.,1,血液透析血管通路,.,2,血管通路概述,概念歷史沿革：*早期動(dòng)靜脈直接穿刺（80年代中）動(dòng)靜脈外分流術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)分流術(shù)（AVF）（94年）*90年代后國(guó)內(nèi)臨時(shí)中心靜脈導(dǎo)管（飛躍）*2010年后我院長(zhǎng)期中性靜脈導(dǎo)管*移植物人工血管考察中*超聲介入球囊擴(kuò)張術(shù)申報(bào)中,.,3,概述,隨著通路技術(shù)和血液凈化技術(shù)以及相關(guān)材料學(xué)的發(fā)展，目前血液凈化治療已經(jīng)不僅是腎臟病學(xué)范疇的附屬，她已經(jīng)融入醫(yī)學(xué)的多學(xué)科，前景廣闊！,.,4,內(nèi)容,血管通路的應(yīng)用概況血管通路的分類血管通路的選擇及相關(guān)因素血管通路的使用及并發(fā)癥的防治,.,5,血管通路使用的趨勢(shì),.,6,血管通路使用的趨勢(shì),動(dòng)靜脈瘺使用在日本，澳大利亞，新西蘭70%美國(guó)動(dòng)靜脈瘺管使用從DOPPSI至DOPPSIII明顯增多（24%vs47%）澳大利亞、新西蘭、英國(guó)呈現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺使用增加趨勢(shì),.,7,首次透析病人血管通路使用情況,.,8,首次透析病人血管通路使用情況,2000-2008年間，內(nèi)瘺使用（24%vs52%），而移植血管使用減少（58%vs22%）留置中心靜脈導(dǎo)管的使用增長(zhǎng)（17%vs26%）,.,9,首次透析病人血管通路使用情況,大部分患者首次透析使用導(dǎo)管而不是動(dòng)靜脈瘺，分析原因主要是透析前門診首次看腎臟病科醫(yī)生時(shí)間(較晚)和頻次（較少）。開(kāi)始維持性HD前4個(gè)月建立動(dòng)靜脈瘺可以減少導(dǎo)管的使用率，從而減少感染和死亡。我國(guó)首次透析使用絕大多數(shù)是臨時(shí)導(dǎo)管（導(dǎo)致血管耗竭及并發(fā)癥增多，影響患者生存質(zhì)量及后期長(zhǎng)期通路的建立，提高了醫(yī)療成本），AVF首次使用率很低600ml/min；內(nèi)瘺靜脈內(nèi)徑6mm；內(nèi)瘺靜脈前壁距皮膚6mm.AVF穿刺技術(shù)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作原則，（2）穿刺由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行，（3）方式采用階梯式或紐扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺針最初使用17G,減少損傷。,.,29,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治（2）,AVG穿刺通常在術(shù)后23W及局部浮腫消退后、并可觸及人工血管走行。專家共識(shí)推薦：36W后再開(kāi)始穿刺。原則同AVF.AVF/AVG并發(fā)癥：?jiǎn)渭冄ㄐ纬伞?nèi)膜增生性狹窄、動(dòng)脈瘤、感染、高輸出量心力衰竭、血清腫、腫脹手綜合征、缺血綜合征及缺血性單肢神經(jīng)病變。預(yù)防：正確的使用，定期血管通路監(jiān)測(cè)及早期干預(yù)（可減少并發(fā)癥和住院率）。,.,30,AVF并發(fā)癥,.,31,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診斷與治療,AVF血栓形成按形成時(shí)間是否超過(guò)30天，分為早期和晚期血栓形成。早期血栓形成的原因：主要與手術(shù)操作有關(guān)，如靜脈成角、扭曲，吻合技術(shù)不佳導(dǎo)致誤縫對(duì)側(cè)壁，流出道靜脈過(guò)細(xì)3mm，近心端血管狹窄，皮膚縫合過(guò)緊敷料壓迫過(guò)緊，心排出量過(guò)低/血壓過(guò)低(130/80mmHg)等。晚期血栓形成的原因：主要是血管內(nèi)膜增生，機(jī)制-與內(nèi)皮細(xì)胞的機(jī)械性損傷、血流的剪切應(yīng)力及高壓力搏動(dòng)性血流進(jìn)入靜脈系統(tǒng)有關(guān)。其次，靜脈狹窄（通路血管牽拉成角、吻合口張力大）。,.,32,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,內(nèi)瘺血栓形成的臨床表現(xiàn)：*血管通路震顫和雜音消失；*觸摸內(nèi)瘺靜脈走行可以觸及條索狀物；*AVG動(dòng)脈端搏動(dòng)增強(qiáng)、移植血管內(nèi)壓力升高；*恒定流速下靜脈壓力升高；*術(shù)側(cè)肢體水腫血栓形成的診斷：臨床表現(xiàn)、體征，彩色多普勒,.,33,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,手腫綜合征,.,34,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,內(nèi)瘺血栓形成的治療：1.早期血栓的治療*立即再次手術(shù)探查，行“Fogarty（4F）導(dǎo)管血栓切除術(shù)”，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓，必須取出血栓的半月形頭部才徹底，取出后血噴射而出，7-0無(wú)損傷線縫合內(nèi)瘺靜脈橫切口.*手術(shù)矯正靜脈成角和扭曲。*吻合口存在炎癥狀態(tài)，修復(fù)術(shù)后再狹窄風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)考慮在未受累近端重建內(nèi)瘺。,.,35,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,2.晚期血栓的治療：*內(nèi)瘺血栓部位以上近心端通暢，在狹窄近心端重建動(dòng)靜脈瘺。*溶栓或取栓，使用補(bǔ)片或間置血管糾正狹窄。*聯(lián)合介入和溶栓治療。,.,36,動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用時(shí)機(jī)與并發(fā)癥防治-AVF血栓形成的診治,.,37,并發(fā)癥防治-內(nèi)瘺狹窄的診斷治療,內(nèi)瘺狹窄的原因：內(nèi)膜增生、內(nèi)膜炎癥、靜脈瓣膜硬化或鈣化等。內(nèi)瘺狹窄表現(xiàn)：吻合口附近搏動(dòng)增強(qiáng)，震顫減弱，觸診發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺靜脈管壁硬度、擴(kuò)張粗細(xì)程度不均，呈“串珠”樣改變，能保證基本的血流進(jìn)行日常血透。影像學(xué)檢查可以明確診斷：彩色多普勒超聲、DSA血管造影、CTA血管成像。,.,38,并發(fā)癥防治-內(nèi)瘺狹窄的診斷治療,狹窄的治療：*多發(fā)狹窄目前多用對(duì)側(cè)或鄰近通暢靜脈行內(nèi)瘺重建手術(shù)。成