。優點是預防膽汁、胰液反流。缺點是操作復雜，如不同時切斷迷走神經易引發吻合口潰瘍。l 胃大部切除術近期術后并發癥1. 術后出血：腹腔內出血【手術解決】；胃出血【非手術：2

8、4h內發生多以手術技巧相關】2. 十二指腸殘端破裂： 多發生在術后2448小時。【術后48h內縫合+引流；術后48h不縫合，引流】3. 吻合口破裂或吻合口瘺：多發生在術后一周內4. 術后梗阻： 輸入襻梗阻（Billroth II式常見并發癥，不能緩解時改行Roux-en Y吻合，或輸入、出襻側側吻合） 吻合口梗阻【開口小】 輸出襻梗阻【壓迫】5. 術后急性膽囊炎：膽汁潴留；感染（12周）6. 術后急性重癥胰腺炎7. 胃排空障礙（胃癱）8. 傾倒綜合征和低血糖綜合征 傾倒綜合征【早期】：多在進食后30分鐘以內發生。胃大部切除術后由于胃容積減少及失去幽門，大量高滲食物快速進入十二指腸或空腸，引起胃

9、腸功能和血管舒張功能紊亂而出現特異癥狀群：全身無力，頭昏、頭暈、大汗淋漓、面色蒼白、心動過速、呼吸深大，上腹飽脹不適，腹瀉等。 低血糖綜合征（也稱晚期傾倒綜合征）：多在餐后24小時出現。胃竇切除，含糖食物快速進入空腸，糖被過快吸收入血使血糖急速增高，刺激釋放大量胰島素，繼而發生反應性低血糖。出現心慌、出汗、眩暈、無力、蒼白、手顫等癥狀。l 胃大部切除術遠期術后并發癥1. 堿性返流性胃炎：最常見的遠期并發癥。多見于Billroth 式吻合術后。術后數月到數年發生。機理：堿性腸液、胰液和膽汁返流入殘胃，膽汁、卵磷脂破壞胃黏膜屏障，H+逆向擴散而引起的化學性炎癥。2 吻合口潰瘍：常發生在術后2年以內

10、，多為吻合口附近的空腸側。機理：胃液仍處于高酸狀態。處理方法：內科治療：奧美拉唑；若內科治療無效而發生潰瘍穿孔和出血，必須施行手術以縫合穿孔或制止出血。3 營養性并發癥：體重減輕、貧血、腹瀉，脂肪瀉，骨病4 殘胃癌：胃良性病變行胃大部切除術5年以后殘胃發生的癌變稱為殘胃癌。2%癌變率，多發生在2025年后。l 潰瘍復發以超選擇性迷走神經切斷術最為多見。僅切斷支配胃底和胃體的迷走神經，保留支配胃竇部的迷走神經支配。但復發率高達20-30%。因為切斷不徹底和切斷后再生。同時HP也是潰瘍復發的一定關系。l 胃排空障礙（胃癱）胃手術后的一種早期并發癥，無機械性梗阻，可能是手術創傷所引起的吻合口水腫或迷

11、走神經切除后運動功能紊亂所致（使胃失去神經支配，其平滑肌運動功能受損）。臨床上表現為上腹部飽脹，嘔吐含膽汁胃內容物。X線鋇餐檢查可見胃擴張、胃潴留而無蠕動。1-2周的非手術治療可使多數患者病人癥狀消失。l 患者，女性，45歲，有上腹部夜間痛病史10年。今進食后突發上腹劇痛，腹膜炎體征1. 診斷：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 為確診，最應做何種檢查：腹部平片（見膈下游離氣體）3. 目前治療方案：持續胃腸減壓，補液，維持水電解質、酸堿平衡，抗生素等；然后做穿孔修補術or根治術。l 中年男性，腹痛4小時入院。之前飽食、飲酒，腹痛初在劍突下，而后右側中、下腹部亦開始疼痛，惡心嘔吐，有既往間斷腹痛

12、病史8年，饑餓時發作。體檢：上述幾處腹部壓痛，反跳痛，腹部板狀強直。檢驗結果：血淀粉酶升高（剛好三倍）1. 初步診斷和依據：十二指腸？（胃？）潰瘍急性穿孔2. 鑒別診斷： 急性胰腺炎：腹痛雖然也很突然，但不如穿孔急驟，有一個由輕轉重的過程。多位于上腹部偏左并向肩部放射。肌緊張程度也較輕。血清、腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯，X線檢查膈下無游離氣體，CT等示胰腺腫脹、胰周滲液等。 急性膽囊炎：右上腹部絞痛或持續性痛陣發性加劇，伴畏寒、發熱。右上腹壓痛、反跳痛，有時可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。超聲提示結石性或非結石性膽囊炎。 急性闌尾炎：一般癥狀較輕，發病時無上腹部劇烈疼痛，腹部體征也不以上腹

13、部為主，X線檢查無膈下游離氣體。 胃癌穿孔：既往無潰瘍史，近期又伴有胃部不適、消瘦的老年病人。3. 后續檢查：腹部平片，腹腔診斷性穿刺（抽出含胃內容物的消化液），B超，血常規，尿常規，尿淀粉酶等。4. 處理原則：見上l 胃的癌前病變：指容易發生惡變的胃粘膜病理組織學變化，但其本身尚不具備惡性改變。不典型增生為公認，分輕度、中度、中度。（注：癌變的過程：正常增生不典型增生原位癌浸潤癌）l 胃的癌前疾病：一些發生胃癌危險性明顯增加的臨床情況，如慢性胃潰瘍、慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃切除后殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥（Mntrier disease）等。l 飲食因素是胃癌發生的最主要原因l 胃癌診斷方法1

14、. 纖維胃鏡+病理學檢查：應鉗取病灶周圍4-6塊組織2. X線鋇餐檢查or 氣鋇雙重造影3. 超聲內鏡EUS能辨別胃癌侵潤程度4. 多層螺旋CT（MSCT）5. 其他：胃脫落細胞法（少用），血清胃蛋白酶l 早期胃癌EGC：病變僅限于黏膜和黏膜下層，而不論病變的范圍和有無淋巴結轉移。分為I型隆起型；II型表淺型，IIa表淺隆起型，IIb表淺平坦型，IIc表淺凹陷型；III型凹陷型。l 進展性胃癌AGC：指病變深度已超過黏膜下層的胃癌。按Borrmann分型可有4型：I型息肉（腫塊）型；II型無浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限清楚；III型有浸潤潰瘍型，癌灶與正常胃界限不清楚；IV型彌漫浸潤型（皮革胃

15、）。（注：X線鋇餐檢查表現：I型充盈缺損；II、III型龕影；IV型胃壁僵硬，胃腔狹窄。）l 胃癌分期l 胃癌的轉移方式1. 直接浸潤2. 淋巴轉移（主要） 經胸導管轉移至左鎖骨上淋巴結（Virchow淋巴結），經肝圓韌帶淋巴管轉移至臍周淋巴結，表現為腫大質硬不易推動。3. 血行轉移：肝轉移最常見4. 種植轉移當胃癌侵透漿膜后，癌細胞可經漿膜脫落并種植于腹膜、大網膜或其他臟器表面，形成轉移性結節，粘液腺癌種植轉移最為常見。臨床可表現為腹水。 Blumers shelf：種植轉移到直腸周圍腸壁和盆腔，在直腸周圍形成結節狀板樣腫塊； Krukenberg瘤：種植轉移到卵巢，兩側卵巢腫大，臨床常有陰

16、道出血和腹水。l 胃癌手術方法手術是最有效的方法，胃癌根治術的要求：充分切除原發癌灶；徹底清除胃周淋巴結；完全消滅腹腔游離癌細胞和微小轉移灶。（另：受浸潤或轉移的組織、器官整塊切除，無遠處轉移）。 I早期胃癌：1. 內鏡或腔鏡下粘膜切除術：病灶小，無淋巴轉移2. 腹腔鏡下胃部分切除術：病灶小，無淋巴轉移3. 縮小手術 與標準胃癌根治術相比，凡切除范圍或淋巴結清掃范圍縮小，省略切除大網膜及橫結腸系膜前葉的手術都稱為縮小手術。適應證：淋巴結轉移可能性小的早期胃癌。 II進展期胃癌： 1. 標準胃癌根治術包括根治性近端或遠端胃大部切除術、全胃切除術一般應距癌外緣4-6cm并切除胃的3/44/5以上，

17、以及清除胃周淋巴結（D1術清第一站，D2術清第一、二站，D3術清第一、二、三站。）根治性近端胃大部切除術和全胃切除術應在賁門上3-4cm切斷食管；根治性遠端胃大部切除術和全胃切除術應在幽門下3-4cm切斷十二指腸。適應證：非縮小手術適應癥的黏膜下癌；非深肌層浸潤表面隆起型癌；N0-N1轉移時，術前和術中推斷無腹膜、肝轉移的病人；N2轉移時，施行N2清除仍有根治可能的病人。全胃切除術后的主要并發癥：食管空腸吻合口瘺；食管空腸吻合口狹窄；反流性食管炎；排空障礙；營養性并發癥等。2. 擴大胃癌根治術與聯合臟器切除術擴大胃癌根治術指包括胰體、尾及脾在內的根治性胃大部切除術或全胃切除術；聯合臟器切除術指

18、聯合肝或橫結腸等臟器的切除術。3. 姑息手術減輕病人的癌負荷；解除病人的癥狀，如幽門梗阻、消化道出血、疼痛或營養不良。方法包括姑息性切除、旁路、造口等。l 化療可在外科手術的基礎上殺滅亞臨床癌灶或脫落的癌細胞，降低或避免術后復發、轉移，提高5年生存率。小腸疾病l 克羅恩病l 急性出血性腸炎：血便為主要癥狀l 腸結核：潰瘍型，增生型；治療原則：先行抗結核治療和支持治療；手術切除病變腸管，行端端吻合。l 腸傷寒穿孔：穿孔縫合術l 腸梗阻任何原因引起的腸內容物通過障礙。常見急腹癥之一。臨床表現為腹痛、腹脹、嘔吐、排氣排便停止（“痛吐脹閉”）。鋇劑灌腸X線檢查示氣脹腸襻（空腸呈“魚骨刺”樣，回腸呈階梯

19、狀液平面，結腸呈腹部周邊結腸袋影），液平面。按原因分類：機械性，動力性，血運性，原因不明的假性腸梗阻按血運分：單純性，絞窄性按梗阻部位分：高位小腸（空腸）梗阻，低位小腸（回腸）梗阻，結腸梗阻（屬于閉襻性腸梗阻）按梗阻程度分：完全性，不完全性1. 機械性腸梗阻：機械性因素引起腸腔狹小或不通，致使腸內容物不能通過，是臨床最多見的類型，最常見的原因是腹內手術或炎癥后形成的粘連。可見腸型和蠕動波，腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音。2. 動力性腸梗阻：是由于神經反射性抑制或毒素刺激抑制腸壁肌運動紊亂，但無器質性腸腔狹小。分為麻痹性和痙攣性。麻痹性腸梗阻更常見，多發生在急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術后、腹膜后

20、大血腫病人，由于嚴重的神經、體液及代謝（如低鉀血癥）改變所致。腹脹均勻，腸鳴音減弱或消失。痙攣性腸梗阻較為少見，可在急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人發生。3. 血運性腸梗阻：腸系膜血管硬化或栓塞使腸管血運障礙，腸失去蠕動能力。某種意義上可歸入動力性。4. 原因不明的假性腸梗阻l 單純性腸梗阻：僅有腸內容物通過受阻，而腸管無血運障礙。因腸管膨脹可有輕度壓痛，但無腹膜刺激征。l 絞窄性腸梗阻因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應腸段急性缺血，引起腸壞死、穿孔。l 絞窄性腸梗阻的臨床特點1. 發作急，持續性劇烈腹痛，陣發加重，嘔吐早、劇、頻，腸鳴音可不亢進，可有腰背痛；2.

21、 發展快，早期出現休克，抗休克效果差，脫水癥狀（外表如皮膚，尿少）；3. 有明顯腹膜刺激征，移動性濁音陽性，T，P，WBC；4. 腹脹不對稱，局部隆起，固定壓痛，壓痛的包塊常為有絞窄的腸襻；5. 血性腹膜腔穿刺液、胃腸減壓液、嘔吐物、排泄物；6. X線顯示孤立擴大的腸襻；7. 積極非手術治療無明顯改善。l 高位腸梗阻的臨床表現低鉀血癥、低氯血癥、代謝性堿中毒嘔吐出現較早，起初多為反射性，嘔吐物多為胃內容物，其后嘔吐逐漸頻繁，內容物為胃液、膽汁等。可有梗阻遠端腸道內的殘存積氣和積便排出。l 低位腸梗阻的臨床表現高鉀血癥、電解質普遍降低、代謝性堿中毒嘔吐物多為糞性液體，腹脹明顯l 腸梗阻的治療糾正

22、因腸梗阻引起的生理紊亂，解除梗阻，全身治療1. 基礎治療：胃腸減壓，糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，抗感染，吸氧等2. 手術治療：解除梗阻：松解，復位，去除糞石、蛔蟲；腸管切除（腫瘤、腸壞死、炎癥性狹窄）；捷徑手術（腸短路吻合術）：側側吻合；腸造口或腸外置術。（*知識點：術中如何判斷腸梗阻是否壞死：腸壁呈紫黑色并已塌陷；腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴大，對刺激無收縮反應；相應的腸系膜終末動脈無搏動；用0.5%普魯卡因封閉，熱鹽水敷10-30s，無生機。）l 常見的腸梗阻1. 粘連性腸梗阻是最常見的腸梗阻，臨床上以手術后所致的粘連性腸梗阻最為多見。急性粘連性腸梗阻主要是小腸機械性梗阻的表現。慢性應考

23、慮絞窄性腸梗阻。（手術后早期（5-7天）即發生的梗阻癥狀，應于與手術后腸麻痹恢復期的腸蠕動功能失調相鑒別，除有腸粘連外，與術后早期腸管的炎癥反應有關。）2. 腸扭轉一段腸襻或全部小腸沿系膜長軸扭轉360720的閉袢性腸梗阻，為絞窄性。腹脹常不對稱。是腸梗阻中病情兇險、發展迅速的一類。治療：腸扭轉復位術，腸切除術。 小腸扭轉：青壯年，飽餐后劇烈運動史。持續性臍周劇痛伴陣發加劇，常牽涉到腰背部。 乙狀結腸扭轉：多見于老人，有便秘史。鋇劑灌腸X線檢查見“馬蹄狀”巨大的雙腔充氣腸襻，扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴形”。3. 腸套疊腸的一段套入其相連的腸管腔內成為腸套疊。小兒最多見，尤其是2歲以下。

24、屬于絞窄性腸梗阻。幼兒以回盲部套疊多見，其他還有小腸套疊，結腸套疊，成人多與腫瘤和息肉有關。典型癥狀為三聯征：突發劇烈的陣發性腹痛（啼哭）、果醬樣粘液血便、臘腸樣腹部腫塊。鋇劑灌腸X線檢查示受阻端鋇影“杯口狀”“彈簧狀”。治療：空氣（或氧氣、鋇劑）灌腸，手術復位，腸切除術。4. 腸系膜血管缺血性疾病一種絞窄性腸梗阻，以老年人居多。體征和癥狀明顯不對稱，早期休克，血性腹穿液。5. 腸蛔蟲堵塞l 短腸綜合征大段小腸切除后（殘留100cm），殘存的功能性腸管不能維持病人營養需要的吸收不良綜合征。闌尾疾病l 闌尾動脈起源于回結腸動脈末梢，是無側枝的終末動脈，故闌尾易缺血壞死。由于闌尾的神經傳入的脊髓節

25、段在T10、T11，所以急性闌尾炎發病開始，常有臍周牽涉痛。l 闌尾的位置6種：盆位（最常見），回腸前位，回腸后位，盲腸后位，盲腸下位，盲腸外位。l Mcburney點：闌尾的體表投影，相當于臍與右髂前上棘連線的中外1/3交界處。l Lanz點：左右髂前上棘連線的右中1/3交點處。l Morris點：右髂前上棘與臍連線和腹直肌外緣交匯點。l 闌尾炎急腹癥首位。病因以闌尾管腔阻塞最常見。淋巴濾泡明顯增生，糞石也是原因之一。急性闌尾炎常見致病菌是大腸桿菌。分型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎，急性壞疽性及穿孔性闌尾炎，闌尾周圍膿腫。（注：闌尾周圍膿腫：急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，過

26、程進展緩慢，大網膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫。）臨床表現：1. 轉移性右下腹痛：始于上腹部，逐漸向臍部，最后轉移并局限在右下腹。呈持續性加劇，穿孔后緩和，腹膜炎后加劇；2. 胃腸道癥狀：早期有厭食、惡心、嘔吐，彌漫性腹膜炎可致麻痹性腸梗阻，表現為腹脹、排氣減少；3. 全身癥狀：乏力，P，T，WBC，核左移；發生門靜脈炎時可出現寒戰、高熱、黃疸；4. 右下腹固定點壓痛（最常見、最重要的體征），位置在Mcburney點、Lanz點或Morris點；5. 腹膜刺激征：反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱或消失；6. 右下腹腫塊：為闌尾炎性腫塊或周圍膿腫；7. 診斷性試驗

27、： 結腸充氣試驗（Rovsing征）：患者仰臥位，用右手壓迫左下腹降結腸區，再用左手擠壓近側結腸，結腸內氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛者為陽性。陽性可提示急性闌尾炎，但陰性不能排除診斷，因結腸有糞塊堵塞或闌尾已穿孔可呈陰性。 腰大肌試驗（Iliopsoas征）：病人左側臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性，提示盲腸后位闌尾炎（闌尾位于腰大肌前方）。 閉孔內肌試驗（Obturator征）：病人仰臥位，使右髖和右大腿屈曲90，然后被動內旋，引起右下腹疼痛者為陽性，提示盆位闌尾炎（闌尾靠近閉孔內肌）。8. 直腸指檢：直腸前壁有觸痛提示病變累及盆腔。l 急性闌尾炎的診斷：病史、癥狀、體征、

28、實驗室檢查。（影像學不重要）l 特殊類型闌尾炎1. 小兒急性闌尾炎：發展快，病情重；穿孔率極高；臨床不典型。應立即手術切除闌尾。2. 老年急性闌尾炎：體征不典型，腹痛不明顯，穿孔等并發癥發生率高。應及早手術。3. 妊娠期急性闌尾炎：腹膜刺激征不明顯，易流產早產，應早期手術。4. 慢性闌尾炎：右下腹壓痛是唯一體征，手術是唯一有效的治療。l 闌尾炎鑒別診斷【和急腹癥其實一脈相通】1. 胃十二指腸潰瘍穿孔：溢液可沿升結腸旁溝流至右下腹。既往有消化性潰瘍史，體檢發現除右下腹壓痛外，還有上腹疼痛和壓痛。腹壁板狀強直和腸鳴音消失等腹膜刺激征。腹部平片見膈下游離氣體。2. 婦產科疾病：育齡婦女。 宮外孕：常

29、有失血癥狀&腹腔內出血體征，停經史。體檢有宮頸舉痛、附件腫塊，陰道后穹窿穿刺有血。-hCG測定 卵巢濾泡或黃體囊腫破裂：癥狀似宮外孕，但癥狀較輕。 卵巢囊腫蒂扭轉：有明顯腹痛和腹部腫塊。 急性輸卵管炎和急性盆腔炎：膿性白帶、盆腔對稱壓痛，經陰道后穹窿穿刺可獲膿液。B超3. 右側輸尿管結石：右下腹絞痛，并向會陰部外生殖器放射。血尿。X線可見結石陰影。B超可見腎盂積水，輸尿管擴張。4. 急性腸系膜淋巴結炎：小兒常需鑒別。多有上呼吸道感染史，腹部壓痛偏內側、范圍不固定，可隨體位改變。5. 其他：急性膽囊炎、急性胃腸炎、右側肺炎，胸膜炎放射痛、回盲部腫瘤、結核、慢性炎性腸病、梅克爾憩室炎、腸傷寒穿孔。

30、l 闌尾炎并發癥：穿孔，腹膜炎，腹腔膿腫，化膿性門靜脈炎（壓痛，黃疸，畏寒高熱），腸瘺和外瘺形成。l 急性闌尾炎的治療診斷明確后應行闌尾切除術。非手術治療僅適用于不同意手術的單純性闌尾炎，接受手術治療的前、后，或急性闌尾炎的診斷尚未確定，以及發病已超過72小時或已形成炎性腫塊等有手術禁忌證。主要措施包括有效的抗生素、補液治療等。1. 急性單純性闌尾炎：可先行非手術治療，但病情有發展應及時中轉手術。保守治療后，闌尾腔狹窄，且急性發作的機會大。2. 化膿性、穿孔性闌尾炎：原則上應立即手術，術后積極抗感染，預防并發癥。3. 闌尾周圍膿腫：先行非手術治療，一經診斷即應在超聲引導下穿刺抽膿沖洗或置管引流

31、，或必要時（有增大或無局限趨勢等）手術切開引流。視術中具體情況決定是否切除闌尾。闌尾膿腫非手術治療治愈后復發率很高，因此應在治愈后3個月左右擇期手術切除闌尾。保守治療期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。l 闌尾切除術的并發癥：出血，切口感染（最常見），殘端漏液，腹膜炎，糞瘺，闌尾殘株炎，粘連性腸梗阻。l 轉移性右下腹疼痛，壓痛反跳痛陽性，右腹包塊觸及。1. 診斷：急性闌尾炎（若腹膜刺激征范圍大則考慮有急性彌漫性腹膜炎）2. 急診做什么檢查：各種試驗性檢查？，血常規，立位腹部平片，CT，B超3. 鑒別診斷：見上l 男性，19歲，急性起病，病程5天，體征：右下腹肌緊張，有明顯的壓痛和反跳痛，

32、且有一5cm5cm的觸痛包塊。WBC 12.3109/L，分葉核0.786。1. 診斷：急性闌尾炎（闌尾周圍膿腫？）2. 治療原則：見上。結直腸與肛管疾病l 肛管直腸環是由肛管內括約肌、直腸壁縱肌的下部、肛管外括約肌的淺部、深部及肛提肌的恥骨直腸肌纖維共同組成的肌環，包繞肛管和直腸的分界處，此環是括約肛管的重要結構。手術中不慎完全切斷此環將引起肛門失禁。l 肛提肌是直腸周圍并與尾骨肌共同形成盆膈的一層寬薄的肌。左右各一，屬于隨意肌。分為三部分：恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨肌。l 肛腸科各種體位&適用范圍1. 左側臥位：左下肢略屈，右下肢屈曲貼腹。直腸指檢，結腸鏡最常見體位；2. 膝胸位：檢

33、查直腸肛管常用體位，肛門部顯露清楚，前列腺按摩體位；3. 截石位：仰臥，雙下肢抬高并外展，屈髖屈膝，直腸肛管手術體位，雙合診體位。4. 蹲位：取下蹲排大便姿勢。直腸肛管承受壓力最大，可使直腸下降1-2cm，可見內痔和脫肛最嚴重情況。5. 彎腰前俯位：雙下肢略分開站立，身體前傾，雙手扶于支撐物上。肛門視診最常見體位。l 跟結腸癌相關性最大的疾病：家族性腺瘤性息肉病l 結腸癌向縱軸浸潤一般局限在58cm內，直腸癌向縱軸浸潤發生較少。癌腫浸潤腸壁一圈需要12年。l 結直腸癌臨床表現早期無明顯癥狀 右半結腸癌：全身癥狀為主。腹痛、貧血、腹部腫塊； 左半結腸癌：梗阻為主。便血/粘液血便、腹痛、腹部腫塊；

34、 直腸癌：直腸刺激征（便意頻繁，里急后重）、腸腔狹窄癥狀（大便變形、變細、不完全性腸梗阻）、癌腫破潰感染癥狀（便中帶血，膿血便）。侵犯前列腺、膀胱時可出現尿頻尿痛血尿；侵犯骶前神經可出現骶尾部持續性劇烈疼痛。l 結直腸癌檢查1. 大便潛血試驗：初篩最基本手段2. 腫瘤標志物：CEA，可用于監測復發3. 直腸指檢：診斷直腸癌最重要方法4. 內鏡+活檢：直腸鏡，乙狀結腸鏡，結腸鏡。一般主張行纖維全結腸鏡。5. 影像學：鋇劑灌腸【蘋果芯樣改變】、氣鋇雙重造影（結腸癌的重要檢查方法，對低位直腸癌診斷意義不大），腔內超聲，CT，MRIl 結腸癌DUKES分期A：癌腫浸潤深度限于直腸壁內，未穿出深肌層，且

35、無淋巴結轉移；A1：粘膜內，粘膜下層A2：淺肌層A3：深肌層B：癌腫穿透腸壁（浸潤漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織），無淋巴結轉移；C：癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結轉移C1：癌腫伴有癌灶附近如腸旁及系膜淋巴結轉移；C2：癌腫伴有系膜根部淋巴結轉移；D：癌腫伴有遠處器官轉移、局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移不能根治性切除。l Broders分級I級： 75%以上癌細胞分化好，低度惡性II級： 25%75 %癌細胞分化好，中度惡性III級：不足25%癌細胞分化好，高度惡性IV級：癌細胞未分化l 結腸癌術式 右半結腸【盲腸、升結腸、結腸肝曲部癌】手術范圍：末端回腸10-20cm，盲腸、

36、升結腸、橫結腸右半部和大網膜。 橫結腸癌【橫結腸中部癌】手術范圍：橫結腸及其系膜、部分升結腸和降結腸、大網膜。 左半結腸【結腸脾曲、降結腸、乙狀結腸】手術范圍：橫結腸左半、降結腸和乙狀結腸及其相應的系膜、左半大網膜。l 直腸癌術式范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、受侵犯鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤的組織及全直腸系膜。1. 局部切除術完整切除腫瘤及其周圍1cm的全層腸壁。2. 腹會陰聯合直腸癌切除術（APR，Miles手術）原則上適用于腹膜反折以下的直腸癌。是肛管癌的絕對適應證。病變切除較徹底，手術損傷較大，需做永久性人工肛門。3. 直腸低位前切除術（經腹直腸癌切除術，LPR，Dixon手術）使用最多，保肛，原則上適用于腹膜反折以上的直腸癌。一般要求癌腫距齒狀線5cm以上，遠端切緣距癌腫下緣2cm以上。4. 經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）適用于全身一般情況很差的直腸癌l 結腸癌除手術外的其他治療方法：1. 內鏡治療：套圈切除，粘膜