.,脊髓損傷后神經(jīng)源性直腸的康復(fù),海南醫(yī)學(xué)院曹武婷2018.08.02,Rehabilitationofneurogenicrectumafterspinalcordinjury,.,脊髓損傷神經(jīng)源性直腸的概念及臨床表現(xiàn),神經(jīng)源性直腸是指脊髓損傷后的胃腸功能異常的綜合征，主要原因是胃腸道植物神經(jīng)控制紊亂，導(dǎo)致胃排空延遲、結(jié)腸蠕動(dòng)差，致使腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)、出現(xiàn)腹脹、便秘等。也可因陰部神經(jīng)、骨盆神經(jīng)失支配出現(xiàn)大便失禁。,.,神經(jīng)源性直腸的分類(lèi),下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腸道模式是指：脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)的脊髓損傷引起一種無(wú)反射腸道功能障礙，特征為腸肌叢保留完整，能連續(xù)的緩慢的推進(jìn)大便，而陰部神經(jīng)、骨盆神經(jīng)等中斷，排便的低級(jí)反射弧被破壞，肛門(mén)外括約肌、盆底肌處于松弛狀態(tài)，容易發(fā)生大便失禁。,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元腸道模式是指：骶髓節(jié)段以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的腸道功能障礙，在C1-T10脊髓損傷的患者中最常見(jiàn),特征為排便的低級(jí)反射弧和腸肌叢保持完整，胃結(jié)腸反射、結(jié)腸反射正常，能緩慢的推進(jìn)大便，肛門(mén)外括約肌收縮增強(qiáng)，閉合正常，但不能隨意控制，盆底肌痙攣，造成大便潴留。,.,正常排便vsSCI后排便,.,正常排便發(fā)生機(jī)制,糞便形成,結(jié)腸蠕動(dòng)收縮，將糞便推向遠(yuǎn)端直腸內(nèi)，蓄積足夠數(shù)量時(shí)（約300克左右）對(duì)腸壁產(chǎn)生一定壓力，刺激腸壁感受器，沖動(dòng)經(jīng)盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)傳入至骶髓(S2-4)的排便中樞，引發(fā)短暫的直腸收縮；同時(shí)沖動(dòng)上傳至大腦皮層，大腦皮層對(duì)來(lái)自環(huán)境和個(gè)體生理需要的輸入信息進(jìn)行綜合，而產(chǎn)生便意。如周?chē)h(huán)境允許，大腦皮層即發(fā)出沖動(dòng)，通過(guò)深吸氣、收縮膈肌增加胸腔壓力，收縮腹壁增加腹內(nèi)壓，同時(shí)大腦皮層發(fā)出下傳信號(hào)興奮脊髓排便反射，通過(guò)興奮S2-4的副交感神經(jīng)抑制盆底肌肉和肛門(mén)外括約肌收縮、增加直腸收縮的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，肛門(mén)外括約肌、恥骨直腸肌松弛，盆底下降，直腸肛門(mén)角變直，肛管阻力減小，使糞便排出體外。,.,SCI后排便障礙發(fā)生機(jī)制,脊髓損傷后，大腦皮層與S2-4的副交感神經(jīng)的聯(lián)系中斷，神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損，大腦對(duì)骶髓排便中樞的控制機(jī)能喪失，排便活動(dòng)失去大腦皮層的控制，排便行為只有通過(guò)脊髓反射來(lái)進(jìn)行。如果排便反射弧的某個(gè)環(huán)節(jié)被破壞，如腰骶段脊髓或陰部神經(jīng)受損傷，肛管直腸環(huán)斷裂等，就會(huì)導(dǎo)致排便反射障礙，產(chǎn)生大便失禁。,.,【美國(guó)臨床實(shí)踐指南解讀-脊髓損傷后腸道功能障礙】推薦的功能改善方法包括：建立均衡飲食、足夠液體和纖維的攝入、增加日?；顒?dòng)、盡可能減少或不服用導(dǎo)致便秘的藥物。如果上述方法失敗，可使用促胃動(dòng)力藥物。糞便嵌塞的管理建議分步進(jìn)行，先手動(dòng)排便，如不成功可口服興奮刺激劑，最終使用甘油保留灌腸或手術(shù)。,神經(jīng)源性直腸的治療策略,.,治療手段,.,脊髓損傷多學(xué)科協(xié)會(huì)推薦的膳食纖維攝入量是每天2530g，近年研究發(fā)現(xiàn)SCI患者飲食中增加纖維，對(duì)便秘也存在負(fù)作用，并不能促進(jìn)“正常腸功能”，甚至可能有相反的作用,如產(chǎn)氣、腹脹等，尚不能對(duì)SCI患者建議予以高纖維飲食。有關(guān)纖維素的攝入量也有待進(jìn)一步研究測(cè)定。,飲食管理,.,手指肛門(mén)-直腸刺激可增強(qiáng)脊髓損傷患者左半結(jié)腸蠕動(dòng)波，促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)。早餐后出現(xiàn)胃擴(kuò)張也可激活腸道蠕動(dòng)和排便反射。,手法干預(yù),.,通過(guò)使用局部電刺激可以提高盆底肌和肛門(mén)括約肌肌力，從而增加排便的控制能力：電刺激軀體神經(jīng)系統(tǒng)可改變內(nèi)臟功能。短時(shí)間肛周電極電刺激可導(dǎo)致肛門(mén)括約肌收縮壓力增加。脊髓損傷后神經(jīng)信號(hào)抑制降低，導(dǎo)致骶髓內(nèi)排便反射中心過(guò)度活躍，這可能被軀體感覺(jué)信號(hào)的輸入所改變。電刺激、非侵入性磁刺激骶神經(jīng)根誘導(dǎo)脊髓損傷患者排便，可應(yīng)用于治療便失禁。特別是對(duì)合并外周神經(jīng)損傷的患者應(yīng)該作為主要治療措施。,電、磁刺激,侵入性技術(shù)：功能性神經(jīng)電刺激PraxisFES系統(tǒng)硬膜外或骶神經(jīng)前根電極植入術(shù)等非侵入性腹帶刺激技術(shù)：外周表面神經(jīng)刺激,機(jī)制,分型,.,灌腸處理,馬龍順行節(jié)制性灌腸(maloneantegradecontinenceenema,MACE)是指通過(guò)手術(shù)制造灌腸入口并進(jìn)行結(jié)腸灌洗的方法，該方法的原理是刺激結(jié)腸蠕動(dòng)，并利用灌腸液清空結(jié)腸和直腸，防止便失禁和便秘。灌腸劑節(jié)制導(dǎo)管灌腸(enemacontinenceenema,ECE)是指利用專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的充氣囊導(dǎo)管，插入到直腸內(nèi)并充氣，使其保持在直腸內(nèi)；給腸內(nèi)灌腸劑時(shí)保持充氣狀態(tài)，然后氣囊放氣取出導(dǎo)管并清空腸內(nèi)容物。,.,促胃腸道動(dòng)力藥：西沙必利、普盧卡必利、甲氧氯普胺(胃復(fù)安)、新斯的明等。栓劑：活性成分多是比沙可啶和甘油,藥物使用,.,標(biāo)準(zhǔn)直立臺(tái)：站立位下可產(chǎn)生雙倍頻率的腸道蠕動(dòng)，緩解便秘。改良的馬桶：使用配有電子坐浴盆的馬桶，浴盆內(nèi)水流可沖入肛腸部位從而刺激腸蠕動(dòng)，患者可在30min內(nèi)完成排便，減少腸道管理時(shí)間。,輔助設(shè)備,.,結(jié)腸造瘺術(shù)：結(jié)腸造瘺術(shù)能增加患者的獨(dú)立性，有利于患者外出活動(dòng)，提升自我管理滿(mǎn)足感，對(duì)身體形象也沒(méi)有負(fù)面影響。但目前對(duì)脊髓損傷患者何時(shí)行結(jié)腸造瘺術(shù)并沒(méi)有達(dá)成專(zhuān)家共識(shí)。,手術(shù)治療,.,脊髓損傷后發(fā)生腸蠕動(dòng)變緩、括約肌失控制、運(yùn)動(dòng)靈巧性失控制，腸道功能障礙是脊髓損傷患者的重大生理和心理問(wèn)題。這些障礙相互作用，使腸道管理成為限制患者參與社交的原因之一。患者常因恐懼排便而限制參與社會(huì)和其他外部活動(dòng)。長(zhǎng)期嚴(yán)重便秘和失禁影響脊髓損傷患者的生活質(zhì)量。故此，多維度的和個(gè)性化腸道管理和康復(fù)干預(yù)尤為重要。,框架圖,.,脊髓損傷后神經(jīng)源性患病率隨損傷后時(shí)間增加而增加，其中部分問(wèn)題是得的可以提前預(yù)防。脊髓損傷后腸道功能管理的目標(biāo)是重新建立腸道排空控制能力，脊髓損水平和嚴(yán)重程度是決定腸道管理策略時(shí)應(yīng)考慮的重要因素。成功的排便計(jì)劃應(yīng)引起可預(yù)測(cè)的、規(guī)律的、徹底的腸道排空，同時(shí)不引起尿失禁和自主神經(jīng)反射異常。有效的腸道管理方案需要考慮飲食和營(yíng)養(yǎng)因素、必要時(shí)的藥物使用，以及與脊髓損傷患者神經(jīng)系統(tǒng)狀況和患者需求相一致。腸道管理使用的方法和需要的藥物很大程度上取決于神經(jīng)損傷水平、病損程度、對(duì)腸道功能的后續(xù)效應(yīng)等。每名脊髓損傷患者的情況都是獨(dú)特的，腸道管理計(jì)劃的制定需要個(gè)性化。,總結(jié),.,參考文獻(xiàn)1樊曉晨,朱昭錦,韓吉龍,郭浩,朱毅.電刺激治療脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙的研究進(jìn)展J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,27(13):1469-1473.2張文豪,楊德剛,李建軍,楊明亮,杜良杰,高峰,劉長(zhǎng)彬,徐珮珮,郭韻,張潔,秦川,張超.脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能障礙評(píng)估方法的研究進(jìn)展J.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2018,24(04):401-404.3張潔,楊德剛,李建軍,楊明亮.國(guó)際脊髓損傷腸道功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集最新修訂及解讀J.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2017,23(10):1236-1240.4王玉明,馮雨桐,楊華東.脊髓損傷后神經(jīng)源性腸道功能管理的研究進(jìn)展J.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(03):286-289.5朱黎婷,朱毅.脊髓損傷神經(jīng)