.,甲狀腺危象病人的護理,徐醫附院EICU王婷,.,【解剖結構示意圖】,.,【甲狀腺激素合成、貯存、釋放】,胃腸I-,血液I-,I-,活化,I+,TG,Tyr,碘化,MIT,DIT,耦聯,MIT,2DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,貯存,合成,釋放,活化,水解酶,T3,T4,攝取,DIT,過氧化酶,過氧化酶,.,【甲狀腺激素分泌的調節】,(TRH),(TSH),.,甲亢,廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導致的以高代謝為主要表現的一組臨床綜合征，其中以彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進最為常見,【概述】,.,【概述】,兇險，死亡率2030%,.,【病因】,.,【誘因】,.,【發病機理】,.,【診斷依據】,.,【輔助檢查】,.,【體格檢查】,.,高熱，體溫超過39,循環衰竭、心衰，肺水腫、休克,心動過速，心率超過140次/分，房顫，房撲與發熱不相對應,神志障礙，躁動，昏迷,惡心、嘔吐、腹瀉，偶有黃疸,大汗淋漓,診斷,【臨床特點】,.,【臨床表現】,.,【危象先兆的臨床表現】,危象先兆即危象前期，其意義在于應按危象期處理危象先兆的臨床表現：（1）體溫在3839之間（2）心率在120159次/分，可有心律不齊（3）食欲不振、惡心、腹瀉、乏力（4）多汗（5）焦慮、煩躁不安、危機預感,.,【活躍型危象的臨床表現】,發熱：體溫多在3942之間心動過速：心率多在140240次/分，部分表現為房顫，脈壓增大，部分發生心衰及休克中樞神經系統：焦慮不安，激動，定向力異常，煩躁，幻覺，譫妄，昏迷消化系統：食欲減退、腹痛、腹瀉、惡心嘔吐，可出現嚴重失水，部分可有黃疸,.,【淡漠型危象的臨床表現】,以上癥狀與體征不明顯可以緩慢起病，虛弱表現，反應遲鈍，表情淡漠，嗜睡，惡液質，肌肉萎縮，體溫輕度升高，膚干燥冰冷，心率增加不明顯最后昏迷,.,【鑒別診斷】,.,【甲狀腺危象的防治】,甲狀腺危象的預防及時診斷及治療重癥甲亢要先口服大劑量抗甲狀腺藥物治療，如果先選擇放射碘治療，有可能在放療后即出現危象甲亢患者在出現高熱、嘔吐、腹瀉等大量脫水時，尤其在夏季出汗多時，要及時補液，防止發生危象,.,【甲狀腺危象的防治】,首選PTU600mg口服，然后200mgtid復方碘溶液3060滴口服，然后510滴tid，抑制TH釋放，與PTU同時應用心得安3050mg,心衰、傳導阻滯、哮喘者禁用氫化可的松100mg靜滴q68h，拮抗應激血液透析、血漿置換，降低TH濃度對癥治療，控制誘因，必要時人工冬眠，糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂,.,【甲狀腺危象的治療】,.,【甲狀腺危象的治療】,一、抑制甲狀腺素合成首選丙基硫氧嘧啶（PTU），首劑600mg，后200mgpotid或他巴唑60120mg/d，34次分服此療法也可使T3濃度在24h以后下降50%，癥狀控制以后改為維持劑量甲狀腺手術后發生的危象不需使用,.,【甲狀腺危象的治療】,二、阻止甲狀腺素釋放服PTU后12h再加用復方碘溶液首劑3060滴，后30滴，q68h，24h后減量或碘化鈉1g+10%GS5001000ml靜脈點滴，13g/d碘化鉀溶液5滴（40mg/滴），q8h碘治療在24h后減量，37d可停用，最長不過2w,.,【甲狀腺危象的治療】,三、降低周圍組織對甲狀腺素及兒茶酚胺的反應普奈洛爾2080mg，q46hpo利血平口服或肌注12mg/次，q46h可能引起意識障礙,.,【甲狀腺危象的治療】,四、合理應用腎上腺糖皮質激素可的松50mgpoq8h氫化可的松200400mg/d地塞米松1030mg/d，好轉后減量至停用需注意防止二重感染,.,【甲狀腺危象的治療】,五、對癥支持治療注意補液，降溫，維持水電解質平衡，補充能量及維生素，積極控制誘因及原發病防治感染和充分的術前準備是防治危象發生的關鍵一旦發生則急需搶救,.,【甲狀腺危象的中醫治療】,1、肝陽暴張，心火亢盛型主證：高熱煩躁、心悸多汗、惡心嘔吐、譫妄抽搐、舌紅苔黃、脈弦數治法：瀉火解毒、清心平肝例方：清瘟敗毒飲,.,【甲狀腺危象的中醫治療】,應急措施：清開靈注射液60ml加入5%GNS中靜滴雙黃連粉針3g加入10%葡萄糖液中靜滴醒腦靜注射液20ml加入10%葡萄糖液中靜滴紫雪丹2支，口服或鼻飼安宮牛黃丸1丸，口服或鼻飼,.,【甲狀腺危象的中醫治療】,2、陰竭陽脫，心力衰竭型主證：大汗淋漓、嘔吐泄瀉、心悸氣促、繼而汗出粘冷、怔忡、氣短息微、四肢厥逆，面色蒼白、昏糊不醒、舌淡、脈虛數無根治法：益氣養陰、回陽固脫例方：生脈散合四逆湯,.,【甲狀腺危象的中醫治療】,應急措施：參附注射液80ml加5%葡萄糖生理鹽水中靜滴參麥注射液60ml加入10%葡萄糖中靜滴麗參注射液20ml加入10%葡萄糖中靜滴,.,【甲狀腺危象的護理】,嚴密觀察病情監測生命體征的變化，發現異常及時處理。一般治療：全身支持療法：補液（2000-3000ml）；足夠的鹽量和維生素；注意調節電解質和酸堿平衡。心衰時除應用強心劑外，掌握恰當的補液速度和補鈉量。肝功能受損者可給保肝藥物。給氧，必要時進行輔助呼吸。緊急處理1）降低甲狀腺激素濃度：抑制甲狀腺激素合成首選丙硫氧嘧啶抑制甲狀腺激素釋放復方碘口服液清除血漿內激素采用血液透析、濾過或血漿置換。,.,【甲狀腺危象的護理】,一、護理評估1、健康史：詢問甲狀腺腫大的時間、過程，有無地區性，是否長期服用硫脲類、保泰松、磺胺及含碘藥物等。詢問病人發病的起始時間，有無細菌感染病史，機體是否處于應急狀態，如精神刺激、感染、創傷等。家族中有無類似病人。既往及目前的檢查治療經過，用藥情況。女性病人詢問月經有無異常及生育史2、身體狀況：估計甲狀腺腫大的程度，伴隨的身心狀況，有無壓迫癥狀。觀察病人有無興奮易怒、不安失眠、消瘦、貧血、觀察皮膚是否多汗、有無突眼及測量突眼度，有無眼裂增寬、瞬目減少；有無視力疲勞、畏光、視力減退等。甲狀腺是否腫大，可否觸及震顫、聞及血管雜音；心臟有無擴大、心率增快，心律失常；是否有肌無力及肌肉萎縮，有無骨質疏松等,.,【甲狀腺危象的護理】,一、護理評估輔助檢查：甲狀腺功能測定、放射性核素掃描等。血清甲狀腺素有無升高；甲狀腺攝碘率是否增高；血中甲狀腺刺激性抗體是否陽性社會、心理狀況：患者是否因甲狀腺腫大影響外觀而產生自卑心理或因壓迫癥狀而產生恐懼等。觀察病人是否因緊張焦慮、煩躁、易怒等，常與家人或同事發生爭執，導致人際關系緊張。是否因疾病而多疑、擔心、恐懼。是否因甲狀腺腫大致頸部增粗、眼球突出等，產生焦慮、自卑等心理反應。了解家屬對病人的理解程度,.,【甲狀腺危象的護理】,二、護理診斷1、潛在并發癥：呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難2、活動無耐力與蛋白質分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關3、自我形象紊亂與甲狀腺腫大，頸部增粗有關4、營養失調：低于機體需要量與代謝增高、消化不良性腹瀉及吸收差有關5、焦慮與甲亢所致神經系統興奮、外觀改變及對本病知識缺乏有關6、有受傷的危險與浸潤性突眼有關7、知識缺乏缺乏藥物的使用及正確的飲食方法等,.,【甲狀腺危象的護理】,三、護理措施1、病情觀察：觀察病人甲狀腺腫大的程度、質地、有無壓痛、結節及有無伴隨的聲音嘶啞、吞咽困難及呼吸困難等，若出現這些壓迫癥狀應立即通知醫生做相應的處理觀察病人使用藥物后甲狀腺腫大是否逐漸減輕定時測量病人生命體征的變化，注意體重變化、神志及精神狀態、食欲、腹瀉量及次數并記錄出入量，觀察甲狀腺腫大及突眼的程度若患者原有癥狀加重，體溫升高，心率增高達120次/分以上，焦慮不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉及嚴重乏力要警惕甲亢危象的發生，應立即與醫生聯系,.,【甲狀腺危象的護理】,2、生活護理：休息多可照常工作、學習和生活，對病情較重的病人，安置其臥床休息，應保持環境安靜，清爽、舒適、室溫保持在20左右，保證充足的睡眠，避免強光、減少噪音飲食提供或指導病人攝取高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，以增加抵抗力，促進機體恢復；限制纖維素和含碘食物，以免加重癥狀；避免刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮；忌食生冷食物，減少食物中粗纖維的攝入，以減少排便次數；每日飲水20003000ml,.,【甲狀腺危象的護理】,3、用藥護理：遵醫囑用藥，不可自行減量或停服，并注意觀察藥物的療效及副作用。警惕粒細胞缺乏癥，定期復查血象。如伴有發熱、咽痛、皮疹等疑有粒細胞缺乏癥時，須立即停藥服用碘劑時，掌握準確劑量，并觀察中毒及過敏反應，如出現口腔黏膜發炎，腹瀉、惡心、鼻出血等癥狀，應立即停藥并立即通知醫生處理藥物疹比較常見，不必停藥，但需嚴密觀察病情變化,.,【甲狀腺危象的護理】,4、心理護理：主動與病人交談，以平和、耐心的態度對待病人，建立相互信任的關系講解本病的相關知識，讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現的一部分，可因治療而得到改善，減輕其焦慮、壓抑等心理指導病人利用服飾進行外表修飾，減少不良刺激，合理安排生活，改善其自我形象，鼓勵其多與人交往，克服自卑心理,.,【甲狀腺危象的護理】,4.對癥護理：皮膚護理：病人皮膚濕潤、多汗、應勤洗澡、擦拭與更衣，以保持清潔舒適，腹瀉較重者，注意保護肛周皮膚體溫過高者給予酒精擦浴，躁動不安者應使用床欄保護病人安全突眼的護理：保護眼睛，按醫囑使用藥物，高枕臥位和限制鈉鹽，定期眼科檢查以防角膜潰瘍造成失明,.,【甲狀腺危象的護理】,四、健康教育：指導病人攝取適當的飲食，對于妊娠、哺乳、青春期發育者，多攝取含碘高的食物。避免攝入大量抑制甲狀腺激素合成的物質。在地方性甲狀腺流行地區的居住的居民增加碘的攝入可預防和治療本病。妊娠婦女在妊娠前或妊娠初期補充足夠碘可預防地方性呆小癥的發生生理性甲狀腺腫大屬暫時的生理現象不需治療。而使用甲狀腺制劑治療的病人應堅持長期用藥，以免停藥后復發，學會觀察藥物副作用，一旦出現，及時與醫師聯系。出現壓迫癥狀、突然疼痛與甲狀腺腺體急驟腫大等，應及時就診,.,【甲狀腺危象的預后與轉歸】,甲亢危象病情兇險，死亡率高，預后與治療方法密切關系在1947年以前單用無機碘救治時代其死亡率高達67l00硫脲類藥物問世后降至40抗交感神經藥物，皮質類固醇、受體阻滯劑及血漿去除法等應用后死亡率雖大大下降，但仍有728經過綜合治療，病情一般在3672小時內開始好轉。危象病程自214天不等，一般一周左右可望恢