心臟標記物及其臨床意義,1,-,什么是心臟標志物(cardiacmarkers),心臟標志物(cardiacbiomarkers)：是指在循環血液中可測出的生物化學物質，能夠敏感、特異地反映心肌損傷(異常)及其嚴重程度，因而可以用作心肌損傷(異常)的篩查、診斷、評定預后和隨訪治療效果的標志；心臟標志物正常情況下，主要或僅存在于心臟（心肌），在心臟或心血管異常情況下由心臟大量釋放。,2,-,心臟標志物產品：,cTnI（心肌肌鈣蛋白I）cTnI/Myo（肌紅蛋白）/CK-MB（肌酸激酶同工酶）三合一h-FABP（心臟型脂肪酸結合蛋白）cTnI/h-FABP二合一NT-proBNP（N-末端腦鈉肽前體）D-Dimer（D-二聚體）hs-CRP（超敏C反應蛋白）,3,-,肌鈣蛋白(CTn),心肌肌鈣蛋白CTn是由結構和功能各不同的3個亞單位(CTnT、CTnI、CTnC)組成,參與肌肉收縮和舒張過程中鈣離子激活的調節。CTnT和CTnI為心肌細胞特有,分游離和結合兩種形式存在于心肌細胞中,當心肌細胞缺血受損時,游離型CTn迅速透過細胞膜釋放入血,出現一個偏低的峰,所以CTn的早期陽性率較高。當發生持續性或不可逆損傷時,心肌細胞壞死,肌絲降解,引起結合型CTn釋放,出現第2個峰且在血中持續時間長。,4,-,肌鈣蛋白(CTn),目前研究尚無證據表明cTnT比cTnI敏感性高，而且在嚴重的骨骼肌損傷、腎臟壞死、年齡大于70歲時，cTnT有可能增高。故目前臨床常用檢查項目為cTnI。與CK-MB相比，TnI、TnT對心肌損傷的診斷敏感性更高，特異性更強，持續時間更長。隨著對心肌肌鈣蛋白的深入研究，無論是對心肌的特異性還是敏感性，肌鈣蛋白被認為是目前最好的確定標志物，它正逐步取代CK-MB成為AMI的診斷“金標準”。,5,-,肌鈣蛋白臨床意義：,cTn是心肌組織中的一種特有的調節蛋白，是急性心肌梗死發生后出現較早且特異性高的標志物,心肌肌鈣蛋白在AMI后2小時就能在血清中測出，12-48小時達高峰,存在10-14天。臨床上可用于急性心肌梗死的診斷、判斷溶栓療效、診斷心肌炎。,6,-,cTn在臨床診斷中的評價,優點：TnI、TnT對心肌損傷的診斷敏感性高，特異性強，持續時間長。有較長的窗口期，cTnT7天，cTnI10天，有利于診斷延遲入院和過性心肌損傷。cTn在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關，用于判斷病情輕重。缺點：在6h內，敏感性低，對確定早期溶栓治療價值小。窗口期長，對診斷再梗死效果差。,7,-,肌紅蛋白（Myo）,肌紅蛋白（Myoglobin）是一種氧結合血紅素蛋白，主要分布于心肌和骨骼肌組織。在急性心肌損傷時，Myo最先被釋放入血液中，在癥狀出現約2-3小時后，血中Myo可超出正常上限，9-12小時達到峰值，24-36小時后恢復正常。,8,-,肌紅蛋白臨床意義：,可作為AMI早期診斷標志物。可作為篩查AMI的指標。肌紅蛋白半衰期短(15min)，胸痛發作后6-12h不升高，有助于排除AMI的診斷，是篩查AMI很好的指標。可作為判斷心肌再梗死或梗死擴展的指標：由于在AMI后患者血中Myo很快從腎臟清除，發病18-30h內可完全恢復到正常水平，故Myo測定有助于在AMI病程中觀察有無再梗死或梗死再擴展。Myo頻繁增高，提示原有心肌梗死仍在延續。可作為溶栓療效的判斷指標：Myo是溶栓治療中判斷有無再灌注的敏感而準確的指標。,9,-,Myo在臨床診斷中的評價,優點：分子量小，心肌損傷時很快從破損細胞中釋放出來，可作為AMI早期診斷標志物。半衰期短(15min)，胸痛發作后6-12h不升高，有助于排除AMI的診斷，是篩查AMI很好的指標。缺點：特異性差,骨骼肌損傷、創傷、腎功能衰竭等疾病,都可導致其升高。,10,-,肌酸激酶（CK）,CK是由M和B亞單位組成的二聚體，形成CK-MM(主要存在于骨骼肌和心肌中)、CK-MB(主要存在于心肌中)、CK-BB(主要存在于腦組織中)三種同工酶。80年代CK-MB是診斷心肌損傷的金指標。CK-MB在6-8小時開始升高，20-24小時達到高峰，36-72小時恢復正常。,11,-,CK-MB作為心肌標志物的評價,優點：CK-MB可應用于AMI早期診斷。CK值與梗死面積相關。可應用于心肌再梗死和再灌注。缺點：特異性差，與骨骼疾病難以區分；在6h前和36h后容易產生假陰性；對心肌微小損傷不敏感。,12,-,心型脂肪酸結合蛋白（h-FABP）是心臟中富含的一種新型小胞質蛋白。它具有高度心臟特異性（也就是主要在心臟組織中表達），但在心臟以外的組織中也有低濃度表達。心肌缺血性損傷出現后，h-FABP可以早在胸痛發作后1-3小時在血液中被發現，6-8小時達到峰值而且血漿水平在24-30小時內恢復正常。h-FABP是心臟最豐富的蛋白質之一。,h-FABP（心臟型脂肪酸結合蛋白）,13,-,h-FABP和Myo缺乏心肌特異性，但其優點在于它們都是小分子細胞質蛋白，可快速釋放到循環中，可用于早期評定心肌損傷的程度，雖然兩者的診斷時間窗基本相似，但h-FABP的敏感性和特異性都高于Myo，因而在早期診斷AMI方面，h-FABP優于Myo。,h-FABP作為心肌標志物的評價,14,-,心肌損傷后心肌標志物在血清中的變化圖,15,-,NT-proBNP（N末端B型腦鈉肽前體）,BNP屬于利鈉肽（natriureticpeptide,NP）家族，這個家族至少還包括了心鈉素（ANP），C型利鈉肽（CNP），D型利鈉肽（DNP），V型利鈉肽（VNP）和尿擴張素（Urodilatin）。心臟受到牽引力后，心肌細胞先合成pro-BNP（前腦鈉肽或者腦鈉肽），pro-BNP具有108個氨基酸，在血液中會分解，產生BNP，分解下來的片段是其N端的76個氨基酸，這76個氨基酸就是NT-proBNP，剩下的32個氨基酸叫BNP。,16,-,NT-proBNP（N末端B型腦鈉肽前體）,17,-,NT-proBNP的臨床意義,NT-proBNP是一種簡單、方便、快捷的用來評價心功能的檢測方法。其升高對于心力衰竭的預測是一個很有價值的標記物，反映出心力衰竭的嚴重程度，還可以作為重要的危險分層指標。用于急性心力衰竭（AHF)的診斷。用于慢性舒張性心力衰竭的診斷。NT-proBNP是排除DHF有效的檢測指標。用于慢性收縮性心力衰竭的診斷。研究表明，對重癥收縮功能不全性心力衰竭患者以達到NT-proBNP200pgml為目標進行強化治療較常規臨床治療，能夠更顯著的降低患者的死亡率。,18,-,D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子III交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。,D-二聚體,19,-,D-二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發性纖維蛋白溶解功能亢進，如高凝狀態、彌散性血管內凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應、溶栓治療等。只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術、腫瘤、彌漫性血管內凝血、感染及組織壞死等均可導致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導致D-二聚體升高。,D-二聚體臨床意義,20,-,超敏C反應蛋白（hs-CRP）,超敏C反應蛋白（hypersensitive3C-reactiveprotein，hs-CRP）是血漿中的一種C反應蛋白。C反應蛋白是由肝臟合成的一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物,是心血管事件危險最強有力的預測因子之一。hs-CRP能準確的檢測低濃度C反應蛋白，提高了試驗的靈敏度和準確度，是區分低水平炎癥狀態的靈敏指標,血清hs-CRP水平與動脈粥樣硬化及急性腦梗死(ACI)的發生、嚴重程度及預后密切相關。,21,-,在急性腦梗死老年患者中，hs-CRP升高者預后不佳；hs-CRP含量與梗死面積、神經功能缺損程度相關,是腦梗死患者病變程度的指標之一;CRP