創面處理課件,1,zhaozhuowei,慢性創面chronicwounds,創面處理課件,2,創面是正常皮膚（組織）在外界致傷因子如外科手術、外力、熱、電流、化學物質、低溫以及機體內在因素如局部血液供應障礙等作用下所導致的損害。常伴有皮膚完整性的破壞以及一定量正常組織的丟失.急性創面是指自創面形成的前2個星期內的所有創面。之后，由于某些不利的影響因素如感染、異物等導致創面愈合過程受阻，愈合過程部分或完全停止，使創面愈合時間超過2個星期，這時的創面稱之為慢性創面。,創面處理課件,3,conception1,慢性創面的定義為：無法通過正常有序而及時的修復過程達到解剖和功能上完整狀態的創面。這些創面常常延遲愈合甚至不愈合，存在特定的病因，糖尿病、缺血、壓力等。臨床上多指各種原因形成的創面經1個月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者，而這里所指的1個月并非完全絕對，它有賴于創面大小、病因、個體一般健康狀況等多種因素。通常，當創面每周不能縮小10%-15%，或超過1個月不能縮50%，就被認為成為慢性傷口。,foreign,創面處理課件,4,conception2,慢性創面泛指創面愈合過程受到各種因素的干擾，愈合過程延長并超過68周。引起慢性創面的原因多種多樣，臨床常見有褥瘡、糖尿病皮膚潰瘍、靜脈性潰瘍、燒傷或外傷后殘余創面、放射性潰瘍、癌性潰瘍等。,china,創面處理課件,5,28d,0.04mm,0.5mm,創面處理課件,6,慢性創面分級,創面5種基本特征，即灌注、范圍(大、小)、刨面深度(組織損失程度)、感染、感覺。通過多普勒超聲、經皮氧分壓檢測等手段獲得慢性刨面的病因學證據，利用血管介入方法對嚴重血供障礙進行診療。影像學手段則廣泛應用于深部皮下組織病變、骨髓炎癥等診斷。,創面處理課件,7,特點,發病機制復雜病程長涉及學科多治療難度大治療費用高,創面處理課件,8,流行病學,發達國家：其形成原因主要為糖尿病足、壓迫性潰瘍及下肢靜脈性潰瘍。發展中國家（中國）：慢性創面患者占外科住院患者的1.5-3.0%，主要為創傷感染(67.5%)、壓迫性潰瘍(9.2%)、靜脈性潰瘍(6.5%)、糖尿病潰瘍(4.9%)和其他(11.9).,創面處理課件,9,創面難以愈合的機制及治療方案,一、傷口創面皮膚缺損過大：外科常見的度以上的燙傷，頸癰、背癰切開引流后的大塊皮瓣壞死，下肢靜脈曲張引起的腿部慢性潰瘍及糖尿病患者的軟組織感染壞死等，如果皮膚缺損大于厘米以上，常規換藥是難以創面愈合的，只有采用外科植皮或皮瓣的修復，才能促進傷口的愈合。,創面處理課件,10,二、傷口感染創面感染：是影響傷口愈合最常見的原因，除了一般性的金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌感染外，還存在著綠膿桿菌、結核桿菌及真菌感染的可能。故長期難以愈合的傷口，要清洗創面，去掉壞死組織，并進行創面分泌物細菌培養，然后根據藥敏實驗，有針對性地局部或全身使用抗生素，以促進傷口愈合。,創面處理課件,11,三、傷口內有異物機體被銳利的釘、木刺、玻璃等物傷害后進行清創時（尤其在急診包扎處理時）很可能有細小異物遺留于傷口內。這種留有異物的傷口很難愈合，雖經反復換藥，但創面的紅、腫、疼痛無好轉，分泌物也不減少，如能及時清除傷口異物，再配合抗生素處理，創面傷口可很快愈合。,創面處理課件,12,四、肉芽水腫反復多次的換藥，特別是不正規的換藥操作，很容易導致傷口肉芽水腫。水腫的肉芽呈淡白或淡紅色，分泌物多，且高出皮膚，使傷口遷延愈合。剪除高出皮膚的不健康肉芽，再以的硫酸鎂（鎂離子可使肉芽脫水，并促進皮膚細胞再生）外敷，必要時進行局部植皮，正常情況下，天換藥次，個月左右傷口多可愈合。,創面處理課件,13,五、全身營養不良患有腫瘤、糖尿病、結核等慢性消耗性疾病者，多數全身營養差，機體抵抗力弱，因此影響傷口的愈合。特別是經化療、放療的腫瘤患者，傷口愈合更為困難。對此類病人要在局部處理創面的基礎上，進行全身的營養支持療法，以提高其機體的營養水平，增強組織細胞的再生能力，這樣才能促進傷口愈合。,創面處理課件,14,六、其他：傷口內的血腫、引流不暢、縫合口皮膚對合不良等因素，亦是導致傷口難以愈合的原因。因此對于延遲愈合的傷口，要正確分析其原因，仔細檢查，然后進行針對性的處理，才能使其早日康復。,創面處理課件,15,分類,1.外傷性潰瘍外傷性潰瘍指主要因嚴重骨折、燒傷或在其造成的組織缺損和病變基礎上發生的潰瘍。組織缺損較大、壞死組織較多和處理不當，是外傷性潰瘍的主要原因。2.壓迫性潰瘍(褥瘡)身體骨隆起部位長期過度受壓迫發生的潰瘍。常見于：偏癱、截癱病人存在運動、感覺麻痹，沒有經常翻身。深度昏迷、大面積燒傷、長時間全麻、石膏繃帶包扎過緊等情形。慢性消耗、營養不良、負氮平衡等長期臥床不起病人，即使有不舒適亦無力變換體位。3.放射性潰瘍由于惡性腫瘤切除術后接受放射性治療所致，常見于頭顱、胸骨前、乳腺部位、鎖骨上等部位。表現為：潰瘍大小不一、深淺不等，潰瘍基底凹凸不平，肉芽組織生長不良且污穢，常有纖維素樣物覆蓋，多伴有細菌感染，邊緣不整、呈潛行性，周圍有硬似“皮革狀”的瘢痕組織，外周皮膚變薄、色素沉著。,創面處理課件,16,4.靜脈淤血性潰瘍在靜脈回流障礙的基礎上輕微外傷或感染后發生的潰瘍，多見于下肢。下肢深靜脈栓塞和原發性下肢靜脈瓣膜閉鎖不全是造成靜脈潰瘍的常見原因。靜脈淤血性潰瘍好發于小腿下1/3處，特別是內踝上方。常表現為：色素沉著，皮膚萎縮變薄、變脆，潰瘍大小不一、形態不規，潰瘍較淺、基底不平，周圍皮膚硬化。5.動脈缺血性潰瘍在動脈供血障礙的基礎上輕微外傷或感染后發生的潰瘍，多見于下肢。造成動脈缺血性潰瘍的常見原因有：糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎和閉塞性動脈硬化癥。6.感染性潰瘍一般潰瘍均有繼發性感染，感染性潰瘍系指主要因真菌、結核桿菌等特殊性感染發生的潰瘍，亦包括主要因一般化膿性感染或在其造成的組織缺損和病變基礎上發生的潰瘍。7.惡性潰瘍有癌性潰瘍和潰瘍癌變兩類，前者如鱗狀上皮細胞癌和基底細胞癌，后者系指上述的各種潰瘍，長期不愈，因炎癥持續刺激而繼發癌變。,創面處理課件,17,創面處理課件,18,靜脈性潰瘍(venousulcer),靜脈性潰瘍是下肢慢性潰瘍中較常見的一種類型，占所有下肢慢性傷口的50以上。長期靜脈高壓和功能不全以及靜脈血栓形成和(或)血液倒流均可導致靜脈性潰瘍。,創面處理課件,19,創面處理課件,20,臨床表現,常常表現為下肢腫痛，晚上尤重，而抬高患肢時可有所緩解靜脈性潰瘍可發生于任何有深淺靜脈逆流的部位，多發生在足靴區，即小腿下13、內踝、外踝或脛骨前區，以內踝上方最常見。潰瘍形態不一、大小不等，邊界不清且不規則，傷口較淺，基底凹凸不平，顏色多為蒼白或淡紅。創面較其他大多數的慢性傷口要大。潰瘍周圍皮膚可出現凹陷性水腫、硬結、色素沉著、靜脈曲張、脂性硬皮病、白色萎縮癥和(或)淤積性皮炎等。,創面處理課件,21,CEAP分類法,C0為無靜脈疾病體征；C1為有擴張或網狀的靜脈；C2為有靜脈曲張；C3為出現水腫；C4為有皮膚改變；C5為皮膚有已愈合的潰瘍；C6為有活動性潰瘍。,創面處理課件,22,推薦意見,1多普勒超聲和雙向掃描容積描記和空氣容積描記(airplethysmography，APC)用于檢測靜脈瓣功能是否有逆流及程度。2測量踝、肱指數ABI08和(或)足脈搏存在以排除動脈性疾病；ABI12的患者，趾肱指數TBI06或潰瘍部位的經皮氧分壓測定TcPO30mmHg有助于排除動脈血流不足。,創面處理課件,23,3不論采取什么治療手段，壓迫治療都是必需的，且要持續而長久使用，但在動靜脈混合性病變時需調整壓迫力的大小。4敷料，作為輔助治療，要求根據臨床選擇，能夠提供一個潮濕的，有助于傷口愈合的環境。5己酮可可堿結合壓迫治療可促進靜脈性潰瘍的愈合。6微粒純化的類黃酮片段(MPFF)可輔助壓迫治療在潰瘍愈合中起作用。,創面處理課件,24,7淺靜脈結扎或硬化劑注射治療配合壓迫治療，雖不能提高潰瘍治愈率，但在深靜脈系統功能完好時可有效減少潰瘍復發。8腔鏡筋膜下交通靜脈結扎術(SEPS)可阻止深靜脈向淺表靜脈反流。9雙層組織工程皮膚結合壓迫治療能提高靜脈性潰瘍的愈合率。1O電刺激在減少潰瘍面積方面可能有一定的作用。11封閉負壓引流(VAC)可能通過促進創面基底的肉芽組織形成，有助于皮膚或皮瓣移植，或在術后有助于滲出液引流及防止剪切力的作用，但這些在靜脈性潰瘍愈合中作用的報道尚有限。12臥床休息，抬高患肢可減輕疼痛和水腫。13適當的小腿肌肉鍛煉可改善腓腸肌泵的功能和潰瘍的血流動力學，有助于潰瘍愈合。,創面處理課件,25,NPWT被認為是急性和慢性創面治療技術發展的里程碑慢性創面適應證：靜脈性、壓迫性、糖尿病性潰瘍，手術及創傷性傷口等。NPWT通過降低創面細菌負荷并促進傷口部位毛細血管芽來促進肉芽生長，,創面處理課件,26,診療要點,明確診斷，排除其他疾病可能，下肢靜脈曲張的患者通過觀察下肢曲張靜脈可以明確診斷，但是由于這些患者的年齡較大，需要排除其他疾病可能，比如糖尿病、下肢動脈問題等。,創面處理課件,27,檢查下肢深靜脈問題，下肢靜脈功能障礙有很多情況下深淺靜脈都會有不同程度的影響，故要做相關檢查下肢深靜脈通暢度試驗(Pethes試驗)了解深靜脈通暢度，做大隱靜脈瓣膜和小腿交通支靜脈瓣膜功能試驗(Trendelenburg試驗)檢查其功能。必要時可做雙下肢靜脈B超，了解靜脈瓣功能和排除深靜脈血栓等,創面處理課件,28,做好相關體檢，除了對創面的檢查和下肢靜脈的檢查，還需要查一下患肢足背動脈，初步了解其動脈是否有問題，必要時做一下神經電生理檢查，了解是否有神經病變等創面處理主要在于徹底清創，如果情況允許，最好選擇銳性清創，當然也可以選擇其他清創方式，比如新型敷料促進創面自溶等。創面干凈后，可以選擇合適的敷料，保持濕度平衡，進行濕性愈合，其處理可以根據TIME的傷口床準備進行處理。,創面處理課件,29,壓力治療對靜脈性潰瘍治療效果明顯。但要注意的是：進行壓力治療前要排除心衰問題，要進行踝肱指數(ABI)檢查，排除動脈問題；壓力治療要根據實際情況采取不同措施，比如彈性繃帶治療、彈力襪治療、專門的壓力治療敷料。壓力要根據標準進行，同時也要考慮到患者的適應性和依從度，可以采取循序漸進的方法。給予相關的靜脈功能藥物口服，囑患者患肢抬高，做非負重類的鍛煉，促進肌肉泵作用。,創面處理課件,30,一般經過規范的治療患者的創面愈合會比較理想。靜脈潰瘍的換藥時間可以根據情況適當讓新型敷料停留一段時間，但是治療初期l周隨訪1次，可以看看治療方案是否需要改變。靜脈曲張性潰瘍愈合需要一定的時間，常規治療當中要有一定的使用時間才可以觀察到效果，不要盲目頻繁地更換治療方案,創面處理課件,31,靜脈問題的創面適當的重復清創甚至修剪創緣常可以刺激創面生長。當清創，局部和靜脈藥物治療，新型敷料使用和壓力治療一段時間后創面仍無明顯好轉，負壓治療也是一種選擇。,創面處理課件,32,整形外科治療,創面所在具體位置的分類小腿近膝部1/3處簡稱為P1；小腿近踝部1/3處為P2；足背近踝部1/3處、足跟為P3；足背近趾端1/3處為P4部位；足部趾端為P5部位。,創面處理課件,33,P1創面采取隱動脈皮瓣、隨意皮瓣、肌皮瓣等修復，首選隱動脈皮瓣。P2小腿逆行筋膜皮瓣、交叉腿皮瓣（對側隱動脈皮瓣）、游離皮瓣。創面位于小腿內外側時采取游離植皮；位于脛前時，當缺損較小時采取小腿逆行筋膜皮瓣修復，較大時游離皮瓣移植為首選。P3小腿逆行筋膜皮瓣修復為首選，對側足背動脈皮瓣游離移植為備選。P4首選植皮，備選對側足背動脈皮瓣游離移植P5首選植皮，不得已時采取截肢,創面處理課件,34,創面處理課件,35,創面處理課件,36,糖尿病病足,世界范圍糖尿病的患病率在2030年預計將達到3.66億人，較2000年幾乎增加1倍。約有15%糖尿病患者在其一生中會發生足部潰瘍，從而明顯增加下肢截肢的可能性，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者1030倍。美國一項前瞻性研究發現糖尿病足潰瘍患者存活時間平均只有692d,創面處理課件,37,糖尿病足,糖尿病患者由于長期對血糖控制不良等原因,導致微血管及大、中、小血管狹窄、閉塞、血流障礙，從而導致足部神經細胞缺血，這樣感覺神經、運動神經、植物神經損傷，臨床表現為足部發涼、麻木、疼痛、間歇性跛行或/和在有感染等。其病理過程的實質跟糖尿病的其他并發癥一樣，還是動脈的粥樣硬化，供應神經的血管閉塞，神經細胞缺血，最后出現一系列的臨床表現。,創面處理課件,38,糖尿病足,（1）足部動脈硬化導致局部供血障礙（2）足部神經組織供血障礙導致神經的感覺及運動障礙糖尿病足的分期可分為四期：第一階段：沒有臨床癥狀的阻塞性動脈病變。第二階段：間歇性跛行。第三階段：缺血性靜止性疼痛。第四階段：潰瘍/壞疽,創面處理課件,39,壓迫性潰瘍decubitalulcer,長期臥床不起的患者，由于軀體的重壓與摩擦而引起的，以局限性淺表皮膚破損，瘡口經久不愈為主要表現的慢性瘡瘍類疾病。,創面處理課件,40,褥瘡分期,褥瘡I度（紅斑期）：全身的受壓部位表現為局部瘀血，皮膚呈現紅斑。若在此期除去壓力此改變在48小時內消失。褥瘡II度（水皰期）：受壓部位出現大小不等的水泡，皮膚發紅充血，用手指壓時不消退。褥瘡III度（淺潰瘍）：潰瘍不超過皮膚全層，因潰瘍基底部缺乏血液供應，呈蒼白色，肉芽水腫，流水不止。褥瘡IV度（深潰瘍）：涉及了深筋膜和肌肉，受累組織因缺血而壞死呈黑色，因細胞的感染，病變常侵犯骨質，形成骨膜炎或骨髓炎。,創面處理課件,41,靜脈性潰瘍,包括靜脈流出道阻塞、血栓形成、深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全等,創面處理課件,42,靜脈淤血性潰瘍（臁瘡腿）一診斷標準有下肢靜脈曲張病史，或有家族史；下肢淺靜脈曲張，小腿沉重、腫脹、脹痛，足踝部或小腿浮腫，朝輕暮重；足靴區可發生皮膚色素沉著、濕疹樣皮炎或瘀血性潰瘍；肢體多普勒超聲或靜脈造影檢查有血液倒流和瓣膜功能不全的特征性表現；排除下肢深靜脈血栓形成后綜合征及其他靜脈疾病。二鑒別診斷下肢深靜脈血栓形成后綜合征；單純性大隱靜脈瓣膜功能不全；下腔靜脈阻塞綜合征；先天性靜脈畸形骨肥大綜合征；肢體淋巴性水腫；型單純大隱靜脈瓣膜功能不全(1.27%);型深靜脈瓣膜功能不全(60.12%);型深靜脈血栓形成后遺癥(26.58)%;型混合型(12.03%)。,創面處理課件,43,其他國家,在非洲的馬拉維，最常見的慢性創面是繼發于創傷及惡性腫瘤之后的感染性慢性創面，考慮與艾滋病流行相關；在印度，糖尿病足潰瘍最常見于4O歲以上人群，麻風是造成慢性創面的最主要原因，常見于下肢。,創面處理課件,44,發病機制研究,慢性創面微環境變化損傷了愈合機制炎癥反應期的延長是造成慢性創面愈合延遲的最主要原因口血液灌注不良和缺血是造成創面愈合延緩的主原因。,創面處理課件,45,慢性創面治療的一般原則,局部治療服從全身治療，病因治療服務于創面處理。徹底清創是防止創面感染的重要措施，而及時閉合傷口又是防止組織進一步發生壞死的手段。當完成對創面的預判工作后，適當的創基處理、合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要作用。,創面處理課件,46,慢性創面治療技術,外科清創：傳統的銳性手術清創外，還有酶學、機械(濕、干敷料交換，水刀)、自溶性、生物和超聲清創等方式還有一些促進傷口肉芽組織生長的產品由重組人PDGF構成血小板制劑高壓氧治療雌激素對創傷愈合特別是老年人創面愈合影響較大，局部應用雌激素可以促進傷口愈合，特別是對那些老年相關性疾病造成的慢性創面。,創面處理課件,47,負壓創面治療技術(NPWT,NPWT被認為是急性和慢性創面治療技術發展的里程碑慢性創面適應證：靜脈性、壓迫性、糖尿病性潰瘍，手術及創傷性傷口等。NPWT通過降低創面細菌負荷并促進傷口部位毛細血管芽來促進肉芽生長，機制：1、創面過量的液體積累大大阻礙了局部免疫功能，水腫降低局部氧張力，增加了白細胞、營養物質擴散到創面床的距離，損害了對生物污染和感染的免疫反應，吸走創面多余液體也就清除了影響氧氣和營養物質有效利用的障礙。2、通過生物力學效應增加了傷口區的灌注。由于毛細血管床是運送氧氣和白細胞的最后站，任何對灌注的增加都將增加這些物質的集中，從而改善局部的免疫功能。禁忌證：對敷料材料過敏、心理不能承受、急性缺血性創面、創面凝血障礙、創面惡性腫瘤、應用到內臟或深部器官等。,創面處理課件,48,1、生命科學及生物工程技術在慢性創面治療中的應用：慢性創面區別于主動愈合創面的主要特征是創面蛋白酶和炎性細胞因子升高以及蛋白酶抑制因子和生長因子降低。2、慢性創面的基因治療：將遺傳物質導入特定細胞內，使導人基因表達，以補充缺失或失去正常功能的蛋白質，或者抑制體內某種基因過量的表達，達到基因替代、基因修正或基因增強的最終治療目的。3、干細胞治療自體骨髓或造血干細胞直接或經過再動員進行擴增后治療下肢缺血性糖尿病足潰瘍。,創面處理課件,49,創面的外科治療,首先利用VSD修復創面對于無骨、肌腱、重要臟器外露，且肉芽生長良好，局部出血活躍的慢性創面，施行皮膚移植無疑是最簡單有效的方法。相反對于一些復雜的，伴有骨、肌腱、重要的血管神經以及臟器外露的慢性創面，則需要進行皮瓣移植。,創面處理課件,50,創面處理課件,51,對于皮瓣的圍手術期處理,甲硝唑500ml加慶大霉素16萬單位沖洗一周,創面處理課件,52,創面處理課件,53,創面處理課件,54,創面愈合是指由于致傷因子的作用造成組織缺失后，局部組織通過再生（Regeneration）、修復（Repair）、重建（Reconstruction），進行修補的一系列病理生理過程。本質上是機體對各種有害因素作用所致的組織細胞損傷的一種固有的防御性適應性反應。這種再生修復表現在喪失組織結構的恢復上，也能不同程度地恢復其功能。然而，丟失的組織細胞的修復可以是原來組織細胞的“完全復原”-稱之為“再生”（Regeneration）；也可以是由非特異性的結締組織增生來替代原有的組織細胞，形成“不完全復原”-稱之為“