急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征,陳德昌副教授,定義,病因呼吸窘迫以換氣功能障礙為特征的頑固性低氧血癥臨床綜合征,病因,休克嚴(yán)重感染創(chuàng)傷重癥胰腺炎彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）誤吸：溺水，誤吸消化液、煙、腐蝕物等大量輸血、輸液,發(fā)病機(jī)理（一）肺損傷的途徑,直接損傷：O2中毒，誤吸等間接損傷：體液因子血液系統(tǒng)：中性粒細(xì)胞，補(bǔ)體凝血異常：DIC脂肪栓塞神經(jīng)源性肺水腫,發(fā)病機(jī)理（二）體液機(jī)制,白細(xì)胞：CD18/CD11a、CD11b、CD11c肺泡巨噬細(xì)胞：TNF，IL1補(bǔ)體白三烯磷脂酶A2血小板激活因子,發(fā)病機(jī)理（三）肺泡毛細(xì)血管損傷機(jī)制,內(nèi)皮通透性高濃度O2型肺泡細(xì)胞損傷肺泡過(guò)度膨脹間質(zhì)、肺泡水腫表面活性物質(zhì)肺泡和氣道充填或閉合FRC，肺內(nèi)分流，順應(yīng)性低氧血癥,Laplace定律,P=2T/rP壓力（Pressure）；T表面張力（Tension）r半徑（radial）,肺泡表面活性物質(zhì),生成減少：缺氧，氧中毒分解增多：PLA2消耗過(guò)多：過(guò)度通氣和肺水腫等滅活增多：脂肪栓塞時(shí)，脂酸分解增加，表面活性物質(zhì)減少,表面活性物質(zhì)與肺水腫,各種致病因素加重肺泡、間質(zhì)水腫表面活性物質(zhì)加重機(jī)械沖刷，過(guò)度通氣，缺O(jiān)2，代謝障礙,肺病理改變,一、急性期肺泡和間質(zhì)出血、水腫肺泡內(nèi)有細(xì)胞和其碎片蓄積肺泡和肺泡管內(nèi)可出現(xiàn)透明膜樣變（4772h）,病理改變,（二）滲出期發(fā)生在病后2696h肺泡、間質(zhì)水腫進(jìn)一步加重毛細(xì)血管充血型肺泡細(xì)胞破壞，透明膜形成,病理改變,（三）細(xì)胞增殖期病后310d，型肺泡細(xì)胞增生、透明膜機(jī)化（四）纖維增生期病后310d，透明膜、肺泡纖維化、肺泡管纖維化、肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞、肺泡間質(zhì)淋巴細(xì)胞增加。,病理改變,五、恢復(fù)期后肺氣腫肺纖維化,病理生理改變,（一）肺容量下降間質(zhì)腔積液，間質(zhì)負(fù)壓減少，氣道提前閉合肺內(nèi)水腫液蓄，肺泡水腫或萎陷肺充血時(shí)，順應(yīng)性下降,病理生理改變,（二）肺順應(yīng)性下降CV/P肺充血、水腫肺泡表面活性物質(zhì)下降，肺泡表面張力增加肺組織纖維化,病理生理改變,（三）氣體交換障礙彌散障礙：肺間質(zhì)和肺泡水腫、肺泡毛細(xì)血管膜增厚通氣血流比值失調(diào)：VA/Q5%,臨床表現(xiàn),呼吸困難或窘迫：R28/min頑固性低氣血癥：PaO210%；PaO2/FiO2200300(吸純氧)胸部X線表現(xiàn)：早期無(wú)改變，24h48h后出現(xiàn)毛玻璃樣改變,臨床分期,期（急性創(chuàng)傷期）：過(guò)度通氣和呼堿，胸部X線正常期（潛伏期）：傷后648h，過(guò)度通氣和持續(xù)性低碳酸血癥，Qs/Qt30%；嚴(yán)重低氧血癥治療無(wú)效；代謝性和呼吸性酸中毒；心動(dòng)過(guò)緩；心律失常等。,ALI診斷標(biāo)準(zhǔn),急性起病PaO2/FiO2300（不論是否應(yīng)用機(jī)械通氣和PEEP）胸部X線示雙肺彌漫性浸潤(rùn)陰影排除心功能不全,ARDS診斷標(biāo)斷,有誘發(fā)ARDS的病因頑固性低氧血癥和低碳酸血癥氧合指數(shù)PaO2/FiO2200胸部X線示有彌漫性浸潤(rùn)陰影或成毛玻璃樣改變無(wú)左心功能衰竭的依據(jù),鑒別診斷,心源性肺水腫有心臟疾病史端坐呼吸濕羅音位于雙側(cè)中下肺和肺底肺部X線示沿肺門呈蝴蝶樣分布浸潤(rùn)陰影，且與臨床癥狀、體征同時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)心、利尿效困好肺動(dòng)脈楔壓低于15mmHg,預(yù)防,病因治療：及時(shí)止血、抗休克等保持氣道通暢，避免缺氧和誤吸避免大量輸液和輸血應(yīng)用有效抗生素，保持引流通暢保護(hù)胃腸功能，抑制腸道細(xì)菌易位保護(hù)肝、腎等重要臟器功能,治療原則,盡早控制原發(fā)病，去除病因糾正缺氧，維持有效肺泡通氣，增加FRC改善與維持組織灌流，保證組織氧合積極防止并發(fā)癥,氧療,經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧經(jīng)面罩給氧經(jīng)面罩CPAP機(jī)械通氣,容量支持,入量出量，或出量500ml維持PAWP1012mmHg輸膠體維持有效循環(huán)，利晶體脫肺組織內(nèi)水份補(bǔ)液種類：全血、血漿和白蛋白平衡鹽液、林格氏液和糖水,腎上腺皮質(zhì)激素,降低血管通透性，拮抗炎癥反應(yīng)解除支氣管痙攣?zhàn)柚寡芑钚晕镔|(zhì)的釋放穩(wěn)定細(xì)胞和溶酶體膜減輕肺組織纖維化,激素應(yīng)用指征,脂肪栓塞誤吸肺挫傷結(jié)締組織病重癥胰腺炎大量輸血、輸液,激素用法,甲基強(qiáng)的松龍1g/d，分23次靜注3d地塞米松6080mg/d，分3次靜注3d地塞米松5mg/次，1/2h，氣管入,激素禁忌征,ARDS伴膿毒癥或嚴(yán)重呼吸道感染應(yīng)激性胃腸粘膜病變伴出血糖尿病、高血糖高鈉血癥,抗感染治療,徹底引流應(yīng)用敏感抗菌素注意特殊病原菌感染，例如霉菌提高自身抵抗力及時(shí)尋找病原菌,東莨菪堿治療,解除肺血管痙攣，改善微循環(huán)降低肺動(dòng)脈高壓，減輕肺水腫擴(kuò)張支氣管，改善肺通氣減少氣道分泌物分泌鎮(zhèn)靜,東莨菪堿給藥方法,輕癥：0.150.3mg，1/68h重癥：0.3mg/510min,營(yíng)養(yǎng)支持,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首選必要時(shí)行深靜脈高營(yíng)養(yǎng)（2040Cal/kg）注意補(bǔ)充電介質(zhì)、維生素、微量元素避免低磷血癥和高血糖注意肝功能保護(hù),吸入NO治療,選擇性擴(kuò)張肺血管，降低肺血管阻力擴(kuò)張健區(qū)血管，使血流由VA/Q低的區(qū)域流向健區(qū)，降低肺內(nèi)分流,其他治療探索,肺泡表面活性物質(zhì)替代療法氧自由基清除劑,機(jī)械通氣,小潮氣量，快頻率PEEP應(yīng)用反比通氣應(yīng)用,