急性肺血栓栓塞癥溶栓治療中國專家共識（討論稿）,荊志成MD,FCCP胡大一MD,FACC中華醫(yī)學會心血管病分會肺血管病學組中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會,2009-4-25,1,起草委員會,執(zhí)筆專家組：胡大一北京大學人民醫(yī)院荊志成同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院王樂民同濟大學附屬上海同濟醫(yī)院陳君柱浙江醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院徐亞偉上海市第十人民醫(yī)院余再新中南大學湘雅醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院學術(shù)秘書徐希奇同濟大學附屬上海市肺科醫(yī)院,2,專用術(shù)語與定義（1）,肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。,3,專用術(shù)語與定義（2）,肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞（massivepulmonaryembolism）：肺栓塞2個肺葉或以上，或小于2個肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘）。次大塊肺栓塞（submassivepulmonaryembolism）：肺栓塞導致右室功能減退。,4,專用術(shù)語與定義（3）,深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。,5,VTE相關(guān)的易栓傾向,6,VTE常見獲得性危險因素,7,病理生理學-血流動力學改變,肺栓塞可導致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高肺血流受損25-30%時平均肺動脈壓輕度升高肺血流受損30-40%時平均肺動脈壓可達30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40-50%時平均肺動脈壓可達40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動脈高壓；肺血流受損85%可導致猝死。,8,病理生理學-右心功能不全,肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素肺血管床阻塞范圍越大則肺動脈壓升高越明顯5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動脈收縮會導致肺血管阻力及肺動脈壓力進一步升高，最終發(fā)生右心功能不全右室超負荷可導致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標記物升高，預示患者預后差,9,病理生理學-心室間相互作用,肺動脈壓迅速升高會導致右室后負荷突然增加，引起右室擴張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴張會引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導致右冠狀動脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導致心肌缺血和心源性休克甚至死亡,10,病理生理學-肺功能等,肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。,11,臨床表現(xiàn)-癥狀,肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性較小的栓子可無任何臨床癥狀較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀“肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難應與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別,12,臨床表現(xiàn)-體征,主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降及發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動P2亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征,13,急性肺栓塞常見臨床綜合征,14,實驗室檢查(1),動脈血氣分析：特點為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：對APTE診斷敏感度達92%100%，特異性僅為40%43%。主要價值在于排除APTE：低度可疑患者若110mmHg)；(7)近期曾行心肺復蘇；(8)血小板計數(shù)低于100109/L；(9)妊娠；(10)細菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾病；(14)動脈瘤；(15)左心房血栓。,35,尿激酶,1997-1999年國內(nèi)有22家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝治療多中心臨床試驗”，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率為86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡便易行。本專家共識建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。,程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.,36,rt-PA,1992年意大利Dalla-Volta等人開展一項rt-PA溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動力學和肺動脈造影結(jié)果，但相應出血并發(fā)癥發(fā)生率增加.2003年法國Conte等人公布了rt-PA治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6mg/kg給予rt-PA靜脈注射15分鐘療效顯著并且安全性較好。,37,rt-PA,2002年德國Konstantinides等人公布了rt-PA治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PA能夠改善血流動力學穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。,38,rt-PA,國內(nèi)自1997年開始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，雖至今尚無前瞻性設(shè)計研究發(fā)表，但文獻表明，rt-PA50100mg靜脈注射2小時治療急性肺栓塞方法簡單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國內(nèi)廣泛采用。總有效率達91，出血發(fā)生率較國外報道低。1.荊志成,鄧可武.急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學雜志,2004;84(22):1932-1934.2.鄒志鵬，何建國，程顯聲，荊志成.肺動脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學雜志，2005，85：1605-1607.,39,本專家共識推薦rt-PA用法,50mg-50mg序貫靜脈滴注2小時，第一個50mg之后需要采集生命體征，血氣，心電圖，APTT,40,尿激酶與rt-PA比較,1992年法國Meyer等人開展了rt-PA與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用100mgrt-PA輸注兩個小時和輸注尿激酶4400IU/kg/h12或24小時相比，rt-PA能夠更快的改善肺動脈造影和血流動力學指標，治療12小時后兩種藥物的療效相當。另外，有兩個臨床試驗比較了2h內(nèi)輸注100mgrt-PA和15分鐘輸注0.6mg/kgrt-PA，結(jié)果均顯示15分鐘輸注方案與2h輸注方案相比，血流動力學指標改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無統(tǒng)計學意義。通過導管直接在肺動脈內(nèi)輸注rt-PA溶栓(劑量較靜脈輸注方法少)和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢并不明顯。,41,rt-PA專家共識,本專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物2小時療效相當，但rt-PA能夠更快地溶解血栓，改善血流動力學,降低早期死亡率,減輕肺動脈內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA方案。,42,溶栓時機,在APTE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。,43,溶栓治療過程中注意事項,溶栓前應常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt-PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反應，如無則繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應在溶栓開始后每30min做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。,44,溶栓療效觀察指標,癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。,荊志成,鄧可武.急性肺動脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學雜志,2004;84(22):1932-1934.,45,療效評價標準,1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個或缺損肺面積縮小75%。3)好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個或缺損肺面積縮小50%。4)無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。6)死亡。,46,特殊情況溶栓治療,大塊肺栓塞溶栓治療策略妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療右心血栓經(jīng)靜脈導管碎栓+溶栓,47,大塊肺栓塞溶栓治療策略,一旦懷疑肺栓塞，應靜脈推注大劑量的普通肝素；開始靜脈輸注肝素以便達到目標APTT值至少80秒；控制液體的入量在500-1000ml；避免過多液體攝入加重右心衰；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評價患者有無溶栓適應證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風險，建議立即進行溶栓治療；,48,大塊肺栓塞溶栓治療策略（續(xù)）,如果溶栓風險太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因為濾器的尖頭會刺傷下腔靜脈，同時溶栓可能導致下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團隊，具備快速病史采集、體格檢查、實驗室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運患者到專科診治中心。,49,妊娠肺動脈栓塞的溶栓治療,目前公布的一項對36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8左右，通常是陰道出血。注意分娩時不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴重且外科取栓手術(shù)無法馬上進行時可謹慎溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應癥與肺栓塞相同。,50,右心血栓,肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。肺栓塞合并右心血栓時，血栓很可能從右心進入肺動脈，早期死亡率可高達80-100%。國際肺栓塞注冊登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%。外科或者經(jīng)導管血栓清除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。外科血栓清除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓。單獨應用抗凝治療療效較差。,51,經(jīng)靜脈導管碎栓+溶栓,對于血栓栓塞于肺動脈近段的高危患者，當有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時局部給予小劑量溶栓劑溶栓。需注意，當血流動力學改善后就應終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標準。導管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動脈血栓，因而劑量大大減少，發(fā)生不良反應危險性顯著降低。,52,小結(jié),急性肺栓塞目前已得到臨床醫(yī)師的高度重視，早期診斷率不斷提高，越來越多患者得到及時治療，早期死亡率有明顯下降趨勢。但仍有相當多臨床醫(yī)師尤其是基層醫(yī)院醫(yī)