住院部護(hù)理管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)及評分細(xì)則科室時間得分檢查人項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查及扣分方法四室（辦公室、治療室、處置室、換藥室）清潔、整齊8差一項扣2分室內(nèi)設(shè)施按要求擺放整齊，墻壁干凈6差一項扣3分物品定點(diǎn)放置抽屜或柜內(nèi)，有標(biāo)記，8差一項扣2分儀器放置整齊，有專人保管6差一項扣3分每日定時通風(fēng)12次6少一次扣3分管理規(guī)范40分護(hù)理人員說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕6差一項扣2分床、椅、床頭桌按要求擺放整齊，地面無雜物，保持清潔,病室通風(fēng)12次8差一項扣2分床頭桌的桌面及桌內(nèi)清潔、干燥，物品擺放整齊8差一項扣2分枕頭開口背向門，枕芯必須有套，備用床、暫空床、鋪疊整齊，被服清潔8差一項扣2分保持病室安靜，患者聽半導(dǎo)體、收音機(jī)時應(yīng)使用耳塞,，電視音量應(yīng)調(diào)低8差一項扣2分窗簾、門簾應(yīng)保持清潔，懸掛整齊8差一項扣2分患者單位48分患者出院后，床單位徹底消毒處理后備用8差一項扣4分治療室換藥室6分清潔整齊、物品擺放有序，三區(qū)劃分明顯，標(biāo)示清晰，醫(yī)療廢物處置正確無私人物品等6差一項扣2分被服管理6分專人負(fù)責(zé)，每月清點(diǎn)，賬目相符，及時清洗消毒保證使用6差一項扣2分合計100住院部護(hù)理管理質(zhì)量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內(nèi)容檢查情況得分四室（辦公室、治療室、處置室、換藥室）清潔、整齊室內(nèi)物品按要求擺放整齊，墻壁干凈物品定點(diǎn)放置抽屜或柜內(nèi)，有標(biāo)記，儀器放置整齊，有專人保管每日定時通風(fēng)12次管理規(guī)范40分護(hù)理人員說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕床、椅、床頭桌按要求擺放整齊，地面無雜物，保持清潔，通風(fēng)12次床頭桌的臺面及桌內(nèi)清潔、干燥物品擺放整齊枕頭開口背向門，枕芯必須有套，備用床、暫空床干凈整齊保持病室安靜，患者聽半導(dǎo)體、收音機(jī)時，應(yīng)使用耳塞，電視音量要低窗簾、門簾應(yīng)保持清潔，懸掛整齊患者單位48分患者出院后，床單位徹底消毒處理后備用治療室換藥室6分清潔整齊，物品擺放有序，標(biāo)示清晰，三區(qū)劃分明顯，醫(yī)療廢物處置正確被服管理6分專人負(fù)責(zé)，每月清點(diǎn)，賬務(wù)相符，及時清洗消毒保證使用合計治療室護(hù)理管理質(zhì)量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內(nèi)容檢查情況得分六室（辦公室、配藥室，治療室、，婦科檢查室，更衣室，輸液大廳）清潔、整齊8分室內(nèi)物品按要求擺放整齊，墻壁干凈6分物品定點(diǎn)放置抽屜或柜內(nèi)，有標(biāo)記6分儀器放置整齊，有專人保管6分每日定時通風(fēng)12次6分管理規(guī)范40分護(hù)理人員說話輕、走路輕、關(guān)門輕、操作輕8分床、椅、床頭桌按要求排列整齊，地面無雜物,每日通風(fēng)12次8分床頭桌的桌面及桌內(nèi)清潔、擺放整齊地面無雜物，保持整潔，干燥8分枕頭開口背向門，枕芯必須有套，按暫空床要求鋪好備用8分保持室內(nèi)安靜，患者聽半導(dǎo)體、收音機(jī)時應(yīng)使用耳塞，電視音量要低8分窗簾應(yīng)保持清潔，懸掛整齊8分患者單位48分輸液大廳安靜整潔，沙發(fā)擺放整齊，患者點(diǎn)滴完畢，及時清潔整理，消毒備用，飲水機(jī)干凈8分婦科檢查室6分清潔整齊，治療物品擺放有序，標(biāo)示明顯，醫(yī)療廢物處置正確，不存放私人物品等6分配藥間管理6分清潔整齊，治療物品擺放有序，清潔區(qū)和污染區(qū)分開，標(biāo)示明顯，醫(yī)療廢物處理正確，無私人物品。6分合計管道護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室時間得分檢查人項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)目的護(hù)士掌握各種引流的目的15提問護(hù)士差一項扣5分1、正確評估患者102、準(zhǔn)確進(jìn)行核對103、密切進(jìn)行觀察引流液量、顏色、性狀154、保持引流管通暢105、妥善固定引流管10操作要點(diǎn)6、正確指導(dǎo)患者15一項不合格扣5分注意事項掌握各種管道護(hù)理的注意事項15提問護(hù)士一項不合格扣5分合計100管道護(hù)理質(zhì)量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內(nèi)容檢查情況得分目的護(hù)士掌握各種引流的目的1、正確評估患者2、準(zhǔn)確進(jìn)行核對3、密切進(jìn)行觀察引流液量、顏色、性狀4、保持引流管通暢5、妥善固定引流管操作要點(diǎn)6、正確指導(dǎo)患者注意事項掌握各種管道護(hù)理的注意事項合計皮膚護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室時間得分檢查人項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查及扣分方法1、根據(jù)臥位觀察骨突出及受壓部位102、了解患者皮膚營養(yǎng)狀況103了解患者軀體活動能力104了解患者全身狀態(tài)10觀察要點(diǎn)5、對患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷10差一項扣5分1、能正確評估患者102、減少患者局部受壓103、皮膚保護(hù)、掌握擦浴方法10護(hù)理要點(diǎn)4、正確對壓瘡進(jìn)行護(hù)理10指導(dǎo)要點(diǎn)教會患者及家屬預(yù)防措施10現(xiàn)場查看差一項扣5分院外帶來的護(hù)理治愈的給予加5分總分100分皮膚護(hù)理質(zhì)量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內(nèi)容檢查情況得分1、根據(jù)臥位觀察骨突出及受壓部位2、了解患者皮膚營養(yǎng)狀況3了解患者軀體活動能力4了解患者全身狀態(tài)觀察要點(diǎn)5、對患者的壓瘡分期進(jìn)行判斷1、能正確評估患者2、減少患者局部受壓3、皮膚保護(hù)、掌握擦浴方法護(hù)理要點(diǎn)4、正確對壓瘡進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)要點(diǎn)教會患者及家屬預(yù)防措施總分整體護(hù)理質(zhì)量考核記錄科室時間檢查人得分項目考核內(nèi)容檢查情況得分一般資料姓名、性別、年齡、床號、主管醫(yī)生診斷目前醫(yī)療診斷簡述住院原因現(xiàn)在身體狀況（目前臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便）現(xiàn)在心理狀況既往史異常實驗室檢查病情36分異常輔助檢查（B超、胸片、CT核磁等）用藥目的、藥物名稱護(hù)理治療治療護(hù)理25分手術(shù)名稱、日期觀察重點(diǎn)護(hù)理24分護(hù)理措施（要有針對性）合計2分搶救藥品物品管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室時間檢查人得分考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查及扣分方法搶救儀器有專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)、清潔。10實地檢查，差一項扣5分搶救用物、藥品每日清點(diǎn)、檢查、登記、簽字10實地檢查，差一項扣5分各種搶救儀器有使用說明，注意事項，故障排除方法等10實地檢查，差一項扣5分搶救車清潔、整齊10實地檢查，差一項扣5分搶救車內(nèi)無過期藥品10實地檢查，差一項扣5分搶救用物齊全，處于良好使用狀態(tài)10實地檢查，差一項扣5分搶救藥物數(shù)目正確，無變色、渾濁、破損及過期10實地檢查，差一項扣5分舌鉗、開口器等使用后進(jìn)行高壓滅菌10實地檢查，差一項扣5分面罩、管道、喉鏡葉片等使用后進(jìn)行消毒處理10實地檢查，差一項扣5分搶救完畢，及時補(bǔ)充各種物資保證隨時可以投入搶救10實地檢查，差一項扣5分合計100搶救藥品物品管理質(zhì)量考核記錄科室時間檢查人得分考核內(nèi)容檢查情況得分搶救儀器有專人負(fù)責(zé)，定期保養(yǎng)、清潔。搶救用物、藥品每日清點(diǎn)、檢查、登記、簽字各種搶救儀器有使用說明，注意事項，故障排除方法等搶救車清潔、整齊搶救車內(nèi)無過期藥品搶救用物齊全，處于良好使用狀態(tài)搶救藥物數(shù)目正確，無變色、渾濁、破損及過期舌鉗、開口器等使用后進(jìn)行高壓滅菌面罩、管道、喉鏡葉片等使用后進(jìn)行消毒處理搶救完畢，及時補(bǔ)充各種物資保證隨時可以投入搶救合計護(hù)理人員素質(zhì)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室時間檢查人得分考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查及扣分方法儀表端莊，佩戴胸牌，準(zhǔn)時上崗10發(fā)現(xiàn)一次扣2分工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕，走路時不準(zhǔn)手挽手及勾肩搭背10發(fā)現(xiàn)一次扣2分衣帽整齊，穿工作鞋、肉色或白色淺襪，夏季穿長襪10發(fā)現(xiàn)一次扣2分不戴耳環(huán)、戒指、手鐲、不著濃妝10發(fā)現(xiàn)一次扣2分長發(fā)不過肩、長發(fā)戴發(fā)網(wǎng)、不染彩妝，不留長指甲、不染指甲10發(fā)現(xiàn)一次扣2分上班不遲到、早退，不無故請假，病假有診斷書。10發(fā)現(xiàn)一次扣2分不扎堆聊天，不看電視及與本專業(yè)無關(guān)的雜志、書報等10發(fā)現(xiàn)一次扣2分上班時間不脫崗、不睡覺10發(fā)現(xiàn)一次扣10分兩個不同時坐一把椅子10發(fā)現(xiàn)一次扣10分語言文明，不與患者爭吵、頂嘴10發(fā)現(xiàn)一次扣2分合計100護(hù)理人員素質(zhì)質(zhì)量考核記錄科室時間檢查人得分考核內(nèi)容檢查情況得分儀表端莊，佩戴胸牌，準(zhǔn)時上崗工作中做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門輕，走路時不準(zhǔn)手挽手及勾肩搭背衣帽整齊，穿工作鞋、肉色或白色淺襪，夏季穿長襪不戴耳環(huán)、戒指、手鐲、不著濃妝長發(fā)不過肩、長發(fā)戴發(fā)網(wǎng)、不染彩妝，不留長指甲、不染指甲上班不遲到、早退，不無故請假，病假有診斷書。不扎堆聊天，不看電視及與本專業(yè)無關(guān)的雜志、書報等上班時間不脫崗、不睡覺兩個不同時坐一把椅子語言文明，不與患者爭吵、頂嘴合計護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科室時間檢查人得分項目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)注釋用筆顏色錯誤05/處使用藍(lán)黑墨水眉欄缺項、錯項05項不得空項、錯項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值連線不正確05處項不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。表格內(nèi)各項連線、各種表示方法表示正確，線條清晰，粗細(xì)適中遺漏記錄體溫、脈搏、呼吸、大便次數(shù)1次每頁第一日日期欄表述不正確05項每頁第一日格式為月一日未正確記錄手術(shù)日數(shù)等05項病人在住院期間各項活動表述不正確05項病人在住院期間的各項活動均在體溫單42線下用紅筆縱向頂格用文字注明入院當(dāng)日及其后缺血壓、體重記錄05項處入院當(dāng)日及其后按要求有血壓和體重記錄體溫單10分按時、準(zhǔn)確填寫各項，圖表繪制清潔、整齊、無涂改，體重、血壓、出入量等填寫正確。病人住院期間各項活動表述準(zhǔn)確未正確記錄出、入量05項處根據(jù)醫(yī)囑記錄病人24小時總量有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值眉欄項目缺項、錯項，轉(zhuǎn)錄核對未簽名05項未正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者05項醫(yī)囑執(zhí)行單20分醫(yī)生下達(dá)醫(yī)學(xué)指令后，護(hù)理人員在執(zhí)行時正確簽署執(zhí)行日期、時間和姓名簽署字跡不清晰、未簽全名05項按醫(yī)囑執(zhí)行單書寫要求填寫內(nèi)容有缺陷、錯誤05項清點(diǎn)過程無二人核對1次無簽名及未簽全名1次有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值無術(shù)前物品清點(diǎn)不得分無術(shù)中物品清點(diǎn)記錄不得分無術(shù)后物品清點(diǎn)記錄不得分手術(shù)護(hù)理記錄單15分巡回、洗手護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況、所用器械、敷料的清點(diǎn)記錄無送檢標(biāo)本記錄1次按手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求用筆顏色錯誤1次用筆顏色錯誤05分/次日、夜間記錄均用藍(lán)黑墨水記錄眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值缺少日期、時間記錄05項有病情變化未及時記錄2次護(hù)理措施及效果與實際不符1次未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語05次頻數(shù)未按要求記錄1次手術(shù)病人當(dāng)日及術(shù)后3日內(nèi)無病情觀察記錄1次未體現(xiàn)相應(yīng)專科特點(diǎn)1次填寫統(tǒng)一規(guī)定的文書記錄有護(hù)理措施。但無效果描述1次一般患者護(hù)理記錄20分根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄未簽全名或字跡潦草1次用筆顏色錯誤05次眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值未按要求記錄生命體征05次時間記錄未體現(xiàn)到小時、分鐘05次危重患者護(hù)理記錄20分根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程、專科特點(diǎn)、生命體征監(jiān)測、病情觀察、護(hù)理措施和效果進(jìn)行客觀記錄出入量不準(zhǔn)確或計算有誤05項按危重患者護(hù)理記錄書寫要求有病情變化沒有及時的客觀記錄1次病情記錄、護(hù)理措施及效果與實際不符1處未體現(xiàn)相應(yīng)專科特點(diǎn)1次未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)05項未簽名或字跡潦草05次未記錄各種引流液性質(zhì)、顏色、量及管道的通暢05次專科護(hù)理記錄15分有病危醫(yī)囑,但無記錄扣全值按專科護(hù)理文件書寫要求病房護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科室時間檢查人得分項目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)注釋用筆顏色錯誤05/處使用藍(lán)黑墨水眉欄缺項、錯項05項不得空項、錯項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值連線不正確05處項不得采用刀刮、膠粘、涂黑等方法掩蓋或去除原來的字跡。表格內(nèi)各項連線、各種表示方法表示正確，線條清晰，粗細(xì)適中遺漏記錄體溫、脈搏、呼吸、大便次數(shù)1次每頁第一日日期欄表述不正確05項每頁第一日格式為月一日未正確記錄手術(shù)日數(shù)等05項病人在住院期間各項活動表述不正確05項病人在住院期間的各項活動均在體溫單42線下用紅筆縱向頂格用文字注明入院當(dāng)日及其后缺血壓、體重記錄05項處入院當(dāng)日及其后按要求有血壓和體重記錄體溫單10分按時、準(zhǔn)確填寫各項，圖表繪制清潔、整齊、無涂改，體重、血壓、出入量等填寫正確。病人住院期間各項活動表述準(zhǔn)確未正確記錄出、入量05項處根據(jù)醫(yī)囑記錄病人24小時總量有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值眉欄項目缺項、錯項，轉(zhuǎn)錄核對未簽名05項未正確簽署執(zhí)行日期、時間、執(zhí)行者05項醫(yī)囑執(zhí)行單20分醫(yī)生下達(dá)醫(yī)學(xué)指令后，護(hù)理人員在執(zhí)行時正確簽署執(zhí)行日期、時間和姓名簽署字跡不清晰、未簽全名05項按醫(yī)囑執(zhí)行單書寫要求用筆顏色錯誤05分/次日、夜間記錄均用藍(lán)黑墨水記錄眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值缺少日期、時間記錄05項有病情變化未及時記錄2次護(hù)理措施及效果與實際不符1次一般患者護(hù)理記25分根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語05次頻數(shù)未按要求記錄1次手術(shù)病人當(dāng)日及術(shù)后3日內(nèi)無病情觀察記錄1次未體現(xiàn)相應(yīng)專科特點(diǎn)1次填寫統(tǒng)一規(guī)定的文書記錄有護(hù)理措施。但無效果描述1次錄未簽全名或字跡潦草1次用筆顏色錯誤05次眉欄缺項、錯項05項有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值未按要求記錄生命體征05次時間記錄未體現(xiàn)到小時、分鐘05次危重患者護(hù)理記錄25分根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程、專科特點(diǎn)、生命體征監(jiān)測、病情觀察、護(hù)理措施和效果進(jìn)行客觀記錄出入量不準(zhǔn)確或計算有誤05項按危重患者護(hù)理記錄書寫要求有病情變化沒有及時的客觀記錄1次病情記錄、護(hù)理措施及效果與實際不符1處未體現(xiàn)相應(yīng)專科特點(diǎn)1次未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語或用詞不當(dāng)05項未簽名或字跡潦草05次未記錄各種引流液性質(zhì)、顏色、量及管道的通暢05次專科護(hù)理記錄20分有病危醫(yī)囑,但無記錄扣全值按專科護(hù)理文件書寫要求手術(shù)護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科室時間檢查人得分項目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)注釋填寫內(nèi)容有缺陷、錯誤5項清點(diǎn)過程無二人核對10次無簽名及未簽全名10次有涂改、刀刮、膠粘、涂黑等扣全值無術(shù)前物品清點(diǎn)不得分無術(shù)中物品清點(diǎn)記錄不得分無清點(diǎn)不得分無核查不得分手術(shù)護(hù)理記錄單100分巡回、洗手護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況、所用器械、敷料的清點(diǎn)記錄無雙人簽名不得分按手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求分級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)特級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（一）項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查及扣分方法護(hù)理級別與病情、診斷、病歷相符8實地檢查，差一項扣2分床頭交接班，內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等6差一項扣2分隨時觀察T、P、R、BP、和病情及心理變化，有連續(xù)性6差一項扣2分各種管道暢通、位置正確、妥善固定，觀察引流物色、量、性狀并記錄6差一項扣2分經(jīng)常巡視，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題，及時處理5差一項扣2分記錄及時準(zhǔn)確，簽全名5差一項扣2分病情觀察40分出入量記錄準(zhǔn)確無誤4差一項扣2分用藥及時準(zhǔn)確，安排合理（時間、順序、滴速、方法等）4差一項扣2分患者能按時服用藥物4差一項扣2分患者按時接受各種治療（如吸氧、霧化、鼻飼、換藥等）4差一項扣2分各種治療工作到位4差一項扣2分熟練掌握急救儀器的操作步驟（如ECG機(jī)、呼吸機(jī)、輸液泵等）4差一項扣2分護(hù)士掌握患者病情、專科知識及相關(guān)急救技能6差一項扣2分急救與治療30分護(hù)理措施得當(dāng)2差一項扣2分患者臥位舒適，保持良好的功能位并了解目的3差一項扣15分不能自理者有安全措施，無護(hù)理并發(fā)癥3差一項扣15分協(xié)助進(jìn)餐，并觀察進(jìn)餐情況3差一項扣15分患者指（趾）甲短、清潔3差一項扣15分皮膚清潔，無血、尿、便、膠布痕跡3差一項扣1分肛周及尿道口清潔，無異味3差一項扣1分床單清潔、平整、干燥、無污染、床單位整潔，無多余用物4差一項扣1分基礎(chǔ)護(hù)理30分護(hù)理到位3差一項扣2分患者頭發(fā)清潔，胡須短3合計100一級護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（二）項目考核內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分檢查及扣分方法護(hù)理級別與病情、診斷、病歷相符8實地檢查，差一項扣2分每日床頭交接班，內(nèi)容包括病情、治療、護(hù)理、皮膚情況等8差一項扣2分及時觀察