.,1,疾病診斷相關分組(DRGs)介紹,.,2,一、衛生服務支付方式,.,3,衛生服務的支付方式影響到衛生服務供方的醫療行為，并對費用控制、資源配置、醫療質量以及衛生服務過程中的效率、公平產生明顯的導向或制約作用。目前國際上通用的支付方式主要有預算制方式、按服務項目支付、按平均費用標準付費、按病種支付、按人頭支付以及其他一些針對從業醫生的支付體系。,.,4,是指政府部門按照制定的預算向特定項目或衛生機構提供資金。又可以分為：專項預算（對特定項目如設備、工資等進行補償，專款專用）和總額預算（對醫院進行總額補償，而對資金的使用不作限定）,（一）預算制方式,.,5,優點：是發展中國家最常見的一種支付方法，這主要是由于在傳統的中央集中計劃體制下，采取預算控制進行補償可能是唯一可行的選擇；此外，支付總額非常容易控制。缺點：由于傳統的預算確定方法很少聯系服務產出，因此對醫院提高效率沒有激勵。,.,6,是指按醫療機構提供服務的項目和數量，支付醫療服務費用的形式，這種支付方式屬于“后付制”。即先發生醫療服務行為，再按不同項目單價結算付費，是最為傳統的支付制度。目前我國絕大多數醫院采用該方法結算費用。,（二）按服務項目支付,.,7,優點：操作比較簡單，適應性、靈活性強，利于醫學科技成果的及時應用和服務項目的不斷更新。缺點：對醫療費用開支約束性最弱，醫療費用難以控制。醫療機構受利益驅動，通過增加醫療服務項目和數量達到增收的目的，給病人提供過度的不必要服務，刺激醫療需求。,.,8,指將醫療服務的過程按照一個特定的參數劃分為一個個服務單元（如一個門診人次、一個住院床日），醫療保險機構根據醫療機構的服務單元量多少進行償付。其總費用公式為：總費用平均服務單元費用服務單元量,（三）按平均費用標準支付,.,9,優點：由于對門診、住院實行了單元服務動態定額控制，因而在控制醫療費方面優于按項目付費，并且簡便了醫療費的結算程序。缺點：由于未對單元服務的總量進行控制，醫院會通過增加單元服務量，多獲取收入，易導致醫療費總額失控；由于支付標準統一、固定，容易誘使醫療機構降低服務質量，推諉重癥病人。,.,10,是根據每一種疾病或病程所需全部服務事先定價后，由醫保機構支付費用的一種方式，屬于預付制。醫療機構診治病人時是否盈利及盈利多少取決于病種標準費用與病人實際住院費用的差額。,（四）按病種支付,.,11,優點：對醫院的補償比較合理，同時會激勵醫院提供更有效率的服務和提高服務質量，促進醫院加強內部管理。缺點：單病種費用標準的制定并不完全科學、合理；醫療機構可能會為了降低成本而損害醫療質量；對醫療費用超過定額標準的危重急癥病人，醫院會出現推諉現象。,.,12,（五）按人頭支付,根據衛生服務機構在固定時期內所保障的人群數量來預先獲取補償的一種方式。其計算公式為：總費用人均衛生費用保障人數,.,13,優點：因有較強的定額約束，醫院主動控制費用的意識增強；醫療費用支出的總量容易控制；管理成本比較低。缺點：可能會誘使醫療服務提供方選擇低風險人群入保，推諉疑難重癥病人；醫療機構可能會為了降低成本而損害醫療質量。,.,14,將不同的補償方式進行有機的組合，既可以對不同的供方實行不同的補償計劃，如對醫院采取按病種補償而對初級保健醫生則采取按人頭預付方式；也可以對某一供方采取混合的補償方式，比如對醫院通過總額預算對固定成本進行補償，通過按病種或服務項目來對其變化成本進行補償。,（六）混合支付體系,.,15,優點：靈活性強，便于實際應用，并且能夠有效規避單一支付體系的負面效應而保留綜合優勢。缺點：補償方式多樣，對管理機構的要求比較高。,.,16,各種付費機制的評估,.,17,得出幾點結論:沒有完美的補償方式；需要建立一些付費機制,鼓勵成本效果好的臨床方案及新技術的應用；任何體系都需要建立質量標準與數據庫；支付應是公平的,對服務質量的影響應可以度量；,.,18,二、DRGs產生背景與發展,.,19,（一）DRGs產生背景,美國政府在肯尼迪總統的倡導下，從1965年起向部分國民提供健康保健補貼，即老年醫療保險基金（Medicare）和面向窮人的醫療救助基金（Medicaid）。但由于美國老年醫療保險組織在1983年以前一直采取實報實銷的方式向醫院支付醫療費用，而不管醫院提供的服務是否合理，從而導致社會對醫療服務需求的不合理增加，醫療費用急劇上漲，大大超出了美國GDP的增長速度。,.,20,1965-1980年間美國的衛生總支出由139億美元激增至996億美元，醫療衛生經費由占GDP的2.0%激增至3.8%。如果不采取有效措施對醫院不合理收費加以限制，老年醫療保險基金預計到1998年將全部耗盡。醫療費用的劇增給美國政府帶來了嚴重的財政威脅，實行合理的醫療保險制度和衛生管理政策迫在眉睫。,.,21,1979年，為了科學地進行醫療評價，耶魯大學衛生研究中心的BobFetter等人提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯邦政府衛生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構成了現有版本的基礎。,.,22,1982年里根總統簽署法令，對全美享受老年醫療保險（Medicare）和貧困醫療救助（Medicaid）的住院病人于當年10月1日起實行按DRGs預付費，結算的費用占全國住院醫療費用的40%左右。此后，HCFA（現改名為CMS）每年都對其DRGs版本進行修訂。,.,23,1987年，美國紐約州政府聯合3M衛生信息公司以及國立兒童醫院等機構，在HCFA-DRGs的基礎上增添了新生兒以及HIV等病例的分組，形成了覆蓋全部住院患者的病例組合方案，即AllPatientDRGs,簡稱為AP-DRGs。此外，美國還開發了其他一些DRGs系統，如APR-DRGs、IR-DRGs、R-DRGs等。,.,24,（二）DRGs的發展,DRGs在美國的成功應用引起許多國家紛紛效仿。許多西方發達國家例如澳大利亞、英國、法國、葡萄牙、瑞典、愛爾蘭、冰島、挪威和瑞士等都先后研究DRGs并將之付諸實施。此外，亞洲的新加坡、臺灣、馬來西亞以及南美洲的巴西、智利等國家和地區也有DRGs應用的報導。,.,25,澳大利亞：從1984年2月開始實行一種稱為“國家醫療照顧制”的全民醫療保險計劃。根據這一醫療保險計劃，所有的澳大利亞居民都可免費享受醫院醫療服務，病人在公立醫院的費用都不需自己支付，因公立醫院的絕大部分經費來源于州政府的撥款，從而加重了國家負擔。,.,26,于是，作為一項重大改革，澳大利亞于1988年開始引進DRGs用于醫院內部及院際間評估。1991年成立澳大利亞病例組合臨床委員會(ACCC)，統籌病例組合方案的研究。19881993年間，聯邦政府投資2930萬元支持相關的研究,并于1992年研制成功首版AN-DRGs。為反映醫學科學的新進展，AN-DRGs每年6月修訂一次，現在大約有900個DRG分組。,.,27,德國：2000年決定使用澳大利亞DRG系統作為基礎。2003實現AR-DRGs完全轉換為G-DRGs，2004年G-DRGs目錄首次大修改。為順應醫學科學的發展，德國DRGs管理機構InEK每年都要修改和重新計算所有的DRGs，使分組、編碼、成本以及價格方案不斷完善。2004年德國有148家醫院與InEK簽定合約，參加DRGs付費體系。預計2006年醫院數量會增至220家。,.,28,挪威：1997年引入ISF付費體系，1999年實施Nord-DRG。現執行總額預算和DRG支付相結合的付費方式。在費用權重編制上，以2002年數據為基礎每年更新，有18所醫院參與制訂。2005年，DRG付費占醫療衛生支出的60%。,.,29,DRGs系統的擴展:,耶魯DRG1977年,HCFA-DRG1983年,HCFA-DRG1995年意大利,澳大利亞DRG1983年,澳大利亞DRG修正版1999年,法國DRG2003年,美國DRG1991/2003年,北歐版DRG1996年,法國GHM1986/1999年,.,30,已經成熟,正在進行,剛剛開始,有待開始,Canada,UnitedStates,Mexico,Uruguay,Argentina,Australia,NewZealand,Taiwan,HongKong,UAE,Germany,Switzerland,Italy,Spain,Portugal,France,Belgium,UK,30,PuertoRico,CzechRepublic,Singapore,China,Japan,Malaysia,Brazil,Chile,Indonesia,CostaRica,Saudi,Qatar,Peru,Netherlands,Columbia,.,31,三、DRGs概念、內涵和基本特征,.,32,（一）DRGs的概念,DRGs的英文全稱是DiagnosisRelatedGroups，中文翻譯為疾病診斷相關分組。是專門用于醫療預付款制度的疾病分類方法。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入數百個診斷相關組，然后決定應該給醫院多少補償。,.,33,（二）DRGs的內涵,DRGs的指導思想是：通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化。有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。,.,34,DRGs包含以下三部分內容：它是一種病人分類的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。DRG分類的基礎是病人的診斷，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發癥及合并癥等情況的影響。把醫院對病人的治療和所發生的費用聯系起來，從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。,.,35,（三）基本特征,1.DRGs分組中使用的患者特征應局限于醫院信息系統中可以直接采集的信息DRGs中限制患者特征必須是那些現有的可以獲取的信息，保證了DRGs可以被廣泛的應用。常規搜集的患者信息包括年齡，首要診斷，第二診斷以及已經完成的手術操作。如果DRGs的研究僅建立在少數醫院的信息基礎之上，或是建立在難于搜集或計算的信息基礎之上，將會導致患者分類不能在醫院之間統一應用。,.,36,2.DRGs分組應該存在一個便于管理的數目，它基本涵蓋了所有的住院患者限制DRGs的數目為便于管理的數量，例如數百個患者分組，而不是成千上萬個，確保了對于絕大部分DRGs來說，通常的醫院將具備足夠的歷史數據以允許其完成有意義的對比分析。如果每個DRG中只有少數的患者，那么在建立病例組合和費用模式時將會遇到困難，并且向臨床醫生解釋研究結果也會變得困難。,.,37,3.每個DRG組中的患者都應該具有相似資源消耗每個DRG中患者的資源消耗必須類似，以便在醫院的病例組合和其所消耗的資源之間建立一種關系。類似的資源消耗意味著每個DRG組中患者所使用的資源是相似的，但又不要求完全相同。因此，雖然不能通過患者所屬的DRG而精確地預測某一特定患者的資源消耗，但是，一個DRG患者組的平均資源消耗是可以準確預測的。,.,38,4.每個DRG組中的患者都應該具有相似的臨床特征由于DRGs的主要應用之一是與臨床醫生進行交流，因此從臨床的角度來說每個DRG中的患者必須是類似的。也就是說，必須具備臨床一致性。例如，進行前列腺肥大切除術和進行扁桃腺切除術的患者在資源消耗上通常被認為是類似的，如住院日長短、術前住院天數、手術時間以及輔助設備的使用。但是，由于它們涉及了不同的器官系統和不同的醫學專業，DRGs臨床一致性的要求決定了這兩類患者不能分在同一個DRG中。,.,39,四、DRGs的作用機制及政策環境,.,40,（一）醫院經濟補償機制,醫院作為一種特殊性的生產單位同樣有投入產出。但是，醫療投入產出具有與物質產品生產經營所不同的突出特點。DRGs提供了適應醫療產出特點、核算醫療產出、產量和產值的科學基準，從而能夠建立醫療投入產出模型，以提供完善經濟補償機制的科學依據。,.,41,（二）醫療質量保證機制,DRGs包含著醫療質量的全面質量特性，并通過病例質量監控進行定量的病例醫療質量評價。尤其是DRGs的推廣，催生了臨床路徑、全面質量管理等一些先進的醫療質量管理方法，更加完善了DRGs的質量保證機制。,.,42,（三）內在約束和競爭機制,DRGs預付費的實施，把醫療供方的注意力引導到加強醫院內部管理上來，建立起包括質量保證、合理收費和合法經營的自我約束機制，以及公平竟爭機制。,.,43,保障DRGs運行并產生作用還必須要有相關的一些技術要求和環境政策的保證。從技術層面看，DRGs需要有疾病的分組系統、完善的醫療信息系統、醫療質量保證體系、DRGs運行組織系統以及DRGs人才。政策性環境有醫療衛生服務競爭環境、保障醫療服務供需平衡的供給體系、醫療服務價格的管理政策以及DRGs運行所必需滿足的保障性政策如DRGs的法律地位、成本核算模式、醫生報酬體制等內容。,.,44,五、DRGs的應用效果,.,45,國外近20年的研究和應用經驗表明，與其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫療費用管理方法和質量評價方法，既兼顧了政府、醫院、患者等多方利益，又達到了醫療質量與費用的合理平衡。,.,46,.,47,DRGs實施效果示意圖,DRGs,.,48,DRGs不再根據醫院的投入，而是按照醫院收治的病例及其診斷制定相應的補償標準，使政府對醫療費用的控制更為直接、有效；另一方面，補償標準的制定對醫院起到了很好的約束作用，可以激勵醫院降低醫療成本，從而節約衛生資源。,（一）控制醫療費用增長,.,49,美國實施DRGs后，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年5.7%，手術費的增長率從1984年的14.5%降至1992年的6.6%，平均住院天數從1980年的10.4天降至1990年的8.7天，1995年已縮短到6.7天。,.,50,DRGs定額預付制的實施，給醫院管理帶來了一場深刻的變革，促進了醫院醫療質量、衛生經濟、信息系統等方面管理學科的發展。此外，DRGs的實施，方便了不同地區不同醫院之間以及醫院內部的評價，為醫院進行同行間的定位和內部的管理提供了有效的手段。,（二）提高醫院管理水平,.,51,DRGs對醫療費用的控制，減輕了患者的就醫負擔；醫院服務效率與服務質量的提高，使患者的就診更加方便快捷；與此同時，收費程序大為簡化，提高了工作效率,價格公示更加明確，患者滿意度也隨之提高。,（三）增加患者滿意度,.,52,當然，在DRGs的實施過程中也出現了一些值得重視的問題。如醫院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務，導致門診費用上漲；在患者具有多個診斷或診斷不明確時，醫院可能將病人分到高補償標準的組別；對某一疾病固定支付標準，可能使醫院降低醫療服務質量；現行分組方案未充分考慮病人疾病嚴重程度，導致收治嚴重病例的醫院補償不足，醫院不愿接收危重患者；醫療新業務、新技術的開展受到限制等等。這些都需要通過進一步的研究加以解決,.,53,六、典型的DRGs分組結構,.,54,1、主要診斷分類（MDC）為了便于臨床識別和管理，保證DRG分組的臨床一致性，在對所有病例進行分組前，需要根據患病的器官系統進行大的分類，從而形成了主要診斷分類。,（一）相關概念,.,55,.,56,2、主要診斷和其他診斷主要診斷是指影響患者本次住院治療的疾病中危害身體健康最嚴重的疾病，花費醫療精力最多的疾病，住院時間最長的疾病。通常患者一次住院僅有一個主要診斷。除主要診斷外的所有疾病診斷（包括院內感染）稱為其他診斷。,（一）相關概念,.,57,3、主要手術操作和其他手術操作操作是指非手術性的檢查、診斷及治療措施，是直接對病人實施的，不包括對標本的化驗或檢查。主要手術操作是患者在本次醫療過程中接受最重大的手術或操作。主要手術操作通常是與主要診斷相對應的手術或治療措施。主要手術操作以外的所有其他手術或操作稱為其他手術操作。,（一）相關概念,.,58,4、并發癥和合并癥是指在主要診斷以外，患者入院前或入院后所發生的疾病或情況，由于它和首要診斷同時存在，將導致至少75的患者停留時間增加至少一天。例如結節病，慢性氣道阻塞以及肺炎球菌性肺炎被看作特定疾病的并發癥或合并癥，而單純性甲狀腺腫以及良性高血壓由于不需要特殊處理則不是。,（一）相關概念,.,59,（二）典型DRG分組結構,是,否,否,否,是,是,內科主要并發癥合并癥,.,60,DRGs分組舉例：,有主要并發癥或合并癥，DRG549,.,61,七、DRGs應用舉例,.,62,一、進行醫院間比較和評價,以往政府在比較各醫院的質量和效率時，往往會因為各醫院收治患者的類型以及病情嚴重程度不同而難以進行科學的衡量。而對于同一個DRGs組中的患者，我們可以認為其病情的嚴重程度是相似的，從而為各醫院之間的比較提供了統一的平臺。如果進一步綜合各項指標建立醫院效率指數，就可以更加直觀地對醫院進行評價。,.,63,用CMI對平均費用進行調整,0.99,2.05,0.41,2.08,沒調整前，該院平均費用是所有醫院中最高的。但實際上，該院是心血管專科醫院，收治患者病情均比較重,用CMI對費用進行調整后，該院的平均費用排名大大降低，更加符合醫院的實際情況,.,64,29,317,25,659,19,926,19,417,19,382,18,407,17,800,16,605,16,200,16,178,16,014,15,184,14,324,13,645,13,327,13,316,12,316,12,247,10,650,9,973,9,426,8,247,0,5,000,10,000,15,000,20,000,25,000,30,000,35,000,V醫院,C醫院,E醫院,H醫院,P醫院,I醫院,L醫院,B醫院,U醫院,N醫院,T醫院,S醫院,R醫院,O醫院,D醫院,F醫院,Q醫院,M醫院,G醫院,K醫院,A醫院,J醫院,醫院名稱,平均費用,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例數,(Line),平均費用,患者例數,各醫院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均費用對比,.,65,各醫院“腦梗塞伴CC”病例組合的平均住院日對比,44.9,37.5,35.8,31.6,31.2,28.8,27.1,26.0,25.7,24.4,23.4,22.5,22.4,22.3,21.8,21.6,21.1,20.8,20.2,20.2,17.8,15.3,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,U醫院,V醫院,D醫院,H醫院,C醫院,O醫院,K醫院,R醫院,S醫院,E醫院,N醫院,P醫院,I醫院,G醫院,Q醫院,M醫院,F醫院,T醫院,A醫院,L醫院,B醫院,J醫院,平均住院日,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,1600,1800,患者例數,住院日,患者例數,.,66,T醫院,-10%,-5%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,0,200,400,600,800,1000,1200,1400,(Line),各醫院病例組合住院日與總體平均住院日對比,腦梗塞伴CC,w/cc,子宮切除,人工晶體植入,腦梗塞,子宮附件切除,剖腹產伴CC,甲狀腺切除,闌尾炎,腔鏡膽囊切除,疝氣,住院日,患者例數,住院日變異,患者例數,住院日平均值,住院日平均值,住院日平均值,住院日平均值,N醫院病種的住院日有高有低，其中“人工晶體植入”效率比較高,.,69,二、制定付費標準,目前按DRGs付費的支付方式主要有兩種：一種是按DRG組進行補償，美國、澳大利亞主要采用該種方法；另一種是按預算進行補償，主要在一些醫保覆蓋率比較高的歐洲國家例如德國、挪威等國使用。,.,70,表1某醫院部分DRGs組付費標準計算表單位：元,.,71,2005年H501醫院住院費用預算,合計,45,293,42,362.02,45,293,42,362.02,2004年每例患者的平均費用,17,586.35,CMI值,0.8914,該院2004年基礎費率,19,729.77,同級醫院2004年平均基礎費率,19,971.25,該院以及同級醫院基礎費率混合率,0.750,19,790.14,通過患者的例數,以及CMI計算,2005年該院住院患者預算總額42,362.020.891419790.14,747,273,499.11,相當于線內病例數,病例數,相當于線內病例數,病例數,(2004年實際值),(2005年預測值),該院2005年預測基準費率19,729.770.7519,971.25(10.75),H501醫院2004年的基礎費率與同級醫院的基礎費率差不多，因此2005年度該院預測基準費率與2004年相近，醫院收支平衡可能性大,.,72,2005年H505醫院住院費用預算,合計,31,923,29,738.66,31,923,29,738.66,2004年每例患者的平均費用,15,447.41,CMI值,0.9669,該院2004年基礎費率,15,876.70,同級醫院2004年平均基礎費率,19,971.25,該院以及同級醫院基礎費率混合率,0.750,16,975.34,通過患者的例數,以及CMI計算,2005年該院住院患者預算總額,488,099,549.46,相當于線內病例數,病例數,相當于線內病例數,病例數,(2004年實際值),(2005年預測值),該院2005年預測基準費率,H505醫院2004年的基礎費率比同級醫院的基礎費率少，表明治療同樣的病該院的花費比同級醫院少。因此，2005年度該院預測基準費率比2004年高出1000多元，醫院盈利可能性較大,.,73,2005年H506醫院住院費用預算,合計,19,866,18,518.17,19,866,18,518.17,2004年每例患者的平均費用,22,832.96,CMI值,1.1678,該院2004年基礎費率,19,552.90,同級醫院2004年平均基礎費率,16,486.10,該院以及同級醫院基礎費率混合率,0.750,18,786.20,通過患者的例數,以及CMI計算,2005年該院住院患者預算總額,406,246,123.59,相當于線內病例數,病例數,相當于線內病例數,病例數,(2004年實際值),(2005年預測值),該院2005年預測基準費率,H506醫院是一所二級醫院，其2004年基礎費率高于同級醫院的平均水平，表明治療同樣的病該院的花費比同級醫院高。因此，2005年度該院預測基準費率比今年少700多元，醫院如果不降低治療費用，虧損可能性大,.,74,三、改進醫院管理,對于醫院管理者來說，DRGs幫助他們找準了自己醫院在同行中的定位。不僅如此，通過進一步分析DRGs數據信息，由診斷大類DRGs組病例逐層深入分析，各醫院可以找出自己在病種治療中的優勢和薄弱環節，從而加以改進。下面以504醫院和505醫院為例加以介紹：,.,75,病例組合調整后的平均費用與所有醫院MDC的平均值比較,H504醫院,-25000,-20000,-15000,-10000,-5000,0,5000,10000,15000,01,02,03,04,05,06,07,08,09,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,MDC,偏離值,0,500,1000,1500,2000,2500,3000,3500,4000,4500,CountperMDC,平均費用,患者例數,MDC08是該醫院虧損的主要部分,MDC17也是該醫院虧損的主要部分,H504醫院MDC08和MDC17中患者例數多，并且例均費用均高于所有醫院的平均水平，是該院管理的薄弱點。,.,76,進一步分析H504醫院MDC08中各DRGs組平均費用，發現DRG1601組，即“關節手術組”是引起MDC08費用高的最主要原因。,.,77,HighTrim,Average,CasesaboveHighTrim:2.95%,對該院DRG1601組中患者的住院日作散點圖，發現患者住院日主要分布在5天到33天之間，并且比較分散。從側面反映該醫院對“關節手術”患者的治療隨意性比較大，缺乏規范。,.,78,我們從研究醫院中尋找到H505醫院。與上述的H504醫院相反，H505醫院中MDC08組是做的比較好的。不僅患者例數多，并且患者的平均費用低于所有醫院的平均水平。,.,79,進一步分析H505醫院MDC08中各DRGs組平均費用，發現DRG1601組，即“關節手術組”是導致MDC08費用低的主要原因。,.,80,對H505醫院DRG1601組中患者的住院日作散點圖，發現患者住院日分布主要集中在5天到13天之間，并且非常集中。反映出該醫院對“關節手術”患者的治療是比較規范的。上述的H504醫院要向H505醫院學習。,.,81,八、討論,.,82,醫療費用快速增長的原因是多方面的。科技進步、人口老齡化、疾病譜變化、人民群眾生活水平的提高，以及藥品、衛生材料的價格因素等都是重要原因。但從醫療服務的經濟學特性與動力機制分析，醫療付費方式亦是決定醫療費用高低的重要因素。只有對目前多服務就能多收費的付費方式進行改革，才能從根本上遏制醫院提供過度服務的行為，實現合理醫療。,一、支付方式改革是遏制醫療費用快速增長的治本措施之一,.,83,按DRGs付費通過定額預付的方式，將醫療供方關注的焦點引向提高效率，降低成本，提高質量上來，較好地處理了政府、醫院和患者的利益關系，使得公平和效率達到協同一致。歐美以及部分亞洲國家通過實際應用，有效遏止了醫療費用快速增長的勢頭。他們的經驗值得我國借鑒。,.,84,當然，任何一種支付方式都不可能是完美的，DRGs付費方式也有其局限性。因此，需要將多種付費方式綜合運用，以揚長避短，發揮最大的效能。例如可以對基本醫療采取DRGs定額支付，對公共衛生采取總額預付，而對一些特殊情況，如患者病情特別危重、應用高新技術、有特殊需求采取按項目付費等。,.,85,按DRGs付費對衛生管理提出了一些要求，例如較高的病案質量、信息化建設、成本管理水平等。但是從國外經驗看，并不是要等到所有的條件都完備后才能夠實施。剛開始實施DRGs時，各方面條件可能會差一些。但是，隨著DRGs應用的推進，醫院的病案質量、管理水平也會隨之提高，反過來又會促進DRGs付費體系的完善，形成良性循環。,二、我國已經初步具備實施按DRGs付費的基本條件,.,86,目前我國已經具備開展按DRGs付費的基本條件：一是黨和政府高度重視醫療衛生事業的改革和發展；二是人民群眾要求控制醫療費用上漲的呼聲越來越高；三是醫療保險的城鄉覆蓋范圍不斷擴大；四是醫院的管理水平和信息化建設有了較大提高。因此，我們建議可以選擇一些基礎比較好的地區先行試點，逐步建立適合我國國情的DRGs預付費體系。,.,87,三、有待完善的問題,在中國推廣DRGs付費系統，還需要完善一些條件：從宏觀層面看，要堅持政府主導與引入市場機制相結合,進一步推動政府主導的衛生體制改革，醫療保險、醫療機構以及藥品流通領域的改革相輔相成、缺一不可。既要發揮政府在加強領導、增加投入、制定政策、嚴格監管等方面的主導作用,也要發揮市場調節機制的作用,鼓勵和引導社會資源發展醫療衛生事業。,.,88,要積極推動“第三方付費”方式的實施，擴大醫療保險覆蓋范圍，充分發揮醫療保險機構代理人的優勢，以集體性的談判力量來制約醫療服務供方，形成醫保、醫院、患者三方“相互提供”和“相互制約”的博弈關系。此外，逐步完善價格談判機制、醫院投入產出及經濟補償機制、醫療質量保證機制、醫療機構內在約束機制和競爭機制、醫院管理者分配、激勵和,.,89,約束機制。探索多種付費方式改革，建立DRGs研究協作機制，集中多部門的力量聯合攻關，研究解決DRGs實施前后可能遇到的政策以及技術難題。政府有關各方應進一步加強對DRGs研究和試點工作的領導，制定發展規劃，組織政策研究和推進方式研究。積極推動開展DRGs試點，及時總結經驗，形成有關的規范和標準，為將來全面推廣DRGs做好準備。,.,90,從微觀層面看，需要完善以下幾方面工作：,1.醫院信息化：衛生部發布的全國衛生信息化發展規劃綱要20032010年中提出，要逐步建立起“功能比較完備、標準統一規范、系統安全可靠，與衛生改革與發展相適應的衛生信息化體系”。要想實現這一目標，首先，要強化信息意識：明確信息化的最終目的是通過計算機網絡達到高效的醫療服務，為現代化的醫療衛生管理提供決策分析，促進醫院提升管理水平；,.,91,其次，要加強信息化的基礎設施