房顫病人的麻醉,1,房顫病人的麻醉,孫曉群2016-09-07,房顫病人的麻醉,2,房顫的原因與分類,一、房顫的原因：陣發(fā)性房顫可見于正常人、情緒激動(dòng)、手術(shù)后、運(yùn)動(dòng)、酒精中毒；特發(fā)性房顫，見于無已知心臟疾病患者。二、房顫的分類（1）永久性房顫：不能轉(zhuǎn)變成竇性心律（2）持續(xù)性房顫：處理后能轉(zhuǎn)變成竇性心律（3）陣發(fā)性房顫：能自發(fā)性轉(zhuǎn)變成竇性心律,房顫病人的麻醉,3,臨床表現(xiàn),1.癥狀輕重與心室率快慢有關(guān)、可有心悸、甚至胸悶、胸痛、運(yùn)動(dòng)耐量降低。2.栓塞：5倍正常人體循環(huán)栓塞率、占缺血性腦卒中的19%3.由于栓塞、心衰觸發(fā)惡性心律失常，死亡率增加,房顫病人的麻醉,4,房顫產(chǎn)生影響,1.房顫通常是心臟病人基礎(chǔ)疾病的一種表現(xiàn)2.心排血量下降25%左右3.過快心率，可引起心肌缺血、心絞痛、低血壓和肺水腫。心室率增加常常是為了補(bǔ)償心排血量下降。4.左房血栓脫落引起全身栓塞。5.治療用的洋地黃類可產(chǎn)生毒性，特別是在低鉀時(shí)。6.抗凝用的藥物可能產(chǎn)生出血相關(guān)并發(fā)癥。,房顫病人的麻醉,5,房顫的處理原則,急性房顫伴快速心室率、循環(huán)不穩(wěn)定，馬上除顫循環(huán)穩(wěn)定、有癥狀伴左心功能受損，半緊急狀態(tài)，可除顫或用藥物控制心室率讓其恢復(fù)竇性心律，30min時(shí)間內(nèi)給入胺碘酮57mg/kg.循環(huán)穩(wěn)定，無癥狀，暫不處理，多在24h內(nèi)自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)。慢性房顫在于控制心室率、預(yù)防中風(fēng)。一般用地高辛，必要時(shí)加用異搏定或受體阻斷劑。,房顫病人的麻醉,6,房顫的治療,一、糾正病因和誘因調(diào)整內(nèi)環(huán)境，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，補(bǔ)充鉀鎂。糾正高血壓及交感興奮。調(diào)整心肌氧供需平衡，麻醉中防止缺氧和二氧化碳蓄積二、復(fù)律及維持竇性直流電同步復(fù)律25100J，特別是急性發(fā)作伴伴心功能受損的病人。藥物復(fù)律：a丙吡胺、c普羅帕酮，類胺碘酮，常常在2030min逐步起效。,房顫病人的麻醉,7,房顫的治療,三、控制心室率:目標(biāo)休息時(shí)心室率為6080次/分，中度活動(dòng)時(shí)90115次/分鈣通道阻滯劑（異搏定或地爾硫卓）可與洋地黃合用、不能與受體阻滯劑合用。受體阻滯劑，可與洋地黃合用，艾司洛爾。胺碘酮：減慢房室傳導(dǎo)，維持電復(fù)律后竇性心律的能力強(qiáng)，能提高射血分?jǐn)?shù)。洋地黃：房顫伴預(yù)激綜合征：使用胺碘酮，抗凝治療：,房顫病人的麻醉,8,房顫病人的麻醉,一、術(shù)前準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜劑常規(guī)，不用阿托品或使用對心率影響小的藥物。繼續(xù)使用心血管藥物，直至手術(shù)當(dāng)天晨（利尿劑停用）。術(shù)前一周停用華法林，不需要肝素代替。常規(guī)檢查有無附壁血栓，持續(xù)性房顫多伴有心臟實(shí)質(zhì)性病變。,房顫病人的麻醉,9,房顫病人的麻醉,二、麻醉與房顫1.氟烷提高心肌對兒茶酚胺的敏感性，加重房顫2.其他吸入麻醉藥有抗房顫的作用，對缺血、再灌注心肌的保護(hù)作用與鈣通道阻滯劑作用相似3.麻醉期間可以有一過性由房顫轉(zhuǎn)為竇性4.交感刺激或擬交感藥物可提高心室率5.心、胸手術(shù)可以引發(fā)房顫6.室上性早搏與術(shù)后房顫有關(guān)7.使用肌松拮抗藥物，需緩慢注入新斯的明-阿托品混合液8.伴有房顫，食道手術(shù)需考慮血栓脫落，栓塞。,房顫病人的麻醉,10,胺碘酮,靜脈推注，以150mg加于25%葡萄糖液20ml中推注(按3mg/kg計(jì)算)。靜脈滴注，按每次5mg/kg給予或以450600mg加于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注。服藥期間，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查心電圖，如