.,1,院前急救的護理,張家港市第一人民醫院急診ICU朱葉春,.,2,院前急救的概念,概念：院前急救（prehospitalemergencymedicalcare）是急診醫療服務體系的一個重要組成部分，它是指急、重、危傷病員進入醫院以前的醫療救護，有廣義和狹義之分，其主要區別在于是否有公眾參與。,.,3,院前急救的特點,（一）社會性強、隨機性強院前急救活動涉及社會各個方面，使院前急救跨出了純粹的醫學領域，這就是其社會性強的表現。隨機性強則主要表現在患者何時呼救，重大事故或災害何時發生往往是個未知數。,.,4,（二）時間緊急,行動急：一有“呼救”必須立即出車，一到現場必須迅速搶救。不管是危重患者還是急診患者，幾乎都是急病或慢性病急性發作，必須充分體現“時間就是生命”，緊急處理，不容遲緩。心情急：多數患者及其親屬心理上的焦急和恐懼，要求迅速送往醫院的心理十分迫切，即使對無生命危險的急診患者也不例外。,.,5,（三）流動性大,平時救護車一般在本區域活動，而急救地點可以分散在區域內每個角落。患者的流向一般也不固定，它可以是區域內每一個綜合性醫院（有固定接收醫院的地區除外）。遇有特殊需要，如有突發災害事故時，可能會超越行政醫療區域分管范圍，如可能到鄰近省、市、縣幫助救援，前往的出事地點其往返距離常可達數百公里。,.,6,（四）急救環境條件差,現場急救的環境大多較差，如狹窄的地方難以操作，暗淡的光線不易分辨；有時在馬路街頭，圍觀人群擁擠、嘈雜；有時事故現場的險情未排除，可能造成人員再損傷；運送途中，救護車震動和馬達聲常使聽診難以進行，觸診和問診也受影響。,.,7,（五）病種復雜多樣,呼救的患者涉及各科，而且是未經篩選的急癥和危重癥患者。,.,8,（六）以對癥治療為主,院前急救因無充足的時間和良好的條件作鑒別診斷，故要明確治療非常困難，只能以對癥治療為主。,.,9,（七）體力強度大,如隨車人員到現場前要經過途中顛簸，到現場時要隨身攜帶急救箱；若現場在高樓且無電梯時就得辛苦爬梯；若現場是在救護車無法開進的小巷或農村田埂就得棄車步行；到現場后隨車人員不能休息，須立即對患者進行搶救，醫務人員既當醫生又當護士；搶救后又要邊指導邊搬運傷病員，運送途中還要不斷觀察患者的病情。上述每一環節都要消耗一定體力。,.,10,院前急救的目的和措施,院前急救的目的是通過迅速有效的搶救措施，維持傷（病）員的基本生命體征，以便把傷（病）員“活著送到醫院”，為傷（病）員獲得進一步救治、改善預后贏得時間。措施集中體現在：呼救和維持生命體征防止再損傷減輕病人痛苦安全轉運,.,11,搶救到底從什么時候開始？完整的院前急救的壞節,.,12,院前急救的護理管理,院前急救的護理是院前救護工作成功的重要保證，主要包括護理人員的組織管理和對急救藥物、器械、醫療設備的管理。,.,13,（一）院前急救護理人員的組織管理,目前，無論哪一種形式的急救機構，院前急救護理人員都是接受科主任和護士長的雙重領導，以護士長領導為主，每輛救護車配備一名醫生，一名護士。根據院前救護的工作特點，要求院前救護的護理人員做到以下要求：1高尚的醫德和團結協作精神2堅守崗位，隨時準備趕赴現場3掌握檢傷分診技術，有效救護4掌握常見急診的救護理論和技術5掌握急救藥品的作用機制、給藥途徑和注意事項,.,14,（二）院前急救藥物、器械、醫療設備的管理,應制定一系列的管理制度，有護士專人負責對急救物品、設備、物品的保管。以保證完好、齊全，處于良好的備用狀態。1、急救藥品2、醫療器械3、無菌物品4、救護車裝備,.,15,院前急救原則,1、立即使傷（病）員脫離險區。（1）先復蘇后固定（2）先止血后包扎（3）先重傷后輕傷2、先救命后治病，先救治后運送。3、急救與呼救同時進行。4、爭分奪秒，就地取材。5、保留離斷肢體和器官。6、搬運與醫護一致性。7、加強途中監護并詳細記錄。,.,16,衛生部2006年2月發布國家突發公共事件醫療衛生救援應急預案規定：到達現場的醫療衛生救援應急隊伍，要迅速將傷員轉送出危險區，本著“先救命后治傷，先救重后救傷”的原則開展工作。按照國際統一的標準對傷病員進行檢傷分類，分布用藍、黃、紅、黑四種顏色，對輕、重、危重、死亡人員作出標志。,.,17,過去急救是“抬起就跑”的辦法，現在國際上已經基本上被“暫等并穩定傷情”的思想所代替。“暫等并穩定傷情”并不是把傷員擱置不管，而是急救人員在緊張地為馬上轉送的傷病員做應該做開放氣道、心肺復蘇、控制大出血、制動骨折、止痛等重要而有價值的工作。,.,18,院前急救護理的基本程序,現場傷情評估傷病員現場分類急救護理措施安全轉運,.,19,現場評估,1、快速評估造成事故、傷害及發病的原因，是否存在對救護者、病人或旁觀者造成傷害的危險環境，如對觸電者現場救護，必須先切斷電源；如傷員圍困在險區，先消除險境；如為有毒環境，應做好防毒防護措施，以保安全。,.,20,傷情評估,從事院前救護或轉運途中救護的醫務人員都應熟悉救護的關鍵步驟。ABC步驟是最先也是最常用的方法。這種記憶提示法可以幫助醫務人員在緊急情況下收集有關資料。A=換氣AerationB=大腦BrainC=循環CirculationD=藥物和補液DrugsanddripsE=電解質(實驗室檢查結果)Elec-trolytes(laboratoryresults)F=液體、華氏溫度和家屬Fluids、FahrenheitandfamilyG=胃/生殖泌尿系Gastric/genitouri-naryH=病史HistoryI=固定和影像Immobilizationandimaging,.,21,傷情評估A=換氣Aeration,在換氣過程中,所有影響氣道、氧合、通氣的因素都要加以評估。保持氣道暢通是呼吸的必要條件。如病人有反應但不能說話、咳嗽，出現呼吸困難，可能存在氣道梗阻。必須立即檢查原因并予清除。檢查者將自己面頰部靠近病人的口鼻處，通過一看（看胸廓有無起伏）、二聽（有無呼吸音）、三感覺（有無氣流感）方法來判斷病人自主呼吸是否存在。對呼吸存在的病人評估呼吸活動情況，即頻率、深淺度、節律有無改變，有無呼吸困難、被動呼吸體位、發紺及三凹征、如出現呼吸變快、變慢、變淺乃至不規則，呈嘆息樣提示病情危重，如呼吸已停止，應立即進行人工呼吸。,.,22,傷情評估B=大腦Brain,對意識和任何可能影響意識繼發性損害因素的快速評估。先判斷傷病人神志是否清醒。如對病人呼喚、輕拍面頰、推動肩部時，病人會睜眼或有肢體運動等反應；嬰兒足跟或掐捏其上臂會出現哭泣。如對上述刺激無反應，則表明意識喪失，已處于危重狀態。,.,23,傷情評估C=循環Circulation,通過確定外周脈搏的有無及性質、心率和心電圖所示心律來評估。觀察皮膚的顏色和狀態等臨床表現評估循環容量。如測量病人脈率及脈律。常規觸摸橈動脈，如未觸及，則應觸摸頸動脈或股動脈，嬰兒觸摸肱動脈。缺氧、失血、疼痛、心衰、休克時脈率加快、變弱；心律失常出現脈搏不規則；橈動脈觸摸不清，說明收縮壓80mmHg；也可以通過觸摸病人肢體皮膚，了解皮膚溫度、有無發熱、有無濕冷，以及觀察有無發紺、花紋出現。了解末梢循環來判斷血液循環情況。,.,24,傷情評估D=藥物和補液Drugsanddrips,“D”在進一步生命支持中代表除顫，它也用于提示當前或曾經用過的藥物。這對轉運途中需要準備持續用藥或補液的醫護人員,對目的地機構的醫務人員的藥品準備尤為重要。,.,25,傷情評估E、F、G、H、I,E=電解質(實驗室檢查結果)Electrolytes(laboratoryresults)F=液體、華氏溫度和家屬FluidsFahrenheitandfamilyG=胃/生殖泌尿系Gastric/genitouri-naryH=病史HistoryI=固定和影像Immobilizationandimaging,.,26,二、傷病員現場分類,成批傷病員的院前急救護理人員在進行病情評估的同時，還應對傷病員進行快速、準確的現場分類，以便掌握救治重點，確定救治的運送的次序。先危后重，可用紅、黃、綠、黑不同顏色的傷情標記將病人分類標記。,.,27,邊搶救邊分類：分類工作是在特殊而緊急的情況下進行的，不能耽誤搶救。指定專人承擔：分類工作很重要，應由經過訓練、經驗豐富、有組織能力的人員承擔。分類依次進行：分類應依“先危后重，再一般（小傷勢）”的原則進行。分類應快速、準確、無誤。,要求：,.,28,三、院前急救常用的護理措施,取合理體位維持呼吸功能維持循環功能建立靜脈通道充分暴露患者身體止血、包扎、固定、搬運等救治措施，,.,29,四、安全轉運,轉運前：準備評估，充分準備。轉運中：病情監測，保證安全。轉運后：正確搬運，床邊及書面交接。,.,30,轉運前：準備評估，充分準備。,1、進行評估患者的身體特征、呼吸道通暢情況。測量血壓、脈搏、心率，如有異常者應給予相應處理，以達到安全平穩轉運的目的。備好所需急救用品。2、同時護士應懂得用通俗易懂的語言與患者及家屬說明轉運途中的注意事項，以取得配合。3、轉運全程由醫務人員負責，分工協作。保證一路暢通，觀察病情，如有異常及時處理，并分析途中可能出現的風險，制定臨時風險預案。,.,31,轉運中：病情監測，保證安全。,途中病情監護維護呼吸功能維護有效靜脈通路心理護理轉運途中的注意事項,.,32,（一）護理要求：1、,盡量不移動病人。大量事實證明：對傷病員不搬動、少搬動是有利的，但為使傷病員脫離危險現場和送到醫院還必須搬運。這是一對矛盾，在搬運中，未經過訓練者應尤為注意。最佳急救期：傷后1小時內較佳急救期：傷后12小時內延期急救期：傷后24小時內,.,33,（一）護理要求：2、,病情監護要“三清”。聽清病人或陪伴者的主訴；問清與發病或創傷有關的細節；看清與主訴相符合的癥狀和體征及局部表現；,.,34,（二）急救要求1,1.體位的安置一般病人采用平臥位頭偏向一側或屈膝側臥位。胸部創傷呼吸困難者取半臥位，使傷病員最大程度地放松。若疑有頸椎或脊柱、骨盆骨折者則宜平臥于硬擔架床上。保持呼吸道通暢，防止誤吸發生。安全。必要時使用保險帶。注意：患者被移至擔架上時，不要急于走。首先觀察12min，觀察神志、呼吸、面色、口唇紫紺度，測量血壓，聽心率，察看靜脈點滴是否通暢，鼻導管是否有扭曲，體位是否舒適，并為患者做好保暖，待各項工作妥當后才可轉運。平臥位頭偏向一側或屈膝側臥位。,.,35,（二）急救要求2.,維持呼吸功能：保持呼吸道通暢氣管內插管應用簡易人工呼吸器；窒息,.,36,維持循環功能：選用靜脈留置針，即保證液體快速通暢，又可以防止傷病員在躁動、改變體位和轉運中針頭滑脫。對搶救創傷出血、休克等危重傷員十分有利。,（二）急救要求3,.,37,建立靜脈通道的目的：,1）輸入藥物，達到治療疾病的目的2）增加循環血量，改善微循環，維持血壓3）糾正水、電解質失衡,.,38,注意事項,1、對出血性休克病人應刻不容緩地在上肢開辟兩條輸液通路2、盆腔、腹腔內臟器和血管損傷傷員，經下肢靜脈輸液，在液體進入右心房前，大量液體經損傷血管會漏入盆腔、腹腔，輸入液不能回流入心臟。因此，腹部創傷的靜脈輸液通道不宜建立在下肢而應在上肢。,.,39,（二）急救要求4,心理護理：急診病人及家屬的心理特點：恐懼感：優先感：陌生感、無助感,.,40,1、骨折病人轉運注意：長骨骨折者，將肢體置于適當位置并在背側、兩側以棉墊墊好，然后固定，避免救護車運行期間導致血管神經損傷。脊柱損傷者保持水平位，避免承重造成脊髓損傷。胸骨骨折者采用過伸仰臥位。頸椎骨折者予頸托固定。,（二）急救要求轉運中的注意事項5-1,.,41,（二）急救要求轉運中的注意事項5-2,2、休克病人轉運注意：體位為頭腳抬高30度，開放兩條靜脈通道擴容和血管活性藥物并用，及時補充血容量。肢體用止血帶止血時，每30分鐘松帶1次，間歇3060秒，以供給遠端肢體血液，防止缺血壞死，松解時以棉墊壓迫傷口，減少滲血。,.,42,（二）急救要求轉運中的注意事項5-3,3、顱腦損傷和腦血管意外病人轉運：首先觀察雙側瞳孔是否等圓等大，對光反射是否靈敏，有無劇烈頭痛、嘔吐、頸抵抗、心率變慢等癥狀，對有出血、腦水腫、顱內高壓象征的病人，應及時輸入止血、脫水的藥物。搬運時應平穩，切忌震動，使頭部抬高15度，身體自然傾斜，以利顱內靜脈回流，從而減輕腦水腫。,.,43,（二）急救要求轉運中的注意事項5-4,4、安全處理進出救護車門時，應特別注意保護患者的肢體，如雙手、雙上肢避免外伸防止蹭擦傷，冬天要加蓋好棉被防止受涼，途中運作要求穩，防止顛簸。運送中醫護人員密切配合按分工各司其職，防止慌亂，同時注意自身防護，防止自身磕碰。,.,44,（二）急救要求轉運中的注意事項5-5,5、防差錯事故院前急救工作緊張，醫生只下達口頭醫囑，護士必須執行“三清一核對”，即：聽清、問清、看清，并與醫生核對藥物名稱、劑量、濃度、用法，注意藥物配伍禁忌，嚴防差錯事故發生。用過的安瓿應暫時保留，以便核查。,.,45,轉運后：正確搬運，床邊及書面交接。,安全到達接診室患者安置好后要向接診科室的護理人員交接班。按順序完成評估、交接。,.,46,交者：,傷病員現場情況、途中變化、已采取的措施及目前情況。：Airway氣道：Breathing呼吸：Circulation循環：Complaint主訴：DrugsandDiagnosticTests藥物與檢查：Equipment儀器,.,47,接者：,患者的一般狀況：患者是否清醒？是否已連接必要