圍手術期血壓控制,一、圍手術期定義,圍手術期是圍繞手術的一個全過程，從病人決定接受手術治療開始，到手術治療直至基本康復，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，時間約在術前57天至術后712天。,高血壓的診斷和分級,理想血壓：收縮壓（SBP）120mmHg,舒張壓(DBP)80mmHg；正常血壓：SBP130mmHg,DBP85mmHg;正常高限：SBP130-139mmHg,DBP85-89mmHg;1級高血壓：SBP140-159mmHg,DBP90-99mmHg(亞組：臨界高血壓SBP140-149mmHg,DBP90-94mmHg);2級高血壓：SBP160-179mmHg,DBP100-109mmHg;3級高血壓：SBP180,DBP110mmHg;單純收縮期高血壓SBP140mmHg,DBP90mmHg(亞組：臨界收縮期高血壓SBP140-149mmHg,DBP90mmHg)。當SBP和DBP分屬于不同分級時，以較高的級別作為標準。,二、術前控制,7版外科學P128高血壓者應繼續服用降壓藥物，避免戒斷綜合征。血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準備。血壓過高者（180/100mmHg），術前應選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩在一定水平，但不要求降至正常后才做手術。對原有高血壓病史，進入手術室血壓急驟升高者，應與麻醉師共同處理，根據病情和手術性質，抉擇實施或延期手術。,血壓多高考慮推遲或取消手術,尚無統一指南Dix與Howell的調查：大多數醫師認為血壓160/90100mmHg應推遲或取消麻醉與擇期手術，尤其伴并存臨床情況者擇期手術血壓180/100110mmHg術晨到手術室血壓180/110mmHg者，如血壓200/100mmHg無腦、心血管癥狀，可用藥使血壓降至允許水平再誘導；如血壓200/110mmHg，應推遲手術急診手術血壓180/110mmHg，如推遲手術給病人帶來的風險超過高血壓，可在嚴密監測下維持血壓140/90mmHg左右為宜,降壓目標,對病人情緒和病情穩定血壓仍高于正常符合WHO/ISH原發性高血壓診斷標準和既往有高血壓病史的病人，術前給予適當的降壓處理對預防手術過程中的血壓劇烈波動及心肺血管意外十分重要，其降壓目標為降至正常或“理想”水平。即對于中、青年患者或合并糖尿病的患者，血壓降至135/85mmHg或正常范圍內；對60歲的老年患者將血壓降至140/90mmHg以下。其降壓的速度和方法應該依據病人的基本情況、心、腦、腎等主要器官功能情況、手術的急緩選擇合理的降壓措施，但切忌造成血壓劇烈下降，除非合并高血壓危象、高血壓腦病、急進性高血壓、急性左心衰竭等高血壓急癥或術中出現嚴重的高血壓一般不主張靜脈應用降壓藥物。,高血壓藥物治療的原則,目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6大類，即利尿劑、受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和1受體阻斷劑，應依據病人和合并癥不同情況選擇相應的藥物。目前抗高血壓藥的應用原則如下：對1、2級高血壓，任何藥物開始治療時應從小劑量開始，以減少副作用。盡量應用每日一次，作用持續24小時的長效藥物。合理選擇聯合用藥以達到最大的降壓效應、最少的副作用，一般情況下寧可聯合應用非同類的第二個藥物，而不增加第一藥物的劑量。對手術需要空腹即必須停用口服藥物的病人盡量避免選擇受體阻斷劑，因此類藥物易引起停藥綜合征。,二、術中控制,主要由麻醉師負責。,三、術后,高血壓低血壓,血壓劇烈升高的常見原因,病人情緒緊張拔管后、全麻蘇醒后躁動術后疼痛高碳酸血癥、低溫寒戰、輸液過量及缺氧處理首先是去除病因,圍手術期高血壓的常見治療藥物,硝普鈉,是高血壓危象早期的首選藥物，為短效靜脈降壓藥物。其亞硝基基團分解產生NO，引起血管擴張，可同時擴張動脈及靜脈。立即起效，停止滴注后，作用僅維持3-5分鐘，不良反應輕微。用法：泵注：25/50mg硝普鈉+50ml5%GS，起始速度1ml/h，后可調整為3-5ml/h。靜脈滴注：25mg硝普鈉+250ml5%GS靜滴，速度：8-12滴/分。需注意的是不管泵注還是靜脈滴注，均需精密控制用藥速度，注意避光。顱內高壓慎用。,硝酸甘油,對于原有心力衰竭基礎或者出現急性心梗的高血壓危象患者最為適用。可同時擴張冠脈、靜脈及大動脈，對小動脈擴張作用不及硝普鈉。硝酸甘油短期應用效果好，長時間使用會產生耐藥，對于難控制的高血壓危象，可以采用硝酸甘油和硝普納交替泵注。用法：泵注：10mg硝酸甘油+50ml5%GS，起始速度1ml/h，后可調整至3-5ml/h。,呋塞咪（速尿）,適用于體液過多的高血壓性急性左心功能不全的高血壓危象，降壓作用快而強，減輕心臟前、后負荷，過量使用導致低血鉀及低血壓。需注意的是早期除存在充血性心衰或體液容量負荷過量的患者，不使用強力利尿劑。高血壓急癥的患者存在交感神經興奮及RAS系統過度激活。外周血管阻力增高明顯，體內容量循環不足，使用利尿劑存在低血壓及灌注不足風險。用法：40-120mg速尿+5%GS10ml靜推。,烏拉地爾（亞寧定）,用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓；用于控制圍手術期高血壓。用法：先緩慢靜注10-50mg，監測血壓變化。效果在5分鐘內顯示后維持降壓效果：100mg稀釋成50ml（NS，5-10%GS，5%果糖均可），最大藥物濃度為4mg/ml，初始輸入速度為2mg/min，維持給藥9mg/h，若將250mg烏拉地爾溶解在500ml液體里則1mg烏拉地爾相當于44滴或2.2ml輸入液。250mg（50ml）泵入1.2ml/h(100ug/min)，100mg+500ml液體泵入1ml/min(200ug/min)。,地爾硫卓（合貝爽）,室上性心動過速；手術時異常高血壓的急救處置；高血壓急癥；不穩定性心絞痛。將10mg或50mg用5ml以上的NS或GS溶解，高血壓急癥:5-15ug/kg/min靜脈點滴，當血壓降至目標值后，邊監測邊調整速度。,拉貝洛爾,用于高血壓危象合并妊娠或腎功能不全患者。因其降低RAS系統活性，可改善腎功能。5%以原型經腎臟排出，適用于腎功能減退者。且具有及雙重阻抗作用，在降低外周血管阻力的同時沒有反射性心動過速的缺點。用法：靜推：拉貝洛爾25-50mg+10%GS20ml，5-10分鐘推完。靜滴：10%GS100ml+拉貝洛爾100mg，0.5-1.5小時滴完，可根據血壓調整。,酚妥拉明,為非選擇性受體阻滯劑，適用于嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象以及腎上腺素等擬交感藥物過量所致高血壓危象。具有血管舒張作用，作用溫和，維持時間短暫。用法：20mg酚妥拉明+5%GS250ml滴速起始25滴/分，根據血壓調整。,可樂定,中樞交感神經抑制劑，激動外周交感神經2受體，減少末梢神經去甲腎上腺素的釋放，可降低外周血管和腎血管阻力，減慢心率，降低血壓。該藥2分鐘起效，對中重度高血壓患者有效率高。具有中樞抑制作用，可致患者嗜睡，急性腦腦卒中患者慎用。用法：口服首劑0.2mg，繼以每小時0.1mg，直到舒張壓控制或總量達0.7mg，然后用維持劑量。,尼卡地平,為雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑，具有擴張外周血管、冠狀動脈、腎小動脈及腦動脈的作用，對心臟抑制作用弱。主要用于合并腦血管疾病的高血壓急癥。擴張血管的同時，減輕腦血管痙攣，有效改善腦血流，避免顱內出血。急性期腦水腫及顱內壓升高時禁用，避免腦疝的形成。用法：靜脈滴注：0.9%NS或5%GS100ml+尼卡地平12ml滴速：6-10滴/分，可根據血壓調整。,血壓下降的常見原因,降壓藥用量過大大量出血體位性低血壓嗜鉻細胞瘤術后（擴容不足）神經反射性低血壓腎上腺皮質機能衰竭,多巴胺,適用于心肌梗死、創傷、內毒素敗血癥、心臟手術、腎功能衰竭、充血性心力衰竭等引起的休克綜合征；補充血容量后休克仍不能糾正者，尤其有少尿及周圍血管阻力正常或較低的休克。由于本品可增加心排血量，也用于洋地黃和利尿劑無效的心功能不全。(Kg3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相當于1ug/Kg/min，如：體重60Kg的患者，用量為：5ug/Kg/min，180mg+NS32ml泵入，5ml/h，60mg+5%GS500mlivdrip1ml/min(2ug/Kg/min)，500mg（原液）泵入1ml/hr約等于2.8ug/kg/min(60kg)。,去甲腎上腺素（正腎素）,(Kg0.3)mg加NS至50ml泵入，1ml/h相當于0.1ug/Kg/min，如：體重60Kg的患者，用量為：0.5ug/Kg/min，18mg+NS41ml泵入，5ml/h，常用劑量為0.