.,意識障礙的分類及鑒別診治,河南大學淮河醫院神經內科鄭東琳,主要內容,一、概念,意識：是指個體對外界環境、自身狀況的認識以及對二者刺激做出正確反應的能力。意識活動1.覺醒-與睡眠呈周期性交替的清醒狀態2.意識內容：感知、思維、記憶、注意、智能、情感等心理過程。意識障礙：指個體對上述意識活動的能力減退或喪失。,二、意識障礙的病理生理及解剖基礎,動物實驗和臨床觀察表明，只有傳入神經和中樞整合機構與意識活動障礙有關。,二、意識障礙的病理生理及解剖基礎,維持意識清醒的解剖基礎,1.廣泛的大腦皮質神經元完整性（整合機構-內容）,2.腦干上行網狀激活系統（覺醒）,二、意識障礙的病理生理及解剖基礎,不同部位大腦損害引起昏迷的特點（1）延髓和腦橋尾端（2）橋腦首端到中腦尾端：瞳孔改變（3）中腦首端和間腦后部（4）丘腦（5）大腦皮質,三、意識障礙的分類及病因,意識障礙的分類,三、意識障礙的分類及病因,意識覺醒障礙的分級及鑒別要點,三、意識障礙的分類及病因,三、意識障礙的分類及病因,譫妄狀態（急性精神錯亂狀態）,以意識內容障礙為主，覺醒水平差。表現為定向力障礙，注意力渙散，以及知覺、智能、情感等方面發生嚴重紊亂；伴有激惹、焦慮、恐怖、幻覺和妄想等。可呈間歇性嗜睡或徹夜不眠等。,急性彌漫性腦損害中毒性腦病顱內感染半球頂枕區較大面積的腦梗死,意識內容障礙,三、意識障礙的分類及病因,持續性植物狀態,單純的高級神經活動極度抑制皮質下覺醒狀態依然存在,雙眼睜開，眼瞼閉合自如，眼球無目的的運動，貌似清醒，但知覺、思維、情感、記憶、意志及語言活動均完全喪失，對自身和外界環境不能理解，對外界刺激毫無反應，不能說話和執行各種動作指令，肢體無自主運動。有原始反射和睡眠覺醒周期。,意識內容障礙,三、意識障礙的分類及病因,意識范圍障礙,三、意識障礙的分類及病因,特殊類型：醒狀昏迷/睜眼昏迷,去大腦皮質狀態：雙眼凝視或無目的活動，無自發言語，貌似清醒，實無意識。存在睡眠覺醒周期，但時間紊亂。無隨意運動，原始反射保留。情感反應缺乏，偶有無意識哭叫或強笑。四肢腱反射亢進，病理征陽性。大小便失禁。有特殊的身體姿勢。見于腦皮質廣泛損害。,無動性緘默：患者可表現為睜眼凝視，對外界刺激無意識反應，四肢不動。無錐體束征，無目的的睜眼和眼球運動。睡眠覺醒周期保留，可伴有自主神經功能紊亂的表現。腦電圖呈廣泛的慢波。,三、意識障礙的分類及病因,顱內疾病,代謝性腦病,中毒性腦病,意識障礙的病因分類,三、意識障礙的分類及病因,意識障礙,顱內疾病,病因一,三、意識障礙的分類及病因,病因二：代謝性腦病,農藥中毒,有害溶劑和氣體,金屬中毒,感染中毒,藥物中毒,三、意識障礙的分類及病因,病因三：中毒性腦病,動植物毒素中毒,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,病史采集,快而準確的檢查,輔助檢查,診斷依靠三個方面,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,病史是確定意識障礙原因的關鍵。1.意識障礙的特點（1）發病的急緩（2）意識障礙的過程（3）伴隨癥狀2.既往史3.服藥史4.環境和現場的特點：季節；時間；地點；現場；患者周圍的藥瓶、嘔吐物等。,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,快速而準確的檢查1.迅速確定有無意識障礙并進行分級2.生命體征：體溫/脈搏/呼吸/血壓3.呼氣或嘔吐物的氣味：酒味/腐臭味/爛蘋果味/大蒜味/氨味/苦杏仁味4.皮膚和粘膜：黃染/紫紺/多汗/蒼白/潮紅/出血點/瘀斑/皮膚過干5.頭面部、胸腹部檢查6.四肢：肌束震顫/杵狀指/撲翼樣震顫/指甲內橫行白線/雙下肢水腫7.神經系統：對鑒別診斷幫助大,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,伴有神經系統局灶性體征,亞急性或慢性：膿腫硬膜下血腫腦炎靜脈竇血栓顱內占位,急性腦血管病腦外傷,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,缺乏局灶性體征，伴有腦膜刺激征,腦膜炎,蛛網膜下腔出血,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,只有意識障礙，沒有腦膜刺激征和局灶性體征,中毒性腦病,代謝性腦病,繼發性、彌漫性、非特異性腦損害,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,實驗室檢查-血常規,重度貧血,無氧腦癥（貧血所致）出血性休克,白細胞增多,急性感染腦出血,白細胞減少,病毒性腦炎病毒性腦膜炎傷寒,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,實驗室檢查尿常規,尿糖（+）,尿蛋白（+）,尿膽素強陽性,尿膽紅素陽性,酮體（+）糖尿病酮癥酸中毒酮體（）：糖尿病乳酸酸中毒高滲透壓性非酮體性糖尿病昏迷腦血管病,高血壓腦病、腦出血、子癇尿毒癥合并的單純腎及膀胱損害,肝性昏迷急性感染合并肝損害,肝性昏迷,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,實驗室檢查血糖,高血糖,27.8mmol/L,若酮體（-）提示糖尿病非酮癥酸中毒,22.2mmol/L,酮癥酸中毒性糖尿病昏迷,16.7mmol/L,合并糖尿病肝功能障礙,注射胰島素、服用糖尿病藥物過量,重癥肝損害，阿狄森病，胰細胞瘤,低血糖,血糖,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,PCO2,PCO2,血氣分析,代謝性酸中毒PH7.45PCO245代謝性堿中毒PH7.4545250mmol/L3.缺O乳酸中毒PO2504.外因性毒素(BUN、BS、O2正常)1.肝性腦病2.心肺疾病3.中樞性過度換氣4.G敗血癥1.肺部疾病2.使用鎮靜劑3.O2吸入或CO2麻醉4.Pickwickian綜合征(肥胖)1.潰瘍病2.原發性醛固酮增多癥3.腎臟疾病,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,其他實驗室檢查肝腎功能、電解質、CRP、血沉排泄物腦脊液心電圖、心臟彩超影像學檢查腦電圖,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,病因的鑒別診斷五大臟器：腦、心、非、肝、腎五大腺體：甲狀腺、垂體、腎上腺、甲狀旁腺、胰腺五大因素：糖、鹽、毒、酸、血壓,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,癔病性不反應狀態,木僵狀態,閉鎖綜合征,鑒別診斷-假性昏迷,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,癔病性不反應狀態,突然臥床不起，雙目緊閉，呼之不應，推之不動，呼吸增快，屏氣或正常，肢體松軟或強直，甚至疼痛刺激也毫無反應，類似昏迷狀態。腦干反射存在，無病理反射。,腦電圖呈覺醒反應。暗示治療可恢復常態。,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,木僵狀態,開眼存在；表現為僵住不動，緘默不語，不始不喝，對外界任何刺激都不能引起反應或逃避，口內充滿唾液，大小便潴留。,腦電圖呈覺醒反應。腦干反射正常。,四、意識障礙的診斷和鑒別診斷,閉鎖綜合征,腦橋基底部病變致皮脊束和支配5對腦神經以下的皮質延髓束受損；意識清醒，不能講話，眼球可上下移動，雙側面舌癱、構音及吞咽障礙，四肢癱；,腦電圖呈覺醒反應或有慢波。部分腦干反射存在（垂直性眼球運動，瞳孔對光反射）。,五、意識障礙的急診處理,原則,五、意識障礙的急診處理,保持呼吸道通暢，維持呼吸功能,維持基礎循環功能,處理各種危象,1.及時生命支持,五、意識障礙的急診處理,2.病因治療,血糖顱內出血或腫瘤；感染；癲癇,全身性病因,五、意識障礙的急診處理,3.加強支持治療,在