第十四章泌尿及男性生殖器疾病病人的護理,第二節尿系統結石病人的護理,泌尿系統各部分主要功能圖解,概述,尿石癥是泌尿系統的常見病。其中腎和輸尿管結石稱為上尿路結石，膀胱和尿道結石稱為下尿路結石。,尿路結石成分及特性,特點,草酸鈣結石由大量的細小砂石粘聚而成，此類結石在結石病歷中占比例數較大。,泌尿系結石病理生理,泌尿系結石形成生理因素（1）三個生理系狹窄腎盂輸尿管移行處輸尿管越過髂血管處輸尿管膀胱壁段,泌尿系結石病理,（1）梗阻尿路結石在各個部位均可引起梗阻，并在梗阻以上引起積水（腎盂梗阻輸尿管梗阻下尿路梗阻）（2）感染:最常見的細菌是大腸桿菌。（3）損傷:結石可損傷鄰近尿路上皮，甚至形成潰瘍（4）惡變:粘膜長期受到刺激，可形成磷狀細胞癌。結石、梗阻、感染三者之間互為因果。,患者，男，24歲。主因右側腰腹部疼痛2小時入院。患者2小時前無誘因出現右側腰腹部絞痛，陣發加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，向下腹部及右側大腿內側放射，伴肉眼血尿，無發熱，無尿頻、尿急、尿痛，急來我院。入院查體：T：36.5P：80次/分R：20次/分BP：125/80mmHg發育正常，營養中等，痛苦面容，查體合作，心肺無明顯異常，腹平坦，右側上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。右側壓痛及叩擊痛，左側正常，右側輸尿管上段走行區輕壓痛，恥骨上膀胱區無隆起及壓痛，尿道開口無畸形。輔助檢查：尿常規：鏡檢紅細胞滿視野。B超：右腎內可見大小約1.5cm1.0cm強回聲團伴聲影，左腎、雙側輸尿管、膀胱未見占位病變。,上尿路結石,腎和輸尿管結石的主要臨床表現是與活動有關的血尿和疼痛.,疼痛疼痛可分為鈍痛和絞痛鈍痛（腎結石）鈍痛是由于尿路不全梗阻引起，常位于脊肋角、腰部和腹部。活動或勞動可促使疼痛發作或加重.,腎絞痛特點：性質：突發、陣發性刀割樣絞痛部位：腰部或上腹放射：沿輸尿管向下腹，外陰，大腿內放射伴隨癥狀：惡心，嘔吐，面色蒼白，出冷汗。,當輸尿管中段梗阻時，疼痛放射至中下腹部，右側極易與急性闌尾炎相混淆.腎絞痛伴有膀胱刺激征及尿道或陰莖頭部放射痛時，說明結石位于輸尿管膀胱壁間段或輸尿管開口處.,血尿可表現為肉眼或鏡下血尿，以后者更為常見。有時活動后鏡下血尿是上尿路結石唯一的臨床表現。感染可有發熱、畏寒、寒顫等全身癥狀。也可有膀胱刺激征。雙側上尿路完全梗阻時，可致無尿,患者，男，54歲，農民，主因間斷尿頻、尿急、排尿不暢10余年，加重一年收入院。患者10年前出現尿頻、尿急、排尿不暢，有時需變換體位方能排尿，未做治療，一年前上述癥狀加重，曾在當地，未作檢查以“泌尿系感染”及“前列腺增生癥”治療，無效。既往體健，無手術史及重大外傷史。體檢：T36.6，P78次/分，R19次/分,BP130/80mmHg，心肺未見異常，腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙腎區無扣痛，恥骨上膀胱區有輕度深壓痛，無肌緊張。尿道外口無紅腫及狹窄，肛診：前列腺略增大。輔助檢查：尿常規：紅細胞3-5/HP。B超檢查膀胱內有一弧形強回聲，上下徑約44mm，左右徑約36mm，變動體位見強回聲可移動，膀胱壁增厚，雙腎及輸尿管未見異常。腹平片示：恥骨上骨盆區可見約4.0cm3.2cm橢圓形高密影。,下尿路結石,膀胱結石臨床表現典型癥狀為排尿突然中斷，并感疼痛，放射至陰莖頭部和遠端尿道，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小孩用手牽拉陰莖或跑跳改變體位，能使疼痛緩解，繼續排尿，由于排尿費力，腹內壓增高，可形成脫肛。,泌尿系結石主要癥狀,輔助檢查,實驗室檢查尿常規檢查血尿、膿尿，有時可有晶體尿尿細菌培養生化檢查測定血鈣、磷、肌酐、堿性磷酸酶、尿酶及蛋白。測定24小時尿中的鈣、尿酸、肌酐及草酸含量,影像學檢查泌尿系平片能發現95%以上的結石排泄性尿路造影是診斷的最重要手段。陰性結石表現為充盈缺損,其意義為確定結石的數目、部位、大小及形態；了解上尿路的形態及腎功能情況；為選擇治療提供依據.,膀胱鏡檢查最可靠的方法B超能顯示結石的特殊聲影。評價腎積水引起的腎萎縮的情況，適用于平片和尿路造影的禁忌癥。,治療,保守治療結石小于0.6cm并光滑，無尿路梗阻，無尿路感染方法大量飲水、飲食調節、控制感染、調節尿pH值，腎絞痛的治療，中西醫結合療法,藥物治療,最常見的草酸鈣結石，草酸和鈣結合后在尿液中沉淀下來就形成結石，這時最簡單的化解方法就是拿檸檬酸來和草酸競爭，活性大的檸檬酸先和鈣結合后就不會形成沉淀。而維生素B6是最經濟的一種藥物，它可以促使檸檬酸在尿液中與鈣結合，減少草酸鈣結晶的機會，可以用來預防草酸鈣結石。,體外沖擊波碎石（ESWL）適應癥絕大多數上尿路結石均適應，腎和輸尿管結石的首選方法禁忌癥結石遠端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管疾病、安置心臟起搏器者、急性尿路感染者、育齡女性輸尿管下段結石、過度肥胖.,體外沖擊波碎石（ESWL）示意圖,泌尿系結石病人護理措施,1、非手術病人護理促進排石（多喝水，適當運動，可配合中藥治療，改變體位，增強病人代謝，促進結石排出）腎絞痛的護理（臥床，腎絞痛時可皮下注射阿托品，劇痛時可加用肌注哌替啶）用藥護理（止痛，抗生素，堿化酸化尿液）病情觀察（觀察尿液有無結石排出，每次排尿時應盡量用金屬盆或玻璃盆，可看到或聽到結石排出）心理護理,2、體外沖擊波碎石護理碎石前:（1）健康教育及心理護理:向患者講明該手術方式簡單、安全、有效，可重復治療，解除病人恐懼心理，爭取其主動配合，術中不能隨意移動體位，術后暫時性肉眼血（2）術前準備：鎮靜，術前3天禁食產氣食物，前一天口服緩瀉劑，術晨禁飲水,體外沖擊波碎石(ESWL)術后護理(1)飲食：多飲水。(2)止痛(3)體位：若病人無全身反應及明顯疼痛者，可適當活動，經常變換體位，腎下腎盞可采用頭低位，并叩擊背部加速排石。巨大腎結石碎石后可發生“石街”現象，因此，碎石后采用患側在下的側臥位有利于結石的排出。(4)觀察：排尿、排石情況。用紗布過濾尿液，收集結石碎渣做成分分析。(5)健康教育：定時X線檢查，若需再次治療，兩次間隔時間大于7天。,3、手術治療病人護理,術前：（1）心理護理（2）術前準備：輸尿管結石病人進入手術室前需再攝腹部平片定位，繼發性結石或老年病人，應注意全身情況及原發病治療,術后：（1）體位:上尿路結石術后側臥位或半臥位，以利用引流。腎實質切開者，應臥床兩周（2）輸液和飲食：腸蠕動恢復后可進食；輸液并鼓勵病人多飲水達每日30004000ml，血壓平穩者可使用利尿劑增加尿量，達到沖洗尿路和改善腎功能的目的（3）病情觀察（4）引流管的護理：腎盂造瘺管的護理,腎盂造口管護理要點,（1）引流不暢需要沖洗時，每次液量不得超過5ml，注入時壓力要低，病人有腰部脹感時，即應停止沖洗。（2）導管留置應10天以上，拔管前需夾管觀察23天，并經造瘺管行腎盂造影，保證尿液引流通暢時，才可拔管。（3）拔管后造瘺口覆蓋無菌敷料，囑病人向健側臥位，以防漏尿，一般約1周后瘺口即可愈合。,泌尿系結石病人健康教育,泌尿外科結石病人健康教育,1、大量飲水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其在睡前或半夜飲水，效果更好；2、解除局部因素：盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素，可減少結石形成；3、預防骨脫鈣：甲狀旁腺功能亢進，鼓勵長期臥床者進行功能鍛煉，防止骨脫鈣，減少尿鈣排出；,3、飲食禁忌：a、患有本病的患者飲食中應禁食含膽固醇高的動物肝臟、腎臟、腦、海蝦等。b、草酸鈣結石患者少食含草酸、鈣高的食品，如菠菜、油菜、海帶、核桃、巧克力、芝麻醬、腌帶魚等。c、草酸鹽結石宜低草酸飲食最好不要喝酒、濃茶、濃咖啡。d、磷酸鹽結石宜低磷低鈣食物，少食蛋黃、牛奶、骨頭湯等，口服氯化銨使尿液酸化，有利于磷酸鹽的溶解。,4、飲食適宜：a、患有本病的患者飲食中宜清淡、低蛋白、低脂肪為主。b、飲食應多樣化，富含營養和維生素的食物，如新鮮的蔬菜,黃瓜、豆角、綠豆芽；新鮮水果，如蘋果雪梨、西瓜、葡萄等。,5、藥物預防：口服溶石藥物、減少維生素C的攝入、服藥藥物堿化尿液等；6、復診：治療后，定期行尿液化驗，線或超檢查。觀察有無復發，殘余結石情況。若出現腰痛，血尿等癥狀及時就醫。,定期復診,【出院指導】,1.飲食指導：根據結石的成分調整飲食,2、每日飲水量在3000-4000毫升以上，維持每日尿量在2000毫升以上。將全日飲水量平均分配，分別于晨起、餐間和睡前給予。清晨飲水量可達500-1000毫升。為了保持夜間尿量，睡前飲水500毫升，睡眠中起床排尿后再飲水300-500毫升，余下水分別于餐間飲服。,大量飲水可促使小的結石排出，稀釋尿液可防止尿石結晶形成，減少晶體沉積，并能延緩結石增長速度。,3、碎石后半個月復查腹平片，觀察碎石排出情況。必要時，重復碎石（間隔不得少于7天）。4、如出現腎絞痛，發熱，尿量減少及無尿及無尿時來診。,飲食生活調控,1、液體攝入每天2-2.5L，一天中平均分配。不限制自來水、水果、草本飲料和蘋果汁。盡可能戒除咖啡、茶和酒。,2、食物正常混合食物