.第18章周圍血管病患者的護理，第1節掌握原發性下肢靜脈曲張患者的護理，下肢靜脈曲張的主要臨床表現和護理措施的彈力繃帶的使用熟悉性：下肢靜脈曲張的病因和治療要點常用輔助檢查理解：護理目標，解剖生理。概述：下肢靜脈曲張是下肢表淺靜脈擴張、伸長、蛇行形成曲張狀態的疾病。 多見于大隱靜脈及其屬枝，并發慢性潰瘍。 解剖生理：大隱靜脈起源于足底靜脈網的內側，通過內踝前方、下肢內側，通過卵圓窩導入股靜脈。 小隱靜脈從自足里靜脈網的外側經過外踝上升到小腿后外側，通過腘繩肌膜向腘繩肌導入腘繩肌。 大隱靜脈導入股靜脈，小隱靜脈導入腘繩肌靜脈處有強韌的瓣膜。 原發性下肢靜脈曲張的主要病因是靜脈壁脆弱性和靜脈瓣缺陷(基本原因)靜脈內壓力上升(誘發因素)繼發性下肢靜脈曲張繼發于下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈閉塞、深靜脈外病變等疾病。 病因病理：大隱靜脈瓣破壞影響其遠側和交通支靜脈瓣和小隱v。 離心力越遠，靜脈壁和瓣膜的強度越差，壓力越大。 特征：后期較早發展迅速，曲張靜脈在小腿比大腿明顯。 淺靜脈擴張，血管壁通透性增加血液中的高分子物質滲透到組織間隙皮膚和皮下組織攝取營養障礙皮膚和皮下組織浮腫、纖維化皮下脂肪壞死、皮膚萎縮、壞死潰瘍?！窘】翟u價】，(1)健康史評價患者的身體狀況，評價慢性咳嗽、妊娠、習慣性便秘的有無。 調查患者的工作性質是長期的還是重體力勞動者，調查患者有無家族遺傳病史。(二)身體狀況、典型表現：淺靜脈隆起、擴張、蛇行、起立明顯。 原發性靜脈曲張以大隱靜脈曲張為主，少數重癥患者伴有小隱靜脈曲張。 過早站立后下肢酸脹加重，逐漸出現淺靜脈迂曲擴張。 病情進一步發展，足靴區皮膚萎縮、毛發脫落、瘙癢、脫屑、色素沉著、足靴區濕疹，甚至出現踝部腫脹。主要并發癥慢性小腿潰瘍得了皮膚癌血栓性靜脈炎痛，皮膚紅腫； 曲張靜脈破裂出血。 心理社會狀況患者常常煩惱、焦慮。 有些患者擔心體像的變化和手術預后。(4)輔助檢查、深靜脈流暢試驗(Perthespelt試驗)患者站立，指示患者在患肢大腿的1/3處扎入止血帶，阻斷向大隱靜脈心的逆流，然后交替伸展膝關節1020次，促進下肢血液從深靜脈系統逆流。 當曲張淺靜脈明顯減輕或消失時，表明深靜脈通暢的曲張靜脈不減輕，進一步加重時，說明深靜脈閉塞。 考試分數！大隱靜脈瓣功能試驗(trendelenburg trenderenburg試驗):測定大隱靜脈瓣的功能。 方法：平臥位，下肢抬起，排出淺靜脈內血液，用止血帶綁在股根部卵圓窩下。站立后10s內解除止血帶，大隱靜脈血柱自上而下即充滿，表明大隱靜脈瓣功能不全。 淺靜脈慢慢充滿(超過30s )是因為正常情況下血液從毛細血管逆流到靜脈內。 患者站立后止血帶不松開，止血帶下淺靜脈迅速充盈，說明小隱靜脈和交通靜脈功能不全。交通靜脈瓣功能試驗(prattplat試驗):患者平臥，抬起患肢，在大腿根部扎入止血帶，先從腳趾到膝窩纏繞第一條彈性繃帶，從止血帶向下，纏繞第二條彈性繃帶，向下解開第一條彈性繃帶，再向下纏繞第二條彈性繃帶.2 .靜脈造影3 .其他下肢靜脈壓測量可知有無深靜脈瓣關閉不全。 超聲波多光譜血流計和光電容積掃描檢查明確了靜脈有無逆流等。靜脈造影、超聲多普勒、(5)治療要點和反應，1 .靜脈怒張非手術療法(1)促進下肢靜脈回流避免久坐和久立，間歇性抬起患肢，穿上彈力襪子或使用彈力繃帶等改善癥狀。 適用于病變輕而不愿手術者，妊娠期發病，年老體弱，重要器官功能均不能承受手術者。彈力襪：依次減壓彈力襪在踝部確立最高支撐壓力，沿腿部逐漸減小，在小腿腹減小至最大壓力值的70%-90%，在大腿部減小至最大壓力值的25%-45%，壓力的這種減小變化使下肢靜脈血逆流，有效緩和或改善下肢靜脈瓣受到的壓力。，(2)固化劑注射療法：原理：將固化劑注入怒張的靜脈內，使靜脈內膜發生無菌性炎癥，堵塞血管腔粘連。 適用：少量局部病變靜脈瓣膜功能良好者，術后殘留病變及術后復發者。 常用5%肝油酸鈉注射后穿彈性襪子或纏繞彈性繃帶，大腿壓迫1周，小腿壓迫6周左右。 注意繃帶不要太緊，不要影響手足血液的運行。2 .靜脈曲張手術療法是基本的治療方法。 步驟：大隱靜脈高位結扎大隱靜脈主干與曲張靜脈剝離術結扎功能不全的交通靜脈。大隱靜脈高位結扎、剝離術、從腹股溝韌帶向下彎曲行內縱行或斜行切開。 分離大隱靜脈，切斷、結扎大隱靜脈分支后，切斷、結扎大隱靜脈后，插入剝離器頭部上、下靜脈、剝離器，推進剝離器，切斷遠位靜脈，提取靜脈后，壓迫繃帶，3 .慢性潰瘍治療通過換藥抑制局部感染后，盡快行曲張靜脈手術。 潰瘍難以治愈時切除潰瘍，植皮愈合。護理診斷與合作性問題中，皮膚完整性受損的與皮膚營養障礙、合并感染有關。 步行障礙與患側下肢靜脈淤血、感染有關。 體像障礙與靜脈曲張、慢性潰瘍有關。 潛在并發癥血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成等。【護理措施】，1 .一般護理與患者溝通，使患者了解靜脈曲張的相關知識，積極配合治療。 強化營養，提起患肢，指導患者下床活動時穿彈性襪子或使用彈性繃帶。2 .觀察病情觀察患者局部癥狀和體征的變化，選擇手術時機。 手術后要注意腳掌有無浮腫，包扎繃帶的緊張度要適度。 仔細觀察患者的體溫、呼吸、脈搏和血壓。 了解患肢疼痛等不適，發現血栓靜脈炎、深靜脈血栓形成等并發癥，報告醫生，協助處理。3 .治療配合，(1)非手術和術前護理提高患肢減輕腫脹。 潰瘍并發水腫者加強換藥。 手術前嚴格準備。 手術前用甲紫或符號描繪曲張靜脈的行經。 注射硬化劑的部位用無菌敷料復蓋，用彈力繃帶包裹。(2)術后護理術后2448小時內給予鎮痛劑，抬起患肢30。 協助患者做足背屈伸運動防止下肢深靜脈血栓形成。 手術后，用彈力繃帶將患肢自足里向大腿方向加壓包裹，維持2周。 術后2448小時鼓勵下行，避開久間站久間座。 立即更換藥物，按醫生的指示使用抗生素。 心理護理與患者溝通，使患者了解靜脈曲張的相關知識，消除其憂慮和憂慮，積極配合治療。 正確說明和處理治療過程中出現的病情變化。5.健康指導站立過多，避免外傷，防止便秘。 適度休息，抬起患肢，指導患者正確使用彈性繃帶。 維持適當的運動和戒煙。 術后半年至一年內，應告訴患者下肢可能有疼痛、麻木感，適當鍛煉。正確使用彈力繃帶，注意寬度和橡膠的強度，放在手指纏繞的圈子里比較好。 最好在包扎前拔下靜脈，時間在早上起床前決定。 從肢體遠端向近心端纏繞。 注意觀察手足皮膚顏色，患肢腫脹情況。 考試分數！第二節血栓閉塞性脈管炎患者的護理、概況：血栓閉塞性脈管炎，又名Buerger病是炎性、節段性、周期性發作的慢性血管閉塞性疾病。 主要累及四肢中、小動靜脈，尤其是下肢血管。 好發于男性青壯年。病因病理：病因尚不清楚，主要相關因素是吸煙：本病發生與發展的重要因素。 血栓閉塞性脈管炎患者中，吸煙者占6095%。 戒煙可緩解血栓閉塞性脈管炎患者的病情，再次吸煙會加重病情。 寒冷、潮濕的環境：我國血栓閉塞性脈管炎發病率較冷的北方較高。 這些因素可能引起血管痙攣和血管內皮損傷，引起血管炎癥和血栓閉塞。感染、營養不良：多數患者有反復霉菌感染史。 人體對霉菌的免疫反應，誘發血纖維蛋白原升高和高凝狀態可能與血栓閉塞性脈管炎的發病有關。 激素障礙：血栓閉塞性脈管炎患者多為男性(8090% )，且發病于青壯年期。 如果前列腺功能紊亂和前列腺液喪失過多，體內具有血管擴張和血小板聚集抑制作用的前列腺素減少，周圍血管收縮功能紊亂，血栓形成可能引起本病。 自身免疫功能障礙：吸煙等因素改變血管抗原性，產生自身抗動脈抗體，由此形成的免疫復合體沉積在患者的血管中，引起血管炎癥反應和血栓形成。病理特征病變呈節段分布，兩者之間血管比較正常。 早期：血管痙攣血管壁全層非化膿性炎癥變化淋巴細胞浸潤、內皮細胞和成纖維細胞增殖血管內膜肥厚血栓形成血管狹窄，并且完全閉塞后期：代償性側支循環形成，癥狀可緩解。 隨著病變的發展、反復和惡化，最終導致肢體遠端壞疽或潰瘍。 動脈周圍形成廣泛的纖維組織，常包裹動脈、靜脈和神經，形成硬索狀物?！咀o理評價】，(1)向健康史患者詢問有無長期吸煙史。 生活環境是否寒冷和潮濕。 有無損傷或感染史。 調查患者自身免疫功能障礙、性激素和前列腺素紊亂、有無遺傳史。(2)身體狀況，發病初期患肢發冷，怕冷，麻木，足部和小腿疼痛。 然后出現間歇性跛行，最終發展為安靜痛，特別是夜間。 查體：下肢肢端皮膚呈紫紅、蒼白，皮溫下降，皮膚干燥，小腿肌萎縮，腳趾、腳部發生潰瘍、干性壞疽。 足背動脈及脛后動脈搏動消失。 間歇性跛行和安靜痛、間歇性跛行是指患者開始走路后或走路后，腳痛、下肢麻木力消失變成跛行，但蹲下或坐下休息一會兒后，癥狀可以迅速緩解或消失，患者可以走路，再走一會兒后跛行是間歇出現的，因此稱之為。 靜息痛是血栓閉塞性血管炎極度缺血期的表現，靜息時或不動時患肢疼痛劇烈，患者抱膝坐臥，不能平臥，非常痛苦。 靜息痛的原因是淤血、炎癥和潰瘍。 靜脈堵塞時，遠側血液逆流發生障礙，肢體酸脹、重、膨脹痛，嚴重灼痛，伴肢體腫脹、淺靜脈曲張等。 根據、病變的發展程度，國外采用Fontaine (方丹)分類法將本病分為4期。血栓閉塞性脈管炎的臨床分析，(3)心理社會狀況劇烈疼痛、反復發作、勞動力喪失、生活嚴重影響等常使患者焦慮、悲觀。 此外，患者對疾病知識不足，患者對生活和治療缺乏信心。.(4)輔助檢查1 .一般檢查測定兩側肢體對應部位皮膚溫度，2差異有診斷意義。 記錄跛行距離和跛行時間，檢查肢體遠端動脈搏動情況，進行肢體抬高試驗。 2、特殊檢查肢體血流圖、超聲多譜、動脈造影可以了解動脈狹窄程度、病變部位、范圍及側支循環的建立情況。 治療要點和反應1 .一般治療方法嚴禁吸煙，防止潮濕、寒冷、外傷感染，不予熱療。 選擇有效的止痛方法，進行肢體運動，促進側支循環的建立。2、藥物治療血管擴張劑可改善血液循環，緩解血管痙攣。 低分子葡聚糖降低血液粘度，改善微循環，防止血栓繁殖。 中藥活血化瘀通絡。 并發感染的患者用抗生素預防感染。 3 .高壓氧治療可提高血氧含量，改善組織缺氧。 高壓氧療法、4 .手術治療的目的是重建動脈血流通道，增加肢體血供，改善缺血結果。 手術方法動脈重建術、腰交感神經切除術、分期動靜脈轉流術、大視網膜移植術及截肢術?！咀o理診斷與合作性問題】，1 .焦慮與知識不足、疾病有關。 2 .慢性疼痛與肢體缺血、血管痙攣有關。 3 .步行障礙與患肢缺血、疼痛有關。 4 .潛在并發癥感染，肢端壞死。1、普通護理指導患者加強患側肢體運動和步行運動。 保護患肢，注意保溫，但不能局部加熱。 注意營養，提高機體修復能力。 2、病情觀察皮溫，觀察療效，患肢皮溫比正常側低2以上，定期測定皮溫，對照兩側，記錄療效，觀察。 仔細觀察患肢遠端皮溫、顏色、感覺和脈搏等。 進行抗凝治療的患者，要注意出血傾向。3、治療和疼痛護理早期患者可按醫囑給予擴血管藥物和中醫中藥治療。 中晚期患者疼痛劇烈，常使用麻醉性鎮痛藥，應注意中毒性。 疼痛難以消除者可實施患者自控鎮痛(PCA )技術。 預防感染癬的人要及時治療，發生壞疽時要保持干燥，感染部位要用抗生素浸濕。 術后患者在血管重建術后平整患肢。 靜脈重建術后，臥床剎車一周。 動脈