江蘇錢鑒鉞2011107各位領導、各位專家大家好質量風險管理是新版GMP新增的條款，對我們來說是執行新版GMP的難點。因為，在新版GMP認證中檢查員也明確“基于風險管理開展藥品GMP認證現場檢查”。因此。我們又必須進行質量風險管理。今天我想借中國中藥飲片新版GMP研討會的機會，將我們探索著整理的一份“炒炙制中藥飲片質量風險管理報告”拋磚引玉，請予斧正。質量風險管理的現狀風險管理理論越來越多地被應用在各個行業，尤其在金融業和保險業發展得比較成熟，也取得了較好的效果。目前，盡管制藥行業也開始出現運用風險管理的例子，但實施又非常有限。風險管理相對滯后。對我們中藥飲片行業來說更是接觸甚少，尚無經驗可談。這一新的要求，給我們提出了新的、必須探索和開展的一個課題，本人在實踐中經過初步探索，完成了本報告，下面作專題匯報第一章綜述1、前言中藥炮制是按照中醫藥理論，根據藥材自身性質，以及調劑、制劑和臨床應用的需要，所采取的一項獨特的制藥技術。藥材凡經凈制、切制或炮炙等處理后，均稱為“飲片”；藥材必須凈制后方可進行切制或炮炙等處理。飲片是供中醫臨床調劑及中成藥生產的配方原料。炒炙制飲片是中藥材經凈制，清水浸泡、潤漂軟化，用機械切制成一定規格的片、段、絲、塊后，按不同品種要求進行炒炙。（我們將凡是使用炒藥機的炒制、燙制、炙制、煨制的品種均納入炒炙制飲片的范疇）11炒制除另有規定外，常用的方法有清炒（不加輔料）和加輔料炒。炒制時，應大小粗細分開，分次操作，火力均勻，不斷翻動，掌握溫度、時間及程序，避免生熟不勻111清炒根據炒的時間與火力、程度不同分為炒黃、炒焦、炒炭。A炒黃取凈藥材用文火炒至表面微黃，或發泡鼓起，或種皮爆裂，并透出固有的氣味，取出，放涼，注意防止炒焦。炒黃可起緩和藥性，利于煎出和保持藥效等作用。B炒焦取凈藥材，用中火炒至表面焦黃或焦褐色，并透出焦香氣，取出，放涼。注意防止炭化。炒焦可起緩和藥性，降低毒性，增強健脾消導功效。C炒炭取凈藥材，用武火或中火炒至表面呈焦黑色，內部焦黃色或焦褐色，噴灑少許水，取出，攤開，放涼。注意要“存性”、防止灰化。炒炭可增強或產生止血作用。112加輔料炒按所用輔料不同分為麩炒、米炒、土炒等。A麩炒用蜜麩皮。取蜜麩皮撒在熱鍋中，加熱至冒煙時，投入凈藥材或切制品，不斷翻動，炒至藥材表面呈黃色或顏色加深并透出香氣時取出。篩去蜜麩皮，放涼，注意防止焦粘麩。每凈藥材100KG，用蜜麩皮10KG。麩炒能吸收部分油分，緩和辛燥之性，減少刺激性，增強補脾作用。B米炒取浸濕的米置鍋內，用中火炒至米冒煙時，立即投入藥材共炒，至藥材呈黃色，米呈焦黃色時取出，篩去米，放涼。每凈藥材100KG，用米2030KG。米炒能緩和燥性，增強補中益氣功能，降低毒性，矯正不良氣味。C土炒取灶心土（或潔凈黃土）研細粉，置鍋內用中火或武火翻炒至土呈疏松狀態，投入凈藥材拌炒至表面呈土色，并透出藥材固有香氣時，取出，篩去土，放涼。每凈藥材100KG，用灶心土2530KG。土炒能增強固脾止瀉的功效或降低刺激性。12燙用潔凈河砂、蛤粉或滑石粉。取輔料置鍋內，用武火炒熱后，投入凈藥材，不斷翻動，燙至鼓起或酥松時取出，篩去輔料，放涼，如需醋淬時應趁熱投入醋中淬酥。除另有規定外，每凈藥材100KG,用蛤粉或滑石粉3040KG，河砂適量。燙制可使藥材質地酥脆松泡，便于煎煮和粉碎，并降低毒性或副作用及矯臭矯味。13炙取凈藥材與液體輔料拌炒。根據所用輔料不同分為131蜜炙取煉蜜加適量開水稀釋后，加入凈藥材中拌勻，悶透，置鍋內用文火炒至藥材表面呈老黃色、松散不粘手時取出，放涼。除另有規定外，每凈藥材100KG，用煉蜜25KG。132酒炙取凈藥材加黃酒拌勻，悶潤至酒被吸盡，置鍋內用文火炒至表面呈微黃色或色澤加深，取出，放涼。除另有規定外，每凈藥材100KG，用黃酒10KG。133醋炙取凈藥材加醋拌勻，悶潤至醋被吸盡，置鍋內用文火炒至表面干燥，微焦，放涼?；蛉羲幉?，置鍋內炒至表面熔化發亮（樹脂類）或炒至表面色澤改變，有腥氣溢出（動物糞便類）時，灑一定量米醋炒至微干，取出，攤開，放涼。除另有規定外，每凈藥材100KG，用醋20KG，必要時可加適量水稀釋。134姜汁炙取凈藥材加姜汁拌勻，悶潤至姜汁被吸盡后，置鍋內用文火炒至表面呈黃色，取出，放涼。除另有規定外，每凈藥材100KG，用鮮姜10KG或干姜3KG。135鹽水炙取凈藥材加食鹽水（1份食鹽加34倍量水）拌勻，悶潤至食鹽水被吸盡后，置鍋內（或先將凈藥材放鍋內，邊拌炒邊加食鹽水），以文火炒至表面呈黃色或焦黃色，取出，放涼。除另有規定外，每凈藥材100KG，用食鹽2KG。136吳茱萸汁炙取凈藥材或切制品，加吳茱萸汁拌勻，悶潤至汁吸盡，用文火炒干，取出，放涼。每凈藥材100KG，用吳茱萸6KG。137鱉血炙取凈藥材或切制品，加新鮮鱉血拌勻，文火炒干，取出，放涼。每凈藥材100KG，用新鮮鱉血125KG（用黃酒25KG稀釋）。138米泔水炙取凈藥材加米泔水拌勻，稍悶后，置鍋內用文火炒至表面顯微黃色。139油炙用羊脂油、麻油。A羊脂油炙取羊脂油置鍋內加熱溶化后去渣，投入凈藥材拌勻，用文火炒至油被吸盡，藥材表面呈油亮時，攤開，放涼。每凈藥材100KG，用羊脂油20KG。B油炸取麻油置鍋內加熱至沸騰時，投入凈藥材用文火炸至酥脆，取出，瀝去油，放涼。14煨制取凈藥材用濕面或濕紙包裹，或用吸油紙均勻地隔層分放，進行加熱處理，或將藥材埋入生麩皮中，用文火炒至規定程度取出放涼，也可將藥材埋入生麩皮中，用文火炒至規定程度取出放涼，也可將藥材直接置火上烘烤。煨制可除去藥材中部分揮發性及刺激性成分而緩和藥性，減少副作用。每凈藥材100KG，用生麩皮50KG。盡管中藥飲片在藥品中屬于低風險產品，但是，它是防病治病的藥物，所以，必然有風險，應予以管理。本風險管理計劃主要是對炒炙制飲片從采購、生產和生產后全過程進行風險管理的策劃。2、質量風險管理程序見下圖3、起草和審批31起草人部門職務簽名日期總經理室生產技術副總經理32審核人部門職務簽名日期總經理室副總經理、質量受權人33批準人部門職務簽名日期總經理室總經理4、目的和范圍41目的根據藥品質量風險管理的定義在藥品的整個生命周期對質量產生的風險進行評估、控制、溝通和審核的系統過程。按照這個定義，根據我公司的實際情況，本次風險管理的評審目的是通過對產品采購、生產階段、流通階段、使用階段、上市后監測階段風險管理活動進行總體評價，確保風險管理計劃已經圓滿地完成，并且通過對該產品的風險分析、風險評價和風險控制，以及綜合剩余風險的可接受性評價，和對生產和生產后信息獲得方法的評審，證實對產品的風險已進行了有效管理，并且控制在可接受范圍內。42范圍對炒炙制飲片從采購、生產和生產后全過程進行風險管理的策劃。5、組織和人員51組織江蘇中藥飲片有限公司質量風險管理評審小組。52質量風險管理評審小組成員及其資質評審人員部門職務學歷職稱專業工作年限總經理評審組組長副總經理兼質量受權人組員生產技術副總經理組員經營副總經理組員質量保證部經理組員生產技術部經理組員生產經營部經理組員辦公室主任組員化驗室主任組員質量保證部QA主任組員53成員職責組長負責為風險管理提供適當的資源，對風險管理工作負領導責任。保證給風險管理、實施和評定工作分配的人員是經過培訓合格的，保證風險管理工作執行者具有相適應的知識和經驗，并負責批準計劃和報告。組員、負責風險管理計劃、報告的編寫，收集資料、數據，會簽計劃和報告。組員、負責從產品實現的角度分析所有已知的和可預見的危害作出評價和控制。并負責形成風險分析、風險評價、風險控制、綜合剩余風險分析評價的有關記錄，編制風險管理報告。組員、負責從采購、生產和生產后全過程質量控制和質量保證等方面分析所有已知的和可預見的危害作出評價和控制。組員、負責從原輔料、包裝材料采購和物料貯存、飲片發運過程的分析所有已知的和可預見的危害作出評價和控制。以及生產后信息的收集并及時反饋給技術部進行風險評價。組員負責從人員、環境衛生的分析所有已知的和可預見的危害作出評價和控制。質量風險管理文件的管理和組織培訓。54驗證人員培訓姓名培訓內容培訓時間部門簽字質量風險管理計劃6H總經理室質量保證部生產技術部生產經營部行政辦公室6、本次質量風險管理計劃項目日期負責人項目日期負責人計劃起草2011526集中分析評審2011610624計劃批準2011530起草報告2011624培訓201161審核報告2011627文件檢查201161批準結果2011628分頭準備201161全體成員文件歸檔20116287、評審依據71法規依據藥品生產質量管理規范（2010修訂）；72參考依據質量風險管理Q9（人用藥品注冊技術要求國際協調會議三方協調后的指南）2005年11月；73本公司GMP文件依據74本公司GMP記錄依據8、本次風險管理計劃和實施情況簡述炒炙制飲片是我公司的主要中藥飲片品種之一。我們針對該類產品進行了風險管理活動的策劃，制定了風險管理計劃。本風險管理計劃的實施是根據藥品生產質量管理規范（2010年修訂）（衛生部令第79號）的規定，參照ICHQ9質量風險管理（國際人用藥品注冊技術協調會議三方協調后的指南2005年11月），結合炒炙制飲片的特點確定了風險可接受準則，風險管理活動有關人員的職責和權限以及生產和生產后信息的獲得方法的評審要求進行了安排。公司組成了風險管理小組，確定了該項目的風險管理負責人。確保該項目的風險管理活動按照風險管理計劃有效的執行。1、風險可接受準則風險管理小組對公司質量風險管理規程中制定的風險評價/風險可接受準則進行了評價，認為在本次炒炙制中藥飲片風險管理活動中所依據的風險可接受準則，仍保持原有的標準。第二章風險管理評審輸入11損害產品質量的嚴重度水平類別嚴重度的定性描述等級無關緊要對產品有微小影響，可能引起該批或該批某一部分損失或小的返工；對患者無危害S1微小對產品有較小的影響，可能造成目前批的損失；或對療效可能有一點影響S2中等對產品有中等的影響，不僅會引起當前批的損失，還會影響后續批次；或可能會給使用者帶來輕度的危害S3嚴重對產品有高的影響，可能會持續一段時間，并且嚴重影響產品供應；或可能會給使用者帶來中度的危害S4毀滅性對產品有嚴重的影響，可能會持續幾周、幾個月，會影響到整個連續生產的所有后續批次，需要較高的成本消除該影響；或可能會給使用者帶來嚴重的危害S512損害發生的可能性（概率）等級等級名稱標準等級罕見幾年可能發生1次事件發生的概率幾乎等于零P1不可能1年可能發生1次事件發生的概率非常低，但是可以預見P2可能1季度可能發生12次事件可能發生一個事件可能發生在另一個業務部門控制措施可能被破壞P3很可能1月內可能發生1次或幾次人們不會感到意外P4幾乎肯定1周可能發生1次或幾次事件頻頻發生控制措施不到位P513風險評價準則概率嚴重程度S1S2S3S4S5無關緊要微小中等嚴重毀滅性幾乎肯定P5510152025很可能P448121620可能P33691215不可能P2246810罕見P112345說明乘積14為低風險（白色區域）；乘積59為中等風險（淡綠色區域）；乘積1025為高風險（棕紅色區域）。14可識別性評估標準等級名稱標準等級幾乎可確定目前的方法幾乎可以確切地檢測出失敗模式，有可靠的檢測方法D1可能性大目前的方法可以檢測出失敗模式的可能性大D2可能性中目前的方法有中等可能性可以檢測出失敗模式D3可能性小目前的方法只有極小可能性可以檢測出失敗模式D4幾乎不可能完全沒有有效的方法可以檢測出失敗模式D515風險優先度（風險指數RPN）嚴重性發生可能性可識別性RPN風險等級嚴重性發生可能性可識別性8低936中37125高16采用帕累托圖（排列圖）對優先度進行排列累計百分比080左右的為A類主要或關鍵問題；累計百分比8090左右的為B類次要問題；累計百分比90100左右的為C類一般問題。并按照二八法則，確定必須采取措施的主要或關鍵問題，制定相應措施，以降低、控制或消除風險。對80左右以上部分問題則可在投入不大的情況下采用相應措施予以糾正。17應用失效模式、效應和危害度分析FMECA用于識別系統各部分所有潛在的失效模式失效模式是被觀察到的是失誤或操作不當；這些故障對系統的影響；故障原因；以及如何避免故障及/或減弱故障對系統的影響。根據其重要性和危害程度，FMECA可對每種被識別的失效模式進行排序。18風險管理的接受標準181正確的描述風險；182識別根本原因；183有具體的消減風險解決方案；184已確定補救、糾正和預防行動計劃；185行動計劃有效；186行動有負責人和目標完成日期；187隨時監控行動的進展狀態；188按計劃進行/完成預定的行動。189完成預定的行動后會不會產生新的風險。1810采取措施后，RPN應小于8的實際風險可接受。2、風險管理文檔21質量風險管理計劃QRMP032011；22炒炙制飲片質量風險因果分析（魚骨圖）；23失效模式、效應分析FMEA231安全性特征問題清單及可能危害分析表；232風險優先度（RPN）帕累托圖（排列圖）；233初始危害判斷及初始風險控制措施表；234風險評價、風險控制措施的實施和驗證以及剩余風險評價記錄。24炒炙制中藥飲片采購、生產、生產后全過程失效模式、效應和危害度分析FMECA。241炒炙制中藥飲片工藝流程圖；242炒炙制中藥飲片采購、生產、生產后全過程中的失效模式、效應和危害度分析表243風險控制措施實施效果驗證記錄第三章風險管理評審1、風險管理計劃完成情況評審小組對風險管理計劃的完成情況逐一進行了檢查，通過對相關風險管理文檔的檢查，認為風險管理計劃已得到實施。2、綜合剩余風險可接受評審評審小組對所有剩余風險進行了綜合分析，考慮所有單個剩余風險共同影響下的作用，評審結果認為產品綜合剩余風險可接受，以下為具體評價意見21單個風險的風險控制是否有相互矛盾的要求結論尚未發現現有風險控制有相互矛盾的情況。22警告的評審（包括警告是否過多）結論警告的提示清晰，符合規范。23和類似產品進行比較結論本公司的炒炙制飲片和市場同類產品比較，根據用戶反映，使用本公司的炒炙制飲片質量可靠，安全有效，且客戶逐年增多，銷售量逐年增加。24評審小組結論結論風險管理評審小組在分析了以上方面后，一致評價，本產品的綜合剩余風險可接受。3、關于生產和生產后信息31評審組對生產過程（包括供應商、原輔料、包裝材料、）的信息主要通過對供應商的評價，采購，來貨驗收，檢驗結果的相關資料；生產過程的實際操作及記錄，班組長的現場指導檢查，生技部、車間管理人員的巡回督促檢查，QA的現場監督檢查，實物質量的自檢、互檢、專檢，尤其是計算機化系統的應用等過程得到。32生產后信息獲取方法參見本公司第二版SMPQ452011顧客投訴處理規程，SMPQ522011質量信息管理規程，SMPQ542011糾正和預防措施管理規程，SMPS012011產品銷售發運管理規程33評審組對生產和生產后信息獲取方式的適宜性和有效性進行了評價，認為該方法是適宜和有效的。生產和生產后信息可按照文件的要求獲得，公司通過對得到的生產和生產后信息進行管理，必要時，風險管理小組開展活動實施動態風險管理?？梢约皶r對風險進行分析處理，采取適當的措施，使風險降低或者消除，保證我們中藥飲片質量安全有效。4、評審通過的風險管理文檔41炒炙制飲片質量不合格因果分析（魚骨圖）42安全性特征問題清單及可能危害分析表本清單依據魚骨圖找出的問題清單，補充了有關產品的特有的安全性問題，進行可能危害的分析。危害及代碼生物危害，品質危害，物理危害，化學危害。序號問題內容特征判定可能的危害1供應商未審核供應商未經審核，違規進貨，造成質量不可靠品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入2無質量協議或要求太低未簽質量協議，造成質量不可靠質量要求太低，造成質量不合格品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入3產地不穩定產地不一，帶來質量不一品質危害/物理危害質量不穩定4違規采購違反GMP規定采購，造成質量不可靠品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入5驗收不嚴未按規定驗收，造成質量有問題品質危害/物理危害不合格原藥材、包裝、輔料流入6取樣代表性不夠未按規定取樣，造成質量有問題品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格7來貨未檢未進行檢驗，造成質量有問題品質危害/物理危害質量質量不合格8未全檢未進行全檢，造成質量有問題品質危害/物理危害質量質量不合格序號問題內容特征判定可能的危害9檢驗誤差因技術不過硬，發生誤判；因未經過復核，發生誤判；因檢測儀器失準，發生誤判。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格10檢驗未復核檢驗未復核，發生誤判。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格11偽品偽品系他物質冒充該原藥材，純粹是假藥品質危害/物理危害出售假藥違反藥品法，患者傷害無法估量12已提取后的廢料雖屬于正品，但是有效成分已被提取，實際屬于廢料品質危害/物理危害一旦混入，質量肯定不合格，使用后無效13摻雜/摻假摻雜是在原藥材中摻入了雜質，如增重粉、泥沙等等摻假系摻入了他物質冒充該原藥材，屬于假劣藥化學危害/品質危害/物理危害摻增重粉會產生腹瀉；出售假劣藥違反藥品法，患者傷害無法估量14灰分/重金屬等超標雖屬于正品，但灰分/重金屬等超標化學危害/品質危害/物理危害質量不合格15含量低雖屬于正品，但含量低不達標品質危害/物理危害質量不合格，用后效差16霉變/走油等變質雖屬于正品，但霉變/走油等變質生物危害/品質危害/物理危害質量不合格，用后會對患者帶來傷害序號問題內容特征判定可能的危害17人員不符健康規定人員不符健康規定，傳染疾病人員不符健康規定，污染飲片生物危害/品質危害/物理危害給同事造成傷害；用后會對患者帶來傷害18責任心差不負責任，造成違規操作品質危害/物理危害質量不合格19技術不熟練操作不到位，造成違規操作品質危害/物理危害質量不合格20未培訓或培訓不到位想當然操作，造成違規操作品質危害/物理危害質量不合格21粗心大意操作偏差，造成違規操作品質危害/物理危害質量不合格22疲勞操作操作偏差，造成違規操作品質危害/物理危害質量不合格23賭氣有情緒賭氣胡亂操作，造成違規操作品質危害/物理危害質量不合格24質量意識差不負責任，隨心所欲，自由操作，造成違規品質危害/物理危害質量不合格25記錄不即時或偽造預報性或回憶錄記錄，記錄不即時，內容失真，無法追溯；偽造記錄，嚴重違反GMP，誠信缺失。品質危害/物理危害嚴重違反GMP，誠信缺失，質量無法追溯序號問題內容特征判定可能的危害26偽造批記錄偽造批記錄，嚴重違反GMP，誠信缺失。品質危害/物理危害嚴重違反GMP，誠信缺失，質量無法追溯27QA監控不力QA監控不正常或發現問題不制止，造成失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格28記錄等未審核或審核不嚴未審核，胡亂簽名，違反GMP，過程失控審核不嚴，胡亂簽名，違反GMP，過程失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格29未審核放行或審核不嚴未審核，胡亂簽名，違反GMP，放行失控審核不嚴，胡亂簽名，違反GMP，放行失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格30檢驗偏差因技術不過硬，發生誤判；因未經過復核，發生誤判；因檢測儀器失準，發生誤判。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格序號問題內容特征判定可能的危害31設備故障洗藥機的水壓低，清洗不干凈；或炒炙溫度失控，造成炒炙不到位或過頭；或炒炙時間失控，造成炒炙不到位或過頭；或炒藥機突然失控，造成停機，造成該鍋質量問題，導致報廢品質危害/物理危害雜質超標；炒炙不到位或過頭；部分報廢。32洗藥機水孔堵清洗不干凈物理危害雜質超標33切藥機刀片鈍片形差，連刀片品質危害/物理危害性狀不合格34設備未調試設備未調試，造成設備故障，功能失靈品質危害/物理危害質量不合格35設備未保養設備未保養，造成設備故障品質危害/物理危害質量不合格36設備未驗證設備未驗證就使用，可能造成設備性能不符，影響飲片質量。品質危害/物理危害質量不合格37設備未清潔造成飲片被污染；或上批物料混入，發生混藥事故品質危害/物理危害一旦未發現，出廠后給患者造成傷害序號問題內容特征判定可能的危害38潤滑油污染造成飲片被污染化學危害一旦未發現，出廠后給患者造成傷害39儀器未檢定造成檢測數據失準，帶來工藝失控，飲片質量不合格品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格40儀器未校正造成檢測數據失準，帶來工藝失控，飲片質量不合格品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格41質量限度標準不合理因質量限度標準太低，造成實物質量低于法定標準；或質量限度標準太高，造成實物質量不合格；品質危害/物理危害質量不合格成為合格，質量合格變為不合格42檢驗方法不合理因檢驗方法不合理，造成誤判實物質量不合格，判為合格；實物質量合格，判為不合格。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格43無工藝規程無工藝規程，無法指導生產品質危害/物理危害質量不可控44無SOP等或操作性差無SOP等或操作性差，無法指導生產品質危害/物理危害質量不可控序號問題內容特征判定可能的危害45無標識或標識更換不及時無標識，可能出差錯標識更換不及時，可能出差錯品質危害/物理危害產生混藥事故46未進行風險管理違反GMP，在控制失效或完全失控的情況下，導致潛在風險的突發品質危害/物理危害可能產生程度不一甚至發生無法估量的危害47監控不力生技部監控不正?；虬l現問題不制止，造成失控QA監控不正?；虬l現問題不制止，造成失控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格48無監控生技部不到現場監控QA不到現場監控品質危害/物理危害違反GMP，質量不合格49炒炙時溫度過高/過低炒炙時溫度過高，造成炒炙過頭；炒炙時溫度過低，造成炒炙不到位品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格50炒炙時間太長/不足炒炙時間加長，造成有效成分流失；炒炙時間不足，造成炒炙不到位品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格序號問題內容特征判定可能的危害51輔料加入量不符輔料未按規定量加入，影響飲片質量。品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格52輔料加入方法不符輔料未按規定稀釋，造成拌不均勻，影響飲片質量；輔料未按規定和加工品拌勻，影響飲片質量；輔料未按規定和加工品拌勻后悶不到位，影響飲片質量品質危害/物理危害違反SOP，質量不合格53工藝未驗證工藝未驗證，無法證實工藝能保證炮制質量，并可能影響飲片質量品質危害/物理危害違反工藝規程，質量不合格54方法未驗證因檢驗方法未驗證，無法證實方法能保證檢驗結果的正確，造成誤判實物質量不合格，判為合格；實物質量合格，判為不合格。品質危害/物理危害質量合格成為不合格，質量不合格變為合格55物料未按規定養護物料未按規定養護，造成霉變，蟲蛀，走油等，帶來經濟損失品質危害/物理危害/生物危害質量不合格，帶來經濟損失，如失察銷售會給使用者帶來危害，或影響企業的聲譽序號問題內容特征判定可能的危害56標簽不規范標簽不規范，引起使用（經營）部門和使用者誤解品質危害給使用（經營）部門或使用者誤用57附近有污染源附近有污染源，污染環境和飲片化學危害質量不合格，給使用帶來危害58無除塵器無除塵器，污染環境和飲片品質危害/物理危害質量不合格，給使用帶來危害59水太臟水太臟，污染飲片，清洗不干凈品質危害/物理危害雜質超標60不按規定清場不按規定清場，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故61清場不徹底清場不徹底，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故62未清場未清場，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故63場地小，同時生產多品種場地小，同時生產多品種，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生混藥事故64包材污染包材污染，污染飲片化學危害/品質危害/物理危害給使用者帶來危害序號問題內容特征判定可能的危害65容器污染容器污染，造成污染或混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生雜質超標或混藥事故66潔具污染潔具污染，污染飲片品質危害/物理危害給使用者帶來危害67不按規定進入生產區不按規定進入生產區，污染飲片品質危害/物理危害給使用者帶來危害68倉儲條件差倉儲條件差，易造成混藥事故倉儲條件差，造成霉變，蟲蛀或走油生物危害/品質危害/物理危害產生混藥事故；或質量不合格，帶來經濟損失，如失察銷售，會給使用者帶來危害，或影響企業的聲譽69倉儲太小倉儲太小，易造成混藥事故化學危害/品質危害/物理危害產生混藥事故70溫濕度超標溫濕度超標，造成霉變，蟲蛀或走油，或水分超標，或內在質量發生變化生物危害/品質危害/物理危害質量不合格，帶來經濟損失，如失察銷售，會給使用者帶來危害，或影響企業的聲譽43采用帕累托圖（排列圖）對優先度進行排列累計百分比080左右的為A類主要或關鍵問題；累計百分比8090左右的為B類次要問題；累計百分比90100左右的為C類一般問題。并按照二八法則，確定必須采取措施的主要或關鍵問題，制定相應措施，以降低、控制或消除風險。對80左右以上部分問題則可在投入不大的情況下采用相應措施予以糾正。風險優先度RPN帕累托圖（排列圖）44初始危害判斷及初始風險控制措施表根據魚骨圖找出的影響因素，按照第二章1118的評估準則/標準和方法，包括可預見的影響因素，對每一項可能失敗因素、嚴重性、發生的可能性、可識別性和可發生的損害進行等級劃分并評定，以及采取的初步控制措施，具體記錄如下表影響因素可能失敗因素嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施原料供應商未審核S5P210D110按規定進行供應商審核無質量協議或要求太低S5P15D15簽訂質量協議，按藥典等標準完善質量協議產地不穩定S3P39D19要求供應商穩定產地，驗收時嚴格質量把關違規采購S5P210D110重申規定在合格供應商處采購驗收不嚴S5P210D220重申規定按要求驗收取樣代表性不夠S5P420D240嚴格按規定取樣，尤其是發現疑點應一追到底來貨未檢S5P315D115嚴格按規定檢驗未全檢S5P315D115嚴格按規定檢驗檢驗誤差S5P210D220開展技術培訓，提高檢驗水平，避免人為誤差；嚴格按規定復核，避免人為誤差按規定校正檢測儀器，發現問題應及時修檢。影響因素可能失敗因素嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施原料檢驗未復核S5P315D115嚴格按規定復核，避免人為誤差偽品S5P210D110加強驗收，發現疑點應一追到底，必要時送檢已提取后的廢料S4P28D18加強驗收，發現疑點應一追到底，必要時送檢摻雜/摻假S5P525D125加強驗收，發現疑點應一追到底，必要時退貨灰分/重金屬等超標S5P315D115按規定檢驗，超標者退貨含量低S5P525D125按規定檢驗，不合格退貨霉變/走油等變質S5P315D230按規定檢驗，不合格退貨影響因素可能失敗因素嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施人員人員不符健康規定S4P28D216嚴格執行健康規定，發現情況及時體檢責任心差S3P39D218加強教育，提高工作責任心技術不熟練S3P39D19開展針對性培訓和師帶徒活動，提高技術水平未培訓或培訓不到位S3P39D19按規定培訓，并做好師帶徒工作粗心大意S3P39D218加強教育，提高工作責任心疲勞操作S3P39D19一旦發現，勸其休息賭氣有情緒S4P28D18一旦發現，做好心理疏導工作或勸其休息質量意識差S5P315D230加強教育，提高質量意識記錄不即時或偽造S5P420D240按規定即時記錄，強化監控，杜絕偽造，發現即扣獎偽造批記錄S5P420D120按規定即時記錄，強化監控，杜絕偽造，發現即扣獎QA監控不力S5P315D230加強對QA的管理，按規定做好現場監控記錄等未審核或審核不嚴S5P210D220加強對QA的管理，按規定做好記錄審核未審核放行或審核不嚴S5P210D220嚴格按規定審核檢驗偏差S5P210D220開展技術培訓，提高檢驗水平，避免人為誤差；嚴格按規定復核，避免人為誤差；按規定校正檢測儀器，發現問題應及時修檢。影響因素可能失敗因素嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施機器設備故障S3P39D19做好日常設備養護，發現故障及時排除，保證完好洗藥機水孔堵S3P26D16嚴格做好清場，避免水孔堵塞切藥機刀片鈍S2P24D14及時磨刀，保持鋒利設備未調試S3P26D16按規定做好設備的調試，保證完好設備未保養S3P26D212做好日常設備養護設備未驗證S5P210D110按規定做好設備的驗證，滿足使用要求設備未清潔S5P210D110按規定做好設備的清潔，防止交叉污染潤滑油污染S4P28D18使用食用油；如發現有污染，應及時清理干凈儀器未檢定S5P210D110按規定周期檢定儀器未校正S5P210D220按規定使用前進行校正影響因素可能失敗因素嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施方法質量限度標準不合理S5P420D240嚴格按藥典等法定標準執行檢驗方法不合理S5P15D210嚴格按藥典等法定標準的檢驗方法執行無工藝規程S5P15D15按規定編制完善工藝規程無SOP等或操作性差S5P15D15按規定編制完善SOP，提高可操作性無標識或標識更換不及時S5P315D115按規定及時更換現場標識未進行風險管理S5P315D230按GMP要求開展質量風險管理降低風險監控不力S4P312D112加強對相關人員的管理，按規定做好現場監控無監控S5P210D110加強對相關人員的管理，按規定做好現場監控炒炙時溫度過高/過低S3P26D212按SOP規定控制炒炙溫度炒炙時間太長/不足S3P26D212按SOP規定控制炒炙時間輔料加入量不符S3P26D16嚴格按工藝卡規定投料輔料加入方法不符S3P26D212嚴格按工藝卡規定加入工藝未驗證S5P15D15按規定做好工藝的驗證，滿足生產要求方法未驗證S5P15D15按規定做好方法的驗證，滿足生產要求物料未按規定養護S4P28D216按規定做好物料的養護，保證物料質量標簽不規范S3P13D13按規定設計標簽影響因素可能失敗因素嚴重等級概率等級風險評價可測等級RPN措施環境附近有污染源S5P15D210按規定搞好環境衛生，杜絕污染源無除塵器S5P15D15按規定安裝除塵器水太臟S4P14D14按規定定期檢測飲用水，嚴禁套用不按規定清場S5P315D115按規定做好清場，并加強QA監控清場不徹底S5P315D230按規定做好清場，并加強QA監控未清場S5P315D115按規定做好清場，并加強QA監控場地小，同時生產多品種S4P14D14按規定安排生產，必要時，增加隔離措施包材污染S3P13D26按規定保管好包材，防止污染，一旦發現嚴禁使用容器污染S3P39D19按規定保管好容器，防止污染，一旦發現立即清洗潔具污染S5P210D220按規定保管好潔具，防止污染，一旦發現立即清洗不按規定進入生產區S3P515D230按規定進入生產區，并安裝監控裝置，發現違規者按規定處理倉儲條件差S3P26D16調整倉位，增加空調等養護設施倉儲太小S5P15D15擴大倉庫面積溫濕度超標S3P39D19增加空調等養護設施，并實時運行，保證溫濕度達標45風險評價、控制措施的實施和驗證以及剩余風險評價記錄表序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平1/S5P210按規定進行供應商審核查看供應商評審資料S5P15否2/S5P15簽訂質量協議，按藥典等標準完善質量協議查看質量協議書S5P15否3/S3P39要求供應商穩定產地，驗收時嚴格質量把關查看質量協議和驗收記錄S3P26否4/S5P210重申規定在合格供應商處采購查看驗收記錄S5P15否5/S5P210重申規定按要求驗收查看驗收記錄S5P15否6/S5P420嚴格按規定取樣，尤其是發現疑點應一追到底查看取樣記錄和現場標識S5P15否7/S5P315嚴格按規定檢驗查看進貨檢驗記錄和報告S5P15否8/S5P315嚴格按規定檢驗查看進貨檢驗記錄和報告S5P15否9/S5P210開展技術培訓，提高檢驗水平，避免人為誤差嚴格按規定復核，避免人為誤差；按規定校正檢測儀器，發現問題應及時修檢。查看培訓記錄查看檢驗記錄查看儀器使用記錄S5P15否序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平10/S5P315嚴格按規定復核，避免人為誤差查看檢驗記錄S5P15否11/S5P210加強驗收，發現疑點應一追到底，必要時送檢查看進貨檢驗記錄和報告S5P15否12/S4P28加強驗收，發現疑點應一追到底，必要時送檢查看進貨檢驗記錄和報告S4P14否13/S5P525加強驗收，發現疑點應一追到底，必要時退貨查看進貨檢驗記錄和報告S5P15否14/S5P315按規定檢驗，超標者退貨查看進貨檢驗記錄和報告S5P15否15/S5P525按規定檢驗，不合格退貨查看進貨檢驗記錄和報告S5P15否16/S5P315按規定檢驗，不合格退貨查看進貨檢驗記錄和報告S5P15否17/S4P28嚴格執行健康規定，發現情況及時體檢查看員工健康體檢管理規程和健康檔案S4P14否18/S3P39加強教育，提高工作責任心查看培訓記錄S3P26否19/S3P39開展針對性培訓和師帶徒活動，提高技術水平查看培訓記錄S3P26否序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平20/S3P39按規定培訓，并做好師帶徒工作查看培訓記錄S3P26否21/S3P39加強教育，提高工作責任心查看培訓記錄S3P26否22/S3P39一旦發現，勸其休息查看員工健康體檢管理規程及執行情況S3P26否23/S4P28一旦發現，做好心理疏導工作或勸其休息查看員工健康體檢管理規程及執行情況S4P14否24/S5P315加強教育，提高質量意識查看培訓記錄S5P15否25/S5P420按規定即時記錄，強化監控，杜絕偽造，發現即扣獎查看各類記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否26/S5P420按規定即時記錄，強化監控，杜絕偽造，發現即扣獎查看各類記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否27/S5P315加強對QA的管理，按規定做好現場監控查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平28/S5P210加強對QA的管理，按規定做好記錄審核查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否29/S5P210嚴格按規定審核查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否30/S5P210開展技術培訓，提高檢驗水平，避免人為誤差；嚴格按規定復核，避免人為誤差；按規定校正檢測儀器，發現問題應及時修檢。查看培訓記錄查看檢驗記錄查看儀器使用記錄S5P15否31/S3P39做好日常設備養護，發現故障及時排除，保證完好查看設備使用和養護記錄S3P26否32S3P26嚴格做好清場，避免水孔堵塞查看洗潤崗位記錄S3P13否33/S2P24及時磨刀，保持鋒利查看切制崗位記錄S2P12否34/S3P26按規定做好設備的調試，保證完好查看設備使用和養護記錄S3P13否序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平35/S3P26做好日常設備養護查看設備使用和養護記錄S3P13否36/S5P210按規定做好設備的驗證，滿足使用要求查看設備驗證方案和報告S5P15否37/S5P210按規定做好設備的清潔，防止交叉污染查看各生產崗位記錄S5P15否38S4P28使用食用油；如發現有污染，應及時清理干凈查看潤滑油進貨檢驗記錄查看設備現場S4P14否39/S5P210按規定周期檢定查看計量器具檢定證書S5P15否40/S5P210按規定使用前進行校正查看儀器使用記錄查看各生產崗位記錄S5P15否41/S5P420嚴格按藥典等法定標準執行查看檢驗記錄和報告S5P15否42/S5P15嚴格按藥典等法定標準的檢驗方法執行查看檢驗記錄和報告S5P15否43/S5P15按規定編制完善工藝規程查看產品工藝規程S5P15否44/S5P15按規定編制完善SOP，提高可操作性查看SOPS5P15否序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平45/S5P315按規定及時更換現場標識查看生產現場標識S5P210否46/S5P315按GMP要求開展質量風險管理降低風險查看質量風險管理報告S5P15否47/S4P312加強對相關人員的管理，按規定做好現場監控查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S4P14否48/S5P210加強對相關人員的管理，按規定做好現場監控查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否49/S3P26按SOP規定控制炒炙溫度查看炒炙崗位記錄S3P13否50/S3P26按SOP規定控制炒炙時間查看炒炙崗位記錄S3P13否51/S3P26嚴格按工藝卡規定投料查看炒炙崗位記錄S3P13否52/S3P26嚴格按工藝卡規定加入查看炒炙崗位記錄S3P13否53/S5P15按規定做好工藝的驗證，滿足生產要求查看工藝驗證方案和報告S5P15否54/S5P15按規定做好方法的驗證，滿足生產要求查看方法驗證方案和報告S5P15否55/S4P28按規定做好物料的養護，保證物料質量查看物料養護記錄S4P14否序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平56S3P13按規定設計標簽查看標簽設計審批資料S3P13否57S5P15按規定搞好環境衛生，杜絕污染源查看清潔衛生檢查記錄和實地環境衛生情況S5P15否58/S5P15按規定安裝除塵器查看現場除塵器安裝情況S5P15否59/S4P14按規定定期檢測飲用水，嚴禁套用查看飲用水常規檢驗資料查看現場用水情況S4P14否60/S5P315按規定做好清場，并加強QA監控查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否61/S5P315按規定做好清場，并加強QA監控查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否62/S5P315按規定做好清場，并加強QA監控查看QA現場監控記錄和計算機應用系統的使用情況S5P15否63/S4P14按規定安排生產，必要時，增加隔離措施查看生產和場地是否適應查看現場有無有效隔離措施S4P14否序號危害類型風險估計采取控制措施采取措施后風險是否產生新的風險若是，評定新風險嚴重度概率風險水平初始措施計劃實施驗證嚴重度概率風險水平64/S3P13按規定保管好包材，防止污染，一旦發現嚴禁使用查看包材庫存情況查看相關規定S3P13否65/S3P39按規定保管好容器，防止污染，一旦發現立即清洗查看現場容器標識及衛生情況；查看容器具清潔記錄S3P26否66/S5P210按規定保管好潔具，防止污染，一旦發現立即清洗查看現場潔具標識及衛生情況；查看潔具清潔記錄S5P15否67/S3P515按規定進入生產區，并安裝監控裝置，發現違規者按規定處理查看監控錄像S3P26否68/S3P26調整倉位，增加空調等養護設施查看倉庫存放情況查看空調使用和養護記錄S3P13否69/S5P15擴大倉庫面積查看倉庫存放情況S5P15否70/S3P39增加空調等養護設施，并實時運行，保證溫濕度達標查看倉庫存放情況查看空調使用和養護記錄查看溫濕度記錄S3P13否46運用失效模式、效應和危害度分析FMECA，對于與產品安全性相關的失效模式，按風險管理流程，進行風險分析、風險評價和風險控制。入庫原料挑選其他淘選篩選搶水洗漂潤浸泡檢驗蜜炙酒炙姜汁炙鹽水炙檢驗包裝檢驗吳茱萸炙鱉血炙米泔水炙油炙醋炙河砂滑石粉麩炒土炒炒黃炒炭切制干燥炙制燙輔料炒清炒入庫檢驗包裝檢驗入庫檢驗包裝檢驗入庫檢驗包裝檢驗蛤粉米炒炒焦煨制醋淬462炒炙制中藥飲片的失效模式、效應和危害度分析FMECA過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效的原因、機理發生頻率現行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取的措施嚴重度發生頻率采購供應商未審核不合格原藥材、包裝、輔料流入S510供應商未經審核，違規進貨，造成質量不可靠P2設計審核規程按規定進行供應商審核S5P11無質量協議或要求太低不合格原藥材、包裝、輔料流入S55未簽質量協議，造成質量不可靠；質量要求太低，造成質量不合格P1制定質量協議模版簽訂質量協議，按藥典等標準完善質量協議S5P12產地不穩定質量不穩定S39產地不一，帶來質量不一P3制定質量協議模版要求供應商穩定產地；驗收時嚴格質量把關S3P23違規采購不合格原藥材、包裝、輔料流入S510違反GMP規定采購，造成質量不可靠P2完善物料采購管理規定重申規定在合格供應商處采購S5P14來貨驗收驗收不嚴不合格原藥材、包裝、輔料流入S510未按規定驗收，造成質量有問題P2完善物料入庫驗收規程重申規定按要求驗收S5P15取樣代表性不夠質量合格成為不合格，質量不合格變為合格S520未按規定取樣，造成質量有問題P4完善取樣管理規程嚴格按規定取樣，尤其是發現疑點應一追到底S5P16過程潛在失效模式潛在失效后果嚴重度等級潛在失效的原因、機理發生頻率現行設計控制負責人及完成目標日期措施結果風險序號采取的措施嚴重度發生頻率來貨驗收來貨未檢質量質量不合格S515未進行檢驗，造成質量有問題P3完善質量檢驗規程嚴格按規定檢驗S5P17未全檢質量質量不合格S515未進行全檢，造成質量有問題P3完善質量檢驗規程嚴格按規定檢驗S5P18檢驗誤差質量合格成為不合格，質量不合格變為合格S510因技術不過硬，發生誤判；因未經過復核，發生誤判；因檢測儀器失準，發生誤判。P2完善人員培訓教育管理規程；樣品檢驗、記錄、報告管理規程；檢測用儀器、設備管理規程開展技術培訓，提高檢驗水平，避免人為誤差；嚴格按規定復核，避免人為誤差；按規定校正檢測儀器，發現問題應及時修檢。S5P19檢驗未復核質量合格成為不合格，質量不合格變為合格S515檢驗未復核，發生誤判。P3完善樣品檢驗、記錄、報告管理規程嚴格按規定復核，避免人為誤差S5P110偽品出售假藥違反藥品法，患者傷害無法估量S510偽品系他物質冒充該原藥材，純粹是假藥P2完善質量檢驗規程加強驗收，發現疑點應一追到底，必要時送檢S5P111已提取后的廢料一旦混入，質量肯定不合格，使用后無效S48雖屬于正品，但是有效成分已被提取，實際屬于廢料P2完善質量檢驗規程加強