支氣管肺炎診療規范【概述】 支氣管肺炎（bronchopneumonia）是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見的肺炎，2 歲以內兒童多發。一年四季均可發病，北方多發生于冬春寒冷季節及氣候驟變時。室內居住擁擠、通風不良、空氣污濁，致病微生物增多，易發生肺炎。此外有營養不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發生本病。【病因】最常為細菌和病毒，也可由病毒、細菌“混合感染”。發達國家小兒肺炎病原以病毒為主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；發展中國家則以細菌為主。細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見，近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨勢。病原體常由呼吸道入侵，少數經血行入肺。【臨床表現】2 歲以下的嬰幼兒多見，起病多數較急，發病前數日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現為發熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音。1主要癥狀 發熱：熱型不定，多為不規則發熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是新生兒、重度營養不良患兒體溫可不升或低于正常。咳嗽：較頻繁，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復期咳嗽有痰。氣促：多在發熱、咳嗽后出現。全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。2體征 呼吸增快：4080 次/分，并可見鼻翼扇動和三凹征。發紺：口周、鼻唇溝和指趾端發紺，輕癥病兒可無發紺。肺部啰音：早期不明顯，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現實變體征。3重癥肺炎的表現 重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統改變外，可發生循環、神經和消化等系統功能障礙。（1）循環系統：可發生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現：呼吸突然加快60 次/分。心率突然180 次/分。突然極度煩躁不安，明顯發紺，面色蒼白或發灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。以上三項不能用發熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。肝臟迅速增大。尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前5 項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。（2）神經系統：肺炎并發中毒性腦病至今尚無可靠的診斷方法，在確認肺炎后出現下列癥狀與體征者，可考慮為中毒性腦病：煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；球結膜水腫，前囟隆起；昏睡、昏迷、驚厥；瞳孔改變：對光反應遲鈍或消失；呼吸節律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸）；有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經系統感染（腦炎、腦膜炎），如有項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。（3）消化系統：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發生中毒性腸麻痹時表現為嚴重腹脹，膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。（4）抗利尿激素異常分泌綜合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone， SIADH）：血鈉130 mmol/L，血滲透壓270 mmol/L；腎臟排鈉增加，尿鈉20 mmol/L；臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常；尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度；腎功能正常；腎上腺皮質功能正常；ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。SIAHD與中毒性腦病有時表現類似，但治療卻完全不同。（5）DIC：可表現為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血。【并發癥】早期合理治療者并發癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發癥，如膿胸、膿氣胸、肺大泡等，多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。予X線胸片及可診斷。【診斷標準】1、病史及癥狀：發病前可先有上呼吸道感染，起病多急驟，以發熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。小嬰兒常伴拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥者可見煩躁不安或精神委靡、有嚴重喘憋、鼻煽、三凹征及發紺。2、體征：鼻翼煽動，三凹征，口唇和鼻唇溝及趾指端發紺，肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音變粗或稍降低，以后可聞及固定的中、細濕羅音。3、輔助檢查：胸部X線可見非特異性小斑片狀肺實質浸潤陰影，中內帶較多，少數可出現大片狀影，并可伴有肺不張或肺氣腫，并發膿氣胸、肺大皰時可見相應的改變。外周血白細胞數及C反應蛋白有助于判斷感染病原為細菌或是病毒，細菌性肺炎血白細胞大多數增加，病毒性肺炎血白細胞正常或減低。細菌感染時血清CRP值多上升，而非細菌感染時則上升不明顯。細菌培養和涂片可明確細菌性致病菌和治療有指導性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。咳嗽時間較長時可行肺炎支原體檢查，排除有無支原體肺炎。還應盡可能明確導致反復感染的原發疾病或誘因，如原發性或繼發性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結構異常、支氣管異物、先天性心臟病、營養性障礙和環境因素等。此外，還要注意是否有并發癥。【鑒別診斷】1急性支氣管炎 一般不發熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物 有異物吸入史，突然出現嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。3支氣管哮喘 兒童哮喘可無明顯喘息發作，主要表現為持續性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆。患兒具有過敏體質，肺功能檢查及激發和舒張試驗有助于鑒別。4肺結核 一般有結核接觸史，結核菌素試驗陽性，X線示肺部有結核病灶可資鑒別。粟粒性肺結核可有氣急和發紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯。【治療常規】原則：采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發癥。1一般治療及護理：退熱、補液、吸氧、霧化、肺部理療等。2抗感染治療（1）抗生素治療：明確為細菌感染或病毒感染繼發細菌感染者應使用抗生素。1）原則：根據病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應采集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養和藥物敏感試驗，以便指導治療；在未獲培養結果前，可根據經驗選擇敏感的藥物；選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度；早期用藥；聯合用藥；足量、足療程。重者患兒宜靜脈聯合用藥。2）根據不同病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用大環內酯類抗生素如紅霉素等；金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯用利福平；流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選替卡西林加克拉維酸；卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸；肺炎支原體和衣原體：首選大環內酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。藥物劑量和用法可參照表一，基層醫療機構應選用國家基本藥物處方集的藥物，如表中有的藥物，其中有的藥物為二線抗感染藥物，限主治醫生及以上醫生使用。表一 支氣管肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法 抗微生物藥物劑量mg/(kg次）最大劑量(g/次）給藥間隔和給藥途徑青霉素類 青霉素G 青霉素V 氨芐西林 阿莫西林 羧芐西林 美洛西林 哌拉西林 苯唑西林 氯唑西林 氨芐西林+舒巴坦 阿莫西林+克拉維酸頭孢菌素類頭孢拉定 頭孢唑啉 頭孢羥氨芐 頭孢克洛 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢曲松 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢哌酮+舒巴坦大環內酯類 紅霉素 羅紅霉素 阿奇霉素 克拉霉素其他 克林霉素 甲硝唑常用劑量2.5萬-5萬U(kg次)大劑量5萬-10萬U(kg次)8-12常用劑量15-25大劑量50-75常用劑量10-15大劑量25-3025-507525-5025-5012.5-252:1注射劑(2512.5)-(7537.5)5:1注射劑(255)7:1口服劑(202.85)-(304.29)15-2515-2515-2510-1515-2515-5050-8015-5015-302:1注射劑型 常用劑量（15/7.5）-（30/15）大劑量(4020)-(6030)10-153-5105-101012.522232221/0.51/0.21/0.1431110.5122222/10.50.150.50.50.450.5q6h肌肉注射或靜脈滴注q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8 h口服q6-8h口服或肌注或靜脈滴注q6-8 h口服q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q 8 h口服q6-8h肌注或靜脈滴注或口服q6-8h肌注或靜脈滴注q12h口服q8h口服q8h肌肉注射或靜脈滴注q8h靜脈滴注qd靜脈滴注或肌肉注射q8h肌肉注射或靜脈滴注q8h靜脈滴注q 8 h口服；q12h靜脈滴注q12h口服qd連服3d，停藥4d為一療程q12h口服q8-12h口服或靜脈滴注q12 h口服為國家基本藥物處方集的藥物 為二線抗感染藥物，限主治醫生及以上醫生使用3）用藥時間：一般應持續至體溫正常后57 天，癥狀、體征消失后3 天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物23 周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后23 周可停藥，一般總療程6 周。（2）抗病毒治療：利巴韋林（病毒唑）：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴，肌注和靜點的劑量為1015 mg/（kgd），可抑制多種RNA和DNA病毒；-干擾素（interferon-，IFN-）：57 天為一療程，亦可霧化吸入。3對癥治療（1）氣道管理：及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要，有利于痰液的排出。霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫。分泌物堆積于下呼吸道，經濕化和霧化仍不能排除，使呼吸衰竭加重時，應行氣管插管以利于清除痰液。嚴重病例宜短期使用機械通氣（人工呼吸機）。接受機械通氣者尤應注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。（2）其他：高熱患兒可用物理降溫，如35酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各0.510mg/（kg次）肌注，或苯巴比妥5 mg/（kg次）肌注。4糖皮質激素 糖皮質激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環，降低顱內壓。使用指征為：嚴重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒癥狀明顯；合并感染中毒性休克；出現腦水腫。上述情況可短期應用激素。可用琥珀酸氫化可的松510 mg/（kgd）或用地塞米松0.10.3mg/（kgd）加入瓶中靜脈點滴，療程35 天。5并發癥及并存癥的治療（1）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮靜、利尿、強心、血管活性藥物。利尿：可用呋塞米、依他尼酸，劑量為1 mg/（kg次），稀釋成2 mg/ml，靜注或加滴壺中靜點；亦可口服呋塞米、依他尼酸或雙氫克尿噻等。強心藥：可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射。血管活性藥物：常用酚妥拉明0.51.0 mg/（kg次），最大劑量不超過10 mg/次，肌注或靜注，必要時隔14 小時重復使用；亦可用巰甲丙脯酸和硝普鈉。（2）肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質激素、促進腦細胞恢復。脫水療法：主要使用甘露醇，根據病情輕重每次0.250.51.0 g/kg，每6 小時1 次。改善通氣：必要時應予人工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且穩定后應及時改為正常通氣。擴血管藥物：可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環，從而減輕腦水腫，常用酚妥拉明、654-2。酚妥拉明0.51.0 mg/（kg次），新生兒每次3 mg，嬰幼兒每次10 mg，靜脈快速滴注，每24小時一次，也可靜脈滴注維持。止痙：一般選用地西泮0.20.3 mg/（kg次），靜脈注射，12 小時可重復一次；也可采用人工冬眠療法。糖皮質激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障的通透性，故可用于治療腦水腫。常用地塞米松0.25 mg/（kg次），靜脈滴注，每6 小時一次，23天后逐漸減量或停藥。促進腦細胞恢復的藥物：常用的有三磷酸腺苷（ATP）、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等。（3）SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為限制水入量，補充高滲鹽水。當血鈉為120130 mmol/L，無明顯癥狀時，主要措施