1、原州區人民醫院 內分泌科 2型糖尿病診療常規一、診斷標準【 臨床表現 】1典型癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）及非典型癥狀（頭暈、乏力、外陰瘙癢、反復皮膚癤腫等）出現的時間、程度；2注意急、慢性并發癥出現的時間、程度及進展情況，如有急性并發癥，注意詢問可能的誘因，如攝入高糖、中斷治療、應激狀態等；3診治經過：有關診斷的檢查結果（血糖、葡萄糖耐量試驗、胰島素釋放試驗等），有關控制飲食及藥物治療情況，特別是降糖藥的具體使用情況及其療效；使用胰島素者應注意詢問首次使用胰島素的原因，治療中有無低血糖癥狀及體重的變化；4既往有無高血壓、腎病史及其他自身免疫性疾病史，女性有無巨大胎兒分娩史及妊娠期糖尿病

2、史；5糖尿病家族史。【 體格檢查 】除常規體檢外，還需測身高、體重，計算體重指數（體重kg/身高m2）。【 輔助檢查 】1. 急性并發癥：血糖、糖化血紅蛋白、血酮、尿酮、尿糖、血滲透壓及腎功、電解質等。2. 慢性并發癥：1) 眼底檢查：眼底鏡檢、眼底照相、眼底熒光血管造影等2) 腎臟檢查：尿常規、尿白蛋白/肌酐、24小時尿蛋白定量、血腎功能檢查。3) 神經系統檢查：神經電生理檢查。4) 心臟檢查：心電圖、心臟B超、24小時動態心電圖。5) 血管檢查：ABI、雙下肢血管B超、血管造影等。【 診斷標準 】1無論有無糖尿病癥狀，均可根據血糖作出糖尿病診斷：（1） 有糖尿病癥狀者符合下列一項可診斷為糖

3、尿病：一次空腹血糖7.8mmol/L，或一次隨機血糖11.1mmol/L，或 OGTT2h血糖11.1mmol/L；（2） 無糖尿病癥狀者符合下列一項者可診斷為糖尿病：兩次以上空腹血糖7.8mmol/L，或兩次以上隨機血糖 11.1mmol/L，或一次空腹血糖7.8mmol/L及一次隨機血糖11.1mmol/L，或一次空腹血糖7.8mmol/L及一次OGTT2h血糖11.1mmol/L，或兩次以上OGTT2h血糖11.1mmol/L。2根據發病年齡、起病緩急、有無自發性酮癥傾向、對胰島素依賴與否及胰島素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫學指標等綜合判定，予糖尿病分型。3根據癥狀、體征及輔助

4、檢查，確定有無糖尿病慢性并發癥，如糖尿病神經病變、糖尿病腎病、糖尿病視網膜病變等。【 鑒別診斷 】需與肝、腎疾病及急性應激、藥物影響及甲亢等內分泌疾病所致血糖升高相鑒別，根據血糖升高可除外腎性糖尿、尿崩癥。二、治療原則【 原發病治療原則 】 糖尿病知識教育、糖尿病人自我監測、飲食控制、運動療法及降糖藥物治療。1糖尿病知識教育：內容包括糖尿病基礎知識，糖尿病血糖監測指標、方法，飲食、運動、藥物治療的方法及注意事項，糖尿病并發癥的預防等。2糖尿病監測：監測項目包括空腹血糖、餐后血糖，必要時監測全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜間）、糖化血紅蛋白、血脂、血尿酸、腎功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、

5、眼底、心電圖、肌電圖及血壓、體重。3飲食控制：合理的飲食治療是治療糖尿病的基礎，應在規定的熱量范圍內達到營養平衡，從而保證病人正常的體重和體力，并減輕胰島細胞的負擔。（1）控制全日總熱量：根據病人的標準體重、生理狀況、活動強度而定。（2）確定三大營養素的量：糖類占總熱量的60%，蛋白質為15%或11.2gKg-1 d-1，有腎功能損害者應減至0.60.8gKg-1d-1，脂肪占總熱量2025或1.0gKg-1d-1。（3）膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。4運動：選擇運動治療前行全面體檢，有嚴重心、腦、腎損害或急性感染者或能為力型糖尿病病人血糖控制不良者不適應運動療法。運

6、動方式以散步、打拳、騎車、做操為宜。5降糖藥：小劑量起始，根據血糖逐漸加量。（1）磺脲類：型糖尿病非肥胖型首選。餐前服用，可與其它降糖藥物配合使用。常用藥物有優降糖、達美康、美吡達、瑞易寧、糖適平等。（2）雙胍類：型糖尿病肥胖型，以餐后血糖升高為主者首選。使用胰島素治療的1型糖尿病人血糖波動大時也可使用，餐時或餐后服用，常用藥物有美迪康、二甲雙胍、格華止等。（3）糖苷酶抑制劑：以餐后血糖升高為主、伴有高胰島素血癥者首選，可與其它類降糖藥合用，常用藥有拜糖平、倍欣。（4）胰島素：適應證為型糖尿病、糖尿病急性并發癥（糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒、非酮癥高滲性昏迷）、型糖尿病口服磺脲類藥物原發或繼

7、發性失效、型糖尿病的應激狀態（嚴重感染、腦卒中、急性心肌梗塞、外傷、手術、圍妊娠期）、型糖尿病并嚴重并發癥（糖尿病、腎病、腎功能不全、視網膜病變、眼底出血等）型糖尿病血糖明顯升高的正常或低體重者。6一般治療及對癥治療：維生素類，小劑量阿司匹林，積極降血壓、降血脂等針對并發癥治療。7. 降糖治療選擇原則小結：1) 無并發癥者：A) 糖化血紅蛋白12%者：胰島素治療2) 并發癥者： 急性并發癥：胰島素治療穩定后根據糖化血紅蛋白參照DKA方案治療； 慢性并發癥：胰島素治療。【并發癥預防及治療】1. 預防：1) 改善微循環：靜脈滴注或口服擴張血管藥物2) 營養細胞：靜脈滴注或口服細胞營養劑3) 抗凝治

8、療：阿司匹林或其他抗凝藥物。4) 調脂治療：根據血脂水平給予相應調脂藥物。5) 控制血壓：根據血壓高低決定是否使用降壓藥物。2. 治療1）糖尿病微血管病變A) 糖尿病視網膜病變：根據病變輕重選用：B) 改善視網膜血管供血藥物：安多明、多種維生素等；激光光凝治療。C) 糖尿病腎病：根據腎病分期分別選用：D) 降低尿蛋白排泄：ACEI或ARB藥物的選用。E) 降低升高的血肌酐：口服腸道透析劑、酮酸；血透或腹膜透析。F) 糖尿病神經病變：G) 改善微循環：血管擴張劑的使用；H) 營養神經細胞：B族維生素、腦蛋白水解物、神經節苷脂、神經生長因子等。2）糖尿病大血管病變：抑制動脈粥樣硬化形成：調脂治療。

9、A) 高血壓：降壓藥物，首選ACEI或ARB類；B) 冠心病：口服或靜脈使用強心、利尿、擴張冠狀動脈藥物，必要時行介入治療。C) 腦血管意外：改善腦的血液灌注，促進腦神經細胞修復與再生，使用營養腦神經細胞的藥物及擴張腦血管藥物。D) 下肢動脈硬化癥：擴張血管、抗凝，必要時需行下肢血管放置支架，或搭橋術。三、治療效果評價【臨床痊愈】【臨床好轉】【治療未達標】血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.14.48.07.010.07.010.0HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性252427262726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0 以達理想目