ICD的功能作用與發展態勢,ICD的原理與分類方法,1、標準（Standard）的定義標準是指為了在一定的范圍內獲得最佳秩序，經協商一致制定、并由公認機構批準，共同使用和重復使用的一種規范化的文件。2、標準化的沿革古代的標準化：秦始皇統一中國:“車同軌，書同文”。近代工業標準化：1789年E惠特尼設計了組裝步槍。信息時代標準化：ISO、IEC全面的信息技術標準化體系。3、ICD是對疾病和手術的名稱的表達類標準,一、標準,1、分類：是某一領域內概念的序化和原理的序化。2、編碼：指定一個對象或事物的類別或者類別集合的過程。3、分類編碼的方法首先確立分類設計的目的找出最本質的特性或要素作為分類的依據圍繞這個軸心進行具體分類：歸并與排除，形成“類”依從屬性關系作有序的排列：“類目”、“亞目”、“細目”按序化關系為每一具體對象編碼,二、分類與編碼,1、ICD概念國際疾病分類（InternationalClassificationofDisease,ICD）是根據疾病的某些特征，按照規則將疾病分門別類，并用編碼的方法來表示的系統。,三、國際疾病分類ICD,2、ICD發展簡史ICD已有110多年發展歷史：1900年第1版，列出192種疾病；1975年ICD-9；1994年ICD-10，列出14400種疾病種類，更名為疾病和有關健康問題的國際統計分類。北京協和醫院世界衛生組織疾病分類合作中心負責中文事宜,三、國際疾病分類ICD,3、ICD分類原理與方法ICD分類的目的與基礎：對疾病的命名疾病的本質和表現特性正是分類的依據依據疾病的四個主要特性：病因、部位、病理、臨床表現（分期、分型等），形成一個多軸心的分類系統。分類與命名之間存在一種內在的對應關系編碼是唯一性：表示了特指疾病的本質和特性標示了疾病在分類里的上下左右關系,三、國際疾病分類ICD,ICD分類方法有三個層次：類目、亞目、細目，各圍繞一個軸心類目：三位數編碼，如S80亞目：四位數編碼，如S82.0細目：五位數編碼，如S82.01雙重分類：劍號與星號，如A18.0H75.0*索引排列方法：按漢語拼音英文字母順序排列，第一層次是主導詞，其次若干個修飾詞逐層依序排列。,三、國際疾病分類ICD,4.ICD-9-CM（clinicalmodification）美國國家健康統計中心對ICD-9的臨床修訂版，編碼由3碼擴展到5碼，代碼由1300個增加到17000個，更適合臨床的需要。臺灣健保局也使用ICD-9-CM為保險支付的疾病代碼標準。我國使用ICD-9-CM-3手術與操作彪馬,三、國際疾病分類ICD,三、國際疾病分類ICD,5.國際腫瘤疾病分類ICD-OWHO于1976年根據ICD9研發，將ICD的4位解剖學代碼和形態學代碼組合，形態學代碼又包含：第5位數字表示腫瘤行為編碼第6位數字表示腫瘤組織學定級和區分編碼,三、國際疾病分類ICD,四、國際腫瘤疾病分類ICD-O,ICD-O第5、6位數字編碼內容,第5位腫瘤行為編碼第6位組織學定級和區分編碼/0良性/1交界性1良好分化/2原位癌2中等分化/3惡性，原位3不良分化/6惡性，轉移，繼發4未分化、間變的/9惡性，原位，9繼發部位未定不適用的級和區分,ICD在病案管理中的應用,1、ICD在病案管理中的應用住院病案首頁填寫：主要診斷與其他診斷的疾病編碼手術及操作編碼醫院疾病種類的統計各類疾病（傳染病、腫瘤、重大疾病）上報疾病監督和突發公共衛生事件,一、ICD在病案管理中的應用,1、問題的本質ICD是疾病和有關健康問題的國際統計分類臨床診斷是臨床醫學和循證醫學診斷ICD無法取代臨床診斷，因為它臨床表達能力有限，無法準確、全面地記錄疾病的解剖位置，嚴重程度及臨床表現等。所以“內科學”等教科書的診斷沒有采用ICD。2、問題的人為因素誰完成ICD編碼：醫生？病案統計員？,二、ICD在病案管理中應用問題,三、解決方法,ICD統計分類臨床診斷ICD統計分類由專業病案統計員完成ICD統計分類由臨床醫生完成完善方法：WHO建議：不同國家和地區按照應用目的與水平的不同，可以對ICD自行擴展。這也是一項有意義的探索課題。,ICD的作用與意義,1、ICD是醫院醫療管理的基礎，有助于準確統計各病種的診療人數、醫療質量；有助于提高醫院的醫療技術，確定醫院核心競爭力。2、ICD是醫院行政管理的基礎有助于準確了解費用支出、收入；有助于醫院的定位、發展規劃,一、ICD是醫院管理的基礎,一、ICD是醫院管理的基礎,1、ICD是疾病名稱標準化、格式化表現，這是醫療衛生信息在區域智慧醫療平臺上共享和利用的基礎。2、ICD是電子病歷等臨床信息系統的應用基礎3、國內外醫療衛生統計和國際交流的基礎。4、ICD是醫療衛生領域大數據和數據挖掘的基礎,二、ICD在區域智慧醫療中的作用,ICD在醫療保險中的應用,（1）按服務項目付費患者按在醫療服務方消費的項目總數的費用償付保險金。費用風險由保險方承擔。（2）按服務單元付費保險方按每一服務單元確定預定費用，并支付合計總費用。費用風險由保險方承擔。這二種類型不利于抑制過度增長的醫療費用,一、醫療社會保險基金的償付類型和風險,（3）按總定額付費：在一定時限內，保險方對醫療服務方約定費用預算總額，并按此總額內提供服務付費，費用風險由醫療服務方自行承擔（4）按病種付費：按診斷分類限定每一病種（在一次住院期間）的預算費用總額，費用風險由醫療服務方自行承擔。這二種類型有利于抑制過度增長的醫療費用,一、醫療社會保險基金的償付類型和風險,1、我國醫療社會保險的發展和成就；2、我國醫療社會保險面臨的嚴峻問題；3、按病種將是我國近期醫療社會保險基金的償付主要類型。舉例：“新農合重大疾病保障100個病種的制定”4、ICD的重要作用！,二、按病種付費對醫療社會保險的意義,ICD與DRG,1、DRG（診斷相關組）概念（diagnosisrelatedgroups，DRG）美國以住院病人醫療費用及住院天數作為主要影響因素的疾病群代碼系統，專門用于美國醫療保險預付款制度的分類編碼標準。DRG由耶魯大學1970年為開發,一、DRG概述概念,2、DRG（診斷相關組）分類原理及方法將臨床處置類似、資源消耗相近的病例進行歸類，提供了一個對住院病人進行分類的、數量較少的編碼系統考慮下列因素：病人的主要診斷、有無并發癥或伴隨疾病；實施的治療過程；病人的年齡；病人的性別；病人出院狀況。將病人分入大約467個診斷相關組。,一、DRG概述原理與方法,3、DRG（診斷相關組）分類的應用與意義DRG為特定的病種分組標準，應用于美國醫療保險預付款制度醫療保險方不是按照病人住院的實際花費支付費用，而是按照病人所歸類的DRG組予以支付。促進了醫療資源利用的標準化。激勵醫院加強醫療質量的管理。迫使醫院為獲得利潤而提高醫療技術、降低醫療費用、縮短住院天數。有利于國家醫療保險制度的運行和優化。,一、DRG概述應用與意義,一、DRG概述權重及控制費用的基本原理,一、DRG概述全球應用,二、DRG在醫療質量與績效評價中作用,不同的病人病情不同，不同醫院提供診治的措施不同，如何進行醫療服務績效評價是困難的問題，很難比較績效優劣。DRGs將不同的病例按照臨床過程同質、資源消耗相近的原則，將不同的病例分門別類；利用DRGs可以進行不同服務提供者之間同質病例服務績效的比較，大大提高了評估結果的可靠性。在美國、德國、法國等國家常規的醫療服務績效評價指標中，DRGs相關指標占據重要的地位。,二、DRG在醫療質量與績效評價中作用,二、DRG在醫療質量與績效評價中作用,北京市衛生局從2008年開始每年應用BJ-DRG方法對全市二級以上綜合醫院醫療質量安全與績效進行評價，對三級大醫院對口支援遠郊區縣醫院效果進行評價，并在行業內公布；利用歷年出院病案病歷首頁數據庫評價臨床重點專科，僅需進行數據分析，省時、省力、省錢，可以實現客觀科學的持續監測及評價；衛生部醫管司將應用BJ-DRG評價納入新一輪醫院等級評審條件之中。,三、DRG在醫療費用控制中作用,三、DRG在醫療費用控制中作用,有利于解決下列問題現行政府醫療定價、以藥養醫、醫療服務按項目付費等政策帶來的弊端；刺激過度就醫、用藥、診療，導致醫療費用快速上升；醫療支出結構嚴重失常，醫務人員勞動價值得不到體現；醫患關系緊張。,三、DRG在醫療費用控制中作用,三、DRG在醫療費用控制中作用,三、DRG在醫療費用控制中作用,三、DRG在醫療費用控制中作用,2012年1月-12月試點情況：六家試點醫院按DRG付費共計38439例，涉及107個DRGs；醫療支出成本（按現行政府項目定價計算）平均下降19%。未發生一起因醫藥費用引發的醫患糾紛。意義：醫院在不靠政府調整價格、不增加財政投入、不提高醫保基金和患者自費負擔的前提下，依靠成本控制提高勞務收入。,四、DRG在病案首頁上的應用,正確選擇主要診斷，主要手術。保證所有相關的其他診斷和所有的相關手術和操作都寫入病案首頁；首頁中的診斷必須有診斷依據，在病程、檢查化驗報告中獲得支持。,四、DRG在病案首頁上的應用,內科：臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌梗塞心律失常心功能不全DIG:主要診斷：心肌梗塞其它診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心律失常心功能不全,四、DRG在病案首頁上的應用,例一第一診斷I21.1心肌梗塞DRGF60B,價格2900例二第一診斷I21.1心肌梗塞第二診斷肺炎,心衰,膿毒癥DRGF60A,價格4400例三第一診斷I21.1心肌梗塞第二診斷肺炎，心衰，膿毒癥操作PCI術，心臟導管DRGF24A，價格7800,病歷書寫規范、ICD與臨床路徑,1、臨床路徑（clinicalpathway）定義：首先根據病種、病情進行分類，然后對每一類制定出規范的診療方案，形成規范化的醫療路徑。2、目前醫療衛生信息化的重點之一2009年衛生部下發臨床路徑管理試點工作方案將臨床路徑管理嵌入電子病歷系統已經成為趨勢,一、臨床路徑概述,3、功能：根據患者EMR信息，選擇相應的臨床路徑；依據路徑自動生成醫囑，在執行臨床路徑時自動生成病程記錄；根據患者病情變化提示臨床路徑變更或終止；實現對臨床路徑管理的統計分析和匯總評估。4、意義：提高醫師對正確、規范化醫療的依從性提高醫療質量，減少醫療差錯規范醫療行為，降低醫療費用,一、臨床路徑概述,1、病歷書寫規范的首頁必須填報“臨床路徑管理”情況。2、病案管理必須包括病案質量控制管理，臨床路徑的選擇與執行直接關系病案質量控制。3、本屆會議的任務之一：“病案管理專業委員會”擬成立病案質控學組。,二、病歷書寫規范與臨床路徑,1、臨床路徑的選擇必須遵循ICD編碼；2、臨床路徑的選擇正確與否，依靠正確理解ICD編碼。3、舉例：不穩定性心絞痛介入治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為不穩定性心絞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）,三、ICD與臨床路徑,病歷書寫規范與電子病歷,一、電子病歷概述,1、RichardS.Dick：電子病歷定義電子病歷的內容包含了紙質病歷的所有信息，但它決不只是利用計算機將紙質病歷移植為電子載體，而是將紙質病歷中的信息變為計算機能識別和理解的格式化數據予以輸入、存儲、處理、查詢。它不僅包括了靜態的病歷信息，還可以利用信息技術進行多媒體的信息綜合處理。,一、電子病歷概述,2、電子病歷的本質是指它所包含的信息能被計算機所識別和理解，并能由計算機進行處理。因此它應該具備自己獨立的結構化模型，它所包含的應該是結構化的、標準化的數據。當我們“書寫”電子病歷的時候，實際上是在調用、組織和運行電子病歷系統獨特的結構化模型和結構化數據。,二、電子病歷的架構模型,1.表達病歷規范的格式依據衛生部病歷書寫規范，表達通用的分層次結構內容見表前3層。2.反映臨床醫學知識和診斷治療的規律電子病歷包括了臨床醫學知識和診斷治療的規律，見表后3層,二、電子病歷的架構模型,_層次名稱包含病歷內容_第1層心絞痛病歷模板、第2層入院記錄、第3層現病史、第4層心絞痛癥狀、第5層疼痛范圍長度寬度第6層長度,