.,全科醫學中的醫患關系與溝通,皖南醫學院弋磯山醫院全科醫學教研室蔣靜涵,.,第一節醫患關系及其基礎,.,2006年12月底，深圳市山廈醫院醫生護士戴鋼制頭盔上班，不僅值班醫生在診室內戴著鋼盔給病人看病，連護士也不戴護士帽而用鋼盔代替。醫院其他工作人員，包括雜工和財務人員也戴上了鋼盔。原來，醫院因為與一死亡患者的家屬發生糾紛，醫生護士遭受一伙人圍攻謾罵，為了安全，醫院才出此下策。,.,百余人圍堵醫院致門診癱瘓,2006年12月4日上午10時許，一家紅會醫院遭到四十余人圍堵，陷入癱瘓。這些人自稱患者家屬，懷疑醫生處置不當導致患者不治，他們分布在門診部各個角落，對前來就診的病人進行攔阻。七八名女子并排堵在門診樓的大門口，對前來就診的患者齊聲高喊“無良醫院醫死人”，“來一個死一個，來兩個死一雙”。另一些親屬在搶救室設置靈堂，他們將死者擺在病床上，在周圍堆放祭品，隨后跪拜在病床下方，點燃香火開始哭號。下午3時30分，包括特警和防暴警在內的共百余警力先后趕到現場，局面才好轉，死者親屬情緒有所穩定。,.,醫患沖突中患者家屬被打死,2006年5月31日，河南內鄉縣人民醫院。在與院方發生的沖突中，19歲的杜松林被打死。杜松林的姑父張建華因車禍受傷，在縣人民醫院不治身亡。家屬懷疑醫院耽誤了治療時機，向醫院索要40萬元賠償費，而院方只答應先給3000元賠償，其余的等張建華的法醫鑒定出來后再說。杜松林等6人不愿意，帶著花圈、水晶棺，找院領導“說事”，并燃放鞭炮。結果醫患雙方發生了混戰。,.,醫患關系概述,人際關系的概念人與人之間由于社會生產或生活活動而相互作用、相互影響建立的各種關系。,.,醫患關系概念,廣義的醫患關系：狹義的醫患關系:,醫生的群體,病人的群體,醫生,病人,護士,.,醫患關系的本質,醫學范疇的人際關系醫患雙方的目標是一致的醫患雙方在診療過程中的地位和作用不平等醫患雙方的人格是平等的醫生是病人及其家庭的朋友,.,醫患雙方雖信息不對稱；知識占有不對稱；心理狀態不對稱，但是其本質具有：（1）以法制為保障建立起來的平等關系（2）以人道主義為原則建立起來的信賴關系（3）以救死扶傷相關系、以醫療技術為保障的委托關系,醫患關系的本質,.,二醫患關系模式,.,三、醫患關系的影響和決定因素,醫務人員方面病人方面醫療管理方面醫學科學與技術的發展水平,.,1.醫務人員方面的因素,醫務人員的道德水平和職業志向。醫務人員的人格特征、個人品質、交往能力。醫務人員的服務模式、服務態度。醫務人員的心理狀態。服務能力、醫療糾紛處理方式。,.,醫德,醫圣孫思邈在備急千金要方中精辟地提出:“大醫精誠”,是為醫者的要道。心無誠而失,人無信不立。將心比心，學會換位思考。,.,案例一：因履行告之不到位而擔責,朱某64歲突然出現胸痛、胸悶和大汗淋漓，被急送社區服務站就診。醫生經檢查疑為心肌梗死，勸其去上級醫院住治療。勸其無效，本人及家屬執意輸液后回家休息。不久，病情再發，當家人送其醫院搶救時，終因病情過重，搶救無效死亡。事后，家人以耽誤治療為由，把這家社區衛生服務站告上法院，醫方很有把握拿出朱某及家人的簽字，舉證自己的醫療行為并無過錯，但法官認為患方的簽字是對“患者堅決不同意入院，由此而產生的一切后果由患者承擔“的認同，而醫生沒有告知患者不住院可能出現的種種后果，等于沒有履行告知義務，故判決社區衛生服務站敗訴。,.,案例二：急診搶救行為不規范無法舉證,23歲的鄭小姐因小事與男朋友吵架，一氣之下吞下一瓶安眠藥。男朋友發現后即打120。醫護人員到現場后，檢查發現鄭小姐的脈搏、呼吸和血壓基本為“0”。醫生又吩咐護士為其吸氧，護士回答“氧氣用完了”。醫生又吩咐護士注射“納洛酮”，護士說“走的急沒帶來”。經過醫生徒手心肺復蘇搶救，患者未見任何好轉，其男朋友要求放棄搶救，醫務人員撤離現場。后來，死者家屬到法院告醫院“見死不救”，醫務人員反駁說他們到現場時患者已經死亡，再行吸氧、用藥等搶救已無意義，何況經搶救無效其男朋友要求放棄搶救。死者家屬要求醫院拿出證據，而醫務人員當時忙于搶救沒作記錄，事后也沒及時補記，最終因舉證不能而敗訴。,.,醫務人員心態,患者不懂醫學知識，應當聽醫生的話。患者太多，沒有時間耐心細致地解釋，另外患者也聽不懂。一些小病沒關系，司空見慣，患者及家屬大驚小怪。醫療費用、藥品定價不是醫院定的，患者無理對醫院提出費用過高問題。工作太忙，職業風險大，收入低，價值無所體現，很辛苦，得不到理解，很委屈。由于醫患糾紛緊張，保護自己，只要不違規，也不會積極突破實施搶救。檢查完備，不能考慮費用問題。患者是否要告我。,.,2.病人方面的因素,病人的道德價值觀。病人的人格特征、個人品質與交際能力。病人的文化修養、社會地位與自尊程度。病人的主觀意愿、就醫目的、對醫療服務的要求、參與能力。病人的心理狀態。對治療的結果與滿意度。,.,患者心態,求醫心切，對醫學的期望值較高，不希望后果不好。高度自我，醫護人員對他們的病情重視，更多地關心。耐心解釋病情的服務態度。醫療費用不能太高。醫療費用不能太高。尊重他們的人格、隱私等權利。個別患者有錢、有權，認為醫務人員就必須為其服務，我是上帝，可以唯所欲為。發生患者死亡或不良后果，人財兩空，認為打鬧就可以得到補償。醫生不負責任，感到信譽危機。,.,病人及家屬思維特點,主觀感覺:敏感，甚至焦慮、恐怖。63內科病人出現焦慮。情緒不穩小事而吵鬧。親友來訪，卻變得異常親熱、激動。孤獨感加重自尊心增強重視尊重，好待遇。依賴性增加意志減弱，依賴性也隨之增加。強烈的期待心理病情不論急慢與否，總企求于早日康復。疑慮疑心增加自憐無能為力，無可奈何，悲哀又憐憫的狀態。,.,病人需求,安全需要：安全環境（安靜又能適應的刺激）？診斷治療方案正確？預后？藥物不良反應？手術的并發癥？治療者的背景情況？接納與被接納的需要被醫方認識和了解;被其他病友認識和了解患者相互照應和包容;被認可尊重與被尊重的需要個人被重視提供一定領域病情被重視床旁多人討論接受探視精神科探望環境自我實現的需要幫助別人“管閑事”對醫院管理的指責,.,3.醫療管理方面的因素,醫療設置的合理性。醫療資源的可用性和可得性。醫療機構的服務與管理程序。管理制度與監督機制的完善程度。收費的合理性與監督機制。,.,4.醫學科學與技術的發展水平,醫學觀念、醫學方法論醫療技術水平、儀器設備的應用等,.,第二節建立良好的醫患關系,.,一、建立良好的醫患關系的重要性,醫生是最好的藥物（心理支持和社會支持）醫生的價值體現利于病人良好的尊醫疾病有效的控制和治療,.,良好的醫患關系對全科醫學的重要性,全科醫學的基本信念與基本特點決定了全科醫生與服務對象必須具有良好的醫患關系。全科醫師對病人實行持續性醫療保健服務全科醫師對病人實行個體化醫療保健服務全科醫師對病人實行可親近性醫療保健服務全科醫師對病人實行綜合性醫療保健服務全科醫師對病人實行協調性醫療保健服務,.,二、醫患交往,（一）醫患交往的形式（二）醫患交往的水平,.,（一）醫患交往的形式,言語交往非言語交往副語言肢體語言,.,（二）醫患交往的水平,技術水平非技術水平治療效果=醫生的臨床知識與技能病人的依從性,.,第三節溝通是建立良好醫患關系的主要途徑,.,溝通的基本概念,溝通：本義是開溝使兩水相通的過程，人際溝通泛指人與人之間的信息傳遞與交流人際溝通的概念帶有目的的傳播信息的過程。為了設定的目標，把信息、思想、情感在個人或團隊之間傳遞，并實現理解效果的過程。醫患溝通不僅是信息交流也是一種情感傳遞和行為調節，是建立良好醫患關系的重要手段。,.,溝通的目的,.,為什么要溝通？,增加改善患者的預后患者對疾病治療的參與，獲得更大的依從性提高診斷的準確性提高患者的滿意度降低因醫療差錯造成訴訟的可能性增進同事之間的合作實現更好的醫療質量達到更高的工作滿意度提高醫療效率降低工作環境的壓力,.,溝通存在問題嗎？,良好的溝通對于病人的安全而言至關重要美國的一份調查發現，將近3/4的醫療失誤都是由與人際交流相關的人的因素引起的1在美國，團隊溝通不良是發生無法預料的威脅生命的事件的首位因素2在美國的醫院里，醫生和護士之間的交流和溝通的質量似乎對死亡率有重要的影響3,Schaefer,etal.1994.Resuscitation.TheJointCommission.2007.SentinelEventStatistics.Knaus.1986.AnnInternMed104:410.,.,溝通的基本要素,.,醫患溝通的重要,“兩會”期間，全國政協委員鐘南山說，在中華醫學會處理的醫患糾紛和醫療事故中，半數以上是因為醫患之間缺乏溝通引起的。沒有溝通、不會溝通、溝通不恰當都在不同程度上加劇了醫患之間的緊張對立情緒。他認為，一名優秀的醫生除了有責任感、具有對病人的關愛之心外，更重要的是學會與人溝通。,.,一、醫生與病人溝通的重要性,人類面臨的健康殺手是與生活方式有關的疾病建立健康的生活方式是預防和降低生活方式性疾病發病率的關鍵溝通有利于提高病人的滿意度交談不足是使病人對醫生不滿的根源,.,醫院溝通確實存在溝通問題嗎？,醫患溝通問題是很常見的約半數患者的投訴既不是由于醫生的水平所引起，也不是患者不講道理，而是沒有及時進行有效溝通近一半患者的精神問題被醫生所遺漏，而只是盯著所謂器質性病變醫生平均每18秒就會打斷患者對病情的陳述溝通的質量已經明確顯示出對患者病情的影響，例如：情感健康癥狀解除疼痛控制生理學指標測量(如血壓和血糖水平).,.,病人關注什么？醫生關注什么？,方便醫院的事關愛我給你看了療效病情變化我沒辦費用國家定的價格,.,溝通，為什么溝而不通-患者投訴,案例1我住院兩天了，棉被又硬又薄不夠暖，問醫生護士，他們說不是他們的責任，讓我找護理員，找護理員又說病人太多了，沒有棉被了。今天我衣服臟了，想換一下，但護理員說：“要按規定時間換。”我覺得很不滿意。點評：醫療團隊是一個整體，崗位職責分工只是醫院內部的事，與病人無關。為病人提供舒適的生活服務用品是每一個工作人員的職責，它沒有時間之分。如果不在自己的崗位責任范圍，應主動尋找相應人員幫助解決。,.,患者投訴,案例2我去婦科看宮頸炎，X醫生讓我去做治療，做治療的醫生說最近不能洗陰部，而X醫生給我開的藥卻有洗的，并且很多。點評：經了解，醫生為了避免病人來回奔波，所以給她開了一個療程的藥，但未作解釋。好心不被病人理解的事例臨床時有發生，醫護人員學會把自己的善意向病人解釋清楚非常重要。,.,患者投訴,案例3晚上7：30我到急診科看病，病人不多，但醫生三言兩語就把我打發了。該醫生頭發留得較長，醫生不像醫生，倒有點像.這形象與醫生的職業很不相稱。點評：醫生要注意的自己的穿戴整齊，讓人感覺放心、舒服。服裝、打扮可以反映一個單位的文化，一個人的素質，這是第一形象，是讓病人信任你的基礎。,.,患者投訴,案例4我的朋友眼角不停流血，被送到眼科急診。眼科醫生在看其他人，讓我們等了三四分鐘，我們催了他才給看，說眼球沒有事，只是表皮受傷，我們在治療室又等了三四分鐘。請問，急診病人和普通病人有什么區別呢？點評：一個處在焦慮、恐懼狀態的人，容易把事物夸大。在著急的情況下，等待一分鐘會覺得有10分鐘這么長。病人著急時，告知你的去向并估計需要的時間，給他一個明確的期待目標，可以減少焦慮情緒。,.,患者投訴,案例5我老婆1991年在杭州做了心臟瓣膜手術，一直服華法林。因藥吃完今天到醫院開藥，醫生要她化驗血。她說:“杭州醫生認為6個月化驗一次就可以了，上次化驗是正常的。”醫生說要是6個月化驗一次，就不要到臺州醫院來看了。點評：不要輕易否認別人的觀點，要講出你的觀點更有利于病友的健康，要站在病人的利益上溝通，取得病人的理解。只簡單地講幾句疾病治療原則是沒有用的。,.,溝通技能,“全科醫學教育最低基本要求”領域示意圖,全科醫學教育的要求,.,二、溝通的技巧,.,溝通的關鍵四環節模式,需求,表達,傾聽,感受,授,受,.,傾聽,主動傾聽坐姿與表情鼓勵溝通對象注意言語和非言語溝通確保理解（應用鏡像反饋法）使用鏡像反饋法表示你對對方所說話的理解“也就是說感覺疲勞已經超過一個月了，對嗎？”“那你一定承受了很大的壓力吧。”,.,感受,感同身受注意對方的言語和非言語溝通尋找對方言語背后的感受和信息對方的語速和語調意味著什么？對方的身體姿態、手勢或面部表情告訴你什么？,.,需要你想說明什么？,明確你需要獲得什么確定對方需要從你這里獲得什么例:監區病房年青護士的溝通自尊、自信同情-決策,.,請求提出具體請求或做出反應,清楚且簡明“我希望你這樣。”友善避免責備或者消極的語氣請求不是要求使用鏡像反饋法確保你被對方理解,.,溝通從心開始,用心靈守護我們的病人用心靈呵護我們的事業,溝通是成就全科醫生事業的順風船,.,（一）醫患溝通的形式,言語溝通非言語溝通副語言肢體語言,.,1、語言溝通（交談）,說話技巧問話技巧反饋技巧,.,（1）說話技巧,內容明確，重點突出適當重復深度適宜避免使用專業術語適當停頓,良言一句三冬暖,.,傾聽,醫生全神貫注地接受和感受對方在交談時所發出的全部信息，并作出全面地理解方法保持合適距離放松、舒適的體位、姿態視線身體避免分散注意力適時地微點頭或應答,.,以探索的方式獲得更多的信息,4種不同的回應方式,傾聽,促進對方表達意愿,鼓勵,詢問,反應,重述,告訴對方你在聽，同時確定對方完全了解你的意思,用于討論結束的時候，確定沒有誤解對方的意思,病人述說病情時,56,.,傾聽是職業人的基本素質,聽的不好習慣喜歡批評，打斷對方注意力不集中表現出對話題沒有興趣沒有眼睛的交流反映過于情緒化只為了解事實而聽,聽的好習慣了解對方心理集中注意力創造談話興趣觀察對方身體語言辨析對方意思并反饋聽取對方的全部意思,.,核實,指醫生在傾聽的過程中，為了校對自己理解是否準確時所采用的技巧方法重復可以直接用對方的原話也可改換一些詞句，單意思不變澄清常用的說法：“請再說一遍”,.,闡釋,醫生以患者的陳述為依據，提出一些新的看法和解釋，以幫助患者更好的面對或處理自己所遇問題的交談技巧方法盡力尋求談話的基本信息理解信息內容、患者的情感語言水平保持與患者接近闡釋觀點、看法時語氣委婉關切、誠懇、尊重,.,病人：醫生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫生：不可能！這藥對腸胃沒有副作用的。病人：真的！就是吃藥后惡心的,病人：醫生，我吃了你開的藥，這兩天吃飯就惡心。醫生：是嗎？這藥對胃腸沒有副作用的。病人：真的？那為什么這兩天惡心呢,用語言表達的方式不一，導致不同的溝通效果,.,（2）問話技巧,選擇合適的時機要有所間隔要明確和簡練使用開放式提問避免使用誘導型問題,.,（3）反饋技巧,反饋的形式：語言反饋：用語言表達反饋信息。體語反饋：用動作、表情等軀體語言來反饋信息反饋分類積極性反饋消極性反饋模糊性反饋,.,2、非語言交流的技巧,（1）作用：表達情感調節互動驗證語言信息輔助語言表達替代語言表達顯示自我情況表示人際關系狀態,.,眉開眼笑高興喜上眉梢愉快揚眉吐氣舒暢眉飛色舞興奮、喜悅蹙額鎖眉憂愁游目小顧焦慮面色鐵青憤怒愁眉苦臉焦慮、憂愁,一個信息總效果=7%的詞語+38%音調+55%面部表情提倡“職業微笑”,（2）主要的非語言溝通形式,面部表情,.,（2）主要的非語言溝通形式,目光接觸各器官各自所占的比例：視覺87%，聽覺7%，嗅覺1%.,.,（2）主要的非語言溝通形式,身勢語言象征性、說明性、感情性、調整性副語言音質、音調、語速、節奏等觸摸,.,1言語和非語言的信息不一致，依據副語言信息如“請走”俗話：“聽話聽聲，鑼鼓聽音”2副語言和面部表情不一致時，主要依賴面部表情為依據3副語言信息比語言信息更真實：微微一笑表示許諾；頻頻皺眉表示難于茍同；俯手不言表示苦衷；聳動鼻子表示難忍。當患者以語言行為掩飾真情時，醫護人員應細心觀察分析，幫助患者說出真情。,言語和副言語溝通的關系,.,空間距離,.,善用肢體語言,肢體語言主要指目光、表情、姿勢、空間距離等。目光最能敏銳準確地反應情緒，是最重要的體語溝通方式。可以給對方一種舒適、有禮貌又自然的感覺把握自己的表情，要顯示出你的關注、真誠，切忌心不在焉無論是站立還是坐，醫護人員的姿勢都要體現出尊重和誠心，同時要掌握合適得體的人際距離。,.,醫生溝通技巧化解矛盾技巧,有時你有問題要問仔細觀察目標不帶評論的客觀觀察有時你要傾聽別人的抱怨積極的傾聽聽出言語之外的感受和需要,.,醫生溝通技巧化解矛盾技巧,尊重事實只觀察不評價有針對性陳述(“你總是.”)“上個月，那個實驗室的檢查回報時間是XX小時。”而不是“實驗室從不按時回報結果。”“李平不知道如何使用新的注射儀器”而不是“李平不知道她在做什么”“上個星期二你遲到了”而不是“你總是遲到”“你昨天夜查房的問題回答的不是很理想?”“你夜查房的問題回答的總是不理想?”溝通困難時，使用鏡像反饋法來保證對方理解你的表達“你愿意告訴我你聽到我說什么了嗎”,.,醫生溝通技巧化解矛盾技巧,尊重對方主動傾聽揣摩語言背后感受和需要避免分心注意言語和非言語線索使用鏡像反饋法“我知道你最近壓力很大。”“看得出來你很關心同事。”“我們一起來解決吧。”你認為你的病與-有關,.,醫生溝通技巧,化解矛盾過程中的不當行為完全忽視對方的意見假裝專注注意力不集中偏聽細節或現象對某些話反應過度情緒化語言激化矛盾用責難或懊惱的語調說話繞過難題,.,（二）醫患溝通的水平,技術水平非技術水平治療效果=醫生的臨床知識與技能病人的依從性,.,（三）醫患溝通的類型,直接溝通和間接溝通清晰溝通和模糊溝通情感溝通和機械溝通,.,（四）人際吸引,儀表吸引品質吸引能力吸引接近性吸引相似性吸引互補性吸引報答吸引,.,儀表吸引,儀表包括容貌、身材、發型、穿著打扮、言談舉止的風度等=身體的魅力,漂亮不等于美麗人因為美麗才漂亮美麗總是好的（光環作用）,.,職業活動中的儀表要求,你在扮演什么角色就把自己打扮成什么角色并按約定俗成的角色行為去做每一種角色都有相應的儀表要求和角色行為醫務人員的儀表要求和角色行為是什么樣的？（標準化管理）,.,品質吸引,令人喜歡的品質：熱情、開發、真誠、幽默、可信、忠誠、大方、責任心強,令人討厭的品質：虛偽、自私、不尊重人、嫉妒心、懷疑、固執、驕傲、冷酷、不忠,.,能力吸引,人們喜歡那些對自己有用而無威脅的、聰明能干的人,喜歡的順序：能力強、經常犯點小錯誤十全十美的人平庸的人平庸而且經常犯錯誤的人,.,接近性吸引,接近的人更有用接近增加了交往的頻率接近的人往往有相同的問題接近降低了交往的成本接觸次數與吸引的關系喜歡、渴望、需要時增加吸引討厭、不希望、不需要時減少吸引,.,相似性吸引,相似的人有相同的價值觀、態度、信仰、背景容易達成一致容易相互理解趨向于參加相同的活動相似的人能相悅相似是建立友誼的基礎,.,互補性吸引,互補吸引是建立家庭和團隊合作的基礎互補主要體現在個性和能力上有潛在的相似性觀念、態度、價值觀滿足雙方的需要，有利于合作不同角色的需要能相互滿足才能產生互補吸引,.,報答吸引,有恩必報是一種傳統人們喜歡相互報答,獎勵與報答的循環作用如職工努力工作，領導給予獎勵為了報答領導的獎勵職工還要更努力工作,.,.,接診病人中的技巧,首先主動與病人打招呼記住并重復病人的姓名言談喚起病人的共鳴在交談時要全神關注病人確定自己充分了解了病人的主訴意思醫囑體現出為病人著想,.,溝通的靈魂同理心,定義：站在病人的角度和位置上，客觀地理解病人的內心感受及內心世界，且把這種理解傳達給病人。,.,溝通的四個原則,有明確的溝通目標重視每個細節要達到你的至少一個目標適應主觀和客觀環境的突然變化,.,不良溝通技巧因素,改變話題主觀判斷匆忙下結論或解答針對性不強的解釋,.,三、需要特別溝通的病人,兒童青少年老年人預后不良者慮病傾向者驕傲自大的病人依賴性很強的病人有誘惑傾向的病人,.,與特殊病人的溝通技巧,與發怒病人的溝通技巧：傾聽、接受、理解、幫助與哭泣病人的溝通技巧：宣泄、獨處、陪伴、安撫、鼓勵與抑郁病人的溝通技巧：觀察、注意、關心、重視與有缺陷病人的溝通技巧：關心、氣氛、方法與危重病人的溝通技巧：簡潔、身體語言與不合作病人的溝通技巧：“請盡量說說您的看法、聽您一說確實有問題存在”與要求過高病人的溝通技巧“不過，我有這樣的想法。”,.,醫生溝通技巧小結,有