,癥狀學第十二節嘔血,課時安排：1節教學課型：理論課教學目的要求：掌握：嘔血的定義、臨床表現。熟悉：嘔血的常見原因、伴隨癥狀和問診要點。,教學重點與教學難點重點：嘔血的定義、臨床表現難點：尋找嘔血原因教學方法：課堂講授法教學手段：多媒體教學,一、定義,嘔血（Hematemesis）:,上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經口腔嘔出。,二、病因,（一）消化系統疾病1、食管疾病反流性食管炎食管憩室炎食管癌食管異物、食管賁門黏膜撕裂(Mallory-weiss綜合征)食管損傷等食管靜脈曲張破裂,食管靜脈曲張破裂,二、病因,（一）消化系統疾病2、胃及十二指腸疾病消化性潰瘍（最常見）急性糜爛出血性胃炎胃癌胃泌素瘤(Zollinger-E1lison綜合征)胃血管異常如恒徑動脈綜合征(Dieulafoy病)其它,消化性潰瘍,胃癌,二、病因,（一）消化系統疾病3、門靜脈高壓引起的：食管胃底靜脈曲張破裂或門靜脈高壓性胃病出血。,二、病因,（二）上消道鄰近器官或組織疾病1、膽道系統疾病膽道結石膽道蛔蟲膽囊癌膽管癌及壺腹癌出血大量血液流入十二指腸導致嘔血,二、病因,（二）上消道鄰近器官或組織疾病2、胰腺疾病急慢性胰腺炎胰腺癌合并膿腫破潰,3、其它,二、病因,（二）全身性疾病1、血液系統疾病血小板減少性紫癜過敏性紫癜白血病血友病霍奇金病遺傳性毛細血管擴張癥彌散性血管內凝血其他凝血機制障礙(如應用抗凝藥過量),二、病因,（二）全身性疾病2、感染性疾病流行性出血熱鉤端螺旋體病登革熱暴發型肝炎敗血癥,3、結締組織病4、其它,嘔血病因,最常見,第二,第三,消化性潰瘍,食管或胃底靜脈曲張破裂,急性胃粘膜病變,第四,胃癌,三、臨床表現,（一）嘔血與黑便,1、過程嘔血前多有上腹部不適及惡心等癥狀,隨之嘔出血性胃內容物，繼而排出黑便。2、出血方式與出血的部位和出血量有關。3、嘔血與黑便的顏色與出血量及血液在胃腸內停留時間有關。,嘔血鮮紅色或暗紅色：食管部位出血。棕褐色：血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白。黑便色澤主要取決于血液在腸道停留時間的長短，其次是出血位置的高低。上消化道出血時，腸道積血中的血紅蛋白的鐵與腸內硫化物結合成為硫化鐵，糞便呈柏油樣黑色。,三、臨床表現,（二）失血性周圍循環衰竭,出血量小于10%:無明顯癥狀。出血量在10%-20%:有頭昏、乏力。出血量大于20%:出現四肢濕冷、脈搏增快、心慌。出血量30%:發生休克。,三、臨床表現,（三）血液學改變1、血紅蛋白正常：男：120g-160g/L女：110g-150g/L2、血細胞比容逐漸減低正常：男：40%-50%女：37%-48%（四）其它,四、伴隨癥狀,（一）上腹痛1、消化性潰瘍中青年慢性發作性上腹痛周期性節律性2、胃癌中老年人慢性上腹痛、疼痛無規律、消瘦、貧血,四、伴隨癥狀,（二）肝、脾腫大1、肝硬化門靜脈高壓蜘蛛痣肝掌腹壁靜脈曲張腹水化驗有肝功能障礙,四、伴隨癥狀,（二）肝、脾腫大2、肝癌肝區疼痛肝大、質地堅硬、表面凹凸不平或有結節血清甲胎蛋白(AFP)陽性,四、伴隨癥狀,（三）黃疸膽道疾病:膽結石、膽囊炎、化膿性膽管炎等黃疸寒戰發熱右上腹絞痛嘔血,四、伴隨癥狀,（四）皮膚黏膜出血1、白血病2、過敏性紫癜3、原發性血小板減少性紫癜,五、問診要點,(一)確定是否是嘔血首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經吞咽后再行嘔出的假性嘔血。(二)嘔血誘因飲酒粗糙食物藥物:阿斯匹林、腎上腺皮質激素、保太松、利血平情緒緊張過度勞累、飲食失調,五、問診要點,(三)嘔血顏色1、嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食道靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。2、食管病變：食管靜曲張、食管癌大量出血出血速快鮮紅色3.咖啡色胃內病變出血量少出血速慢,五、問診要點,(四)嘔血量1、大便隱血試驗陽性成人每日消化道出血5-10ml2、黑便每日消化道出血50-100ml3、嘔血胃內儲血在250-300ml4、一次出血不超過400ml時,一般不出現全身癥狀由于組織液及脾臟貯血所補充5、出血量超過400-500ml頭昏心慌乏力,五、問診要點,(四)嘔血量6、出血量超過1000ml周圍循環衰竭:面色蒼白煩燥不安出冷汗、四肢厥冷血壓下降，收縮壓10.64kap(80mmHg)脈搏細弱；每分鐘120次以上血紅蛋白70g/L,五、問診要點,（五）過去病史潰瘍病史肝病史長期服藥史：阿司匹林誘發上消化道出血一是大劑量連續多次口服，引起應激性潰瘍而致小血管破裂，呈現出血現象。二是小劑量長期口服，因其血液凝固性降低。一旦胃粘膜小血管輕微損傷，就會引起淋漓出血，特別是原本有慢性胃炎和消化性潰瘍病史的患者，長期小劑量服用阿司匹林的上消化道出血危險增高。,作業與思考,一、名詞解釋嘔血:嘔血是上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經口腔嘔