.,小兒腎病綜合征護理查房七病區2015.10,.,概述,腎病綜合征（nephroticsyndrome，NS）即腎病綜合癥，它不是一獨立性疾病，由于各種原因引起的腎小球毛細血管通透性增高，導致大量蛋白尿的臨床癥候群。四大特征（三高一低）大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、高度水腫。,.,臨床表現,1、水腫(顏面部、四肢、全身）2、大量蛋白尿（每日3.5g/1.73m2體表面積）。3、低白蛋白血癥（血漿白蛋白5.7mol/L),現在請責任護士匯報病史。,.,匯報病史,患兒王一南，女，1歲9個月。以“咳嗽4天，浮腫3天，發現蛋白尿半天。”為主訴入院。患兒于入院前4天無明顯誘因出現咳嗽，呈陣發性非痙攣性單聲咳，伴有發熱，熱峰38.0，熱型不規則，就診當地診所，未行特殊檢查，予口服藥物治療（具體不詳），熱退，仍有輕咳嗽，3天前出現浮腫，初見于顏面、眼瞼，后波及雙下肢、軀干，呈凹陷性水腫，尿量減少（具體不詳），無嘔吐，具體血壓未測，尿呈茶色，含較多泡沫，無明顯肉眼血尿，無尿頻、尿急、尿痛，今就診我院。,。,.,體格檢查,查體：T:36.6P:118次/分R:25次/分W:11kgBP：86/54mmHg。神志清楚，精神可，口唇紅潤，反應可，顏面、雙眼瞼及雙下肢中度浮腫，腹膨隆，觸診軟，無壓痛、反跳痛。,.,實驗室檢查,生化全套示：K4.4mmol/LNA136mmol/LCL104mmol/LCA1.87mmol/LTP（總蛋白）35.4g/LALB（白蛋白）12.0g/LCHO（總膽固醇）9.42mmol/lHDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）0.84mmol/LUREA(尿素)2.81CREA（肌酐）17.9;凝血功能示FIB4.6g/L；尿常規示PROC(尿蛋白)3+，BLDC（尿隱血）1+。,.,入院診斷：,1.上呼吸道感染2.浮腫、蛋白尿待查：原發性腎病綜合征3.心肌損害。,.,入院后處理,1兒內科護理常規、低鹽優質蛋白飲食、記24小時出入量、測血壓2/日；2確診后給予激素中、長程療法；3防治感染；4利尿、改善微循環、抗凝等對癥處理。5完善有關輔助檢查；,.,護理診斷,1、體液過多與低蛋白血癥導致的水、鈉潴留有關。2、營養失調低于機體需要量：與大量蛋白質由尿中丟失、低蛋白血癥及腸道吸收障礙有關。3、有感染的危險與免疫力低下有關。4、潛在并發癥藥物的副作用：與長期應用糖皮質激素有關。5、有皮膚完整性受損的危險與高度水腫、機體營養狀況差有關。6、焦慮與病情反復、病程長有關。,.,預期目標,患兒水腫程度減輕或消退，尿量增加，體液分布正常。患兒營養狀態改善，尿中蛋白質丟失的量減少、低蛋白血癥得到糾正。患兒不發生皮膚損傷、感染及并發癥。患兒活潑，精神愉快。,.,護理措施,病情觀察,用藥觀察藥物療效及副作用護理,預防皮膚損傷和感染,飲食護理,心理護理,出院健康教育,.,病情觀察,由于患兒年齡較小，難以準確將自己的感覺和不適感用語言表達。另外，由于患有腎病綜合征的患兒會容易并發各種疾病，因此需要密切關注患者的生命體征。需要注意患者有沒有出現有低鈉血癥、低滲性腦病和心衰等。,.,病情觀察,低鈉血癥的臨床癥狀：惡心、厭食、面色蒼白、乏力、精神萎靡、雙腳水腫、脈壓差減少等；低滲性腦病的癥狀：神智不清、嗜睡和頭痛等。心衰的癥狀：全身浮腫、咳嗽氣喘、口唇紫紺等。有出現以上癥狀時，應該要立即報告主治醫生。,.,用藥護理,腎病綜合征的治療藥物中需要激素治療，但長期服用激素會出現有毒副作用。特別是外觀上的變化，會使得患兒對服藥有一定的抵抗性。因此護理工作人員應該要耐心向患兒解釋服藥的重要性。另外，長期服藥會出現一系列如失眠、消化道潰瘍、骨質疏松等的癥狀，護理工作人員需要首先向患兒及其家屬說明，避免引起病人的恐慌。,.,用藥護理,腎病綜合征患兒由于需要長期靜脈滴注，要注意保護血管。特別是使用環磷酰胺時需要注意防止藥物外滲，導致組織的壞死等。護士要每天評估患兒留置針使用情況。激素治療期間應注意每日尿量、尿蛋白變化及血漿蛋白恢復等情況。,.,利尿和消腫,一般不用利尿劑，因應用激素后710d自發利尿消腫。當水腫嚴重或伴有嚴重腹水及影響心肺功能時應使用利尿劑。當血白蛋白20g/l時利尿劑無效，可選用血漿靜滴，1h之內滴注完并注射速尿。以增加血漿膠體滲透壓，減輕水腫。,.,利尿和消腫,利尿時注意觀察病情，當患兒出現食欲減退，精神萎靡、全身肌肉無力、腹脹、腸鳴音減弱、心音低鈍等低鉀表現時要報告醫生。定期抽血解質，遵醫囑正確補鉀。大量利尿還可加重血容量不足有出現低血容量休克或靜脈血栓形成的危險。,.,預防皮膚損傷和感染,保持皮膚清潔，給予穿寬松柔軟的棉制品衣服，避免皮膚受壓過久，防止壓瘡。保持床單位平整、清潔、干燥，每2h翻身1次，避免骨突部位皮膚受壓，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。陰囊水腫的患兒，應臥床休息，限制活動量，下床活動時用丁宇帶把陰囊兜起，防止陰囊下墜加重水腫，保持周圍皮膚清潔。病情允許的情況下，協助患兒下床適當活動，以促進血液循環和水腫消退。,.,高度水腫患兒盡量避免肌肉注射，因皮膚組織水腫會使藥液吸收不良，易在局部滯留形成膿腫，或藥液自針孔外滲，會造成局部糜爛及感染。肌內及靜脈注射時，要嚴格無菌操作，應在穿刺前首先按解剖學血管分布情況選擇血管,用雙手拇指按壓局部水腫組織,并驅趕血管周圍的滲出液,使血管暴露明顯后,再進行穿刺,確保穿刺成功率，穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液。,.,飲食護理,在患兒患病初期，由于水腫和腎功能受損，患兒的飲食應該以低鹽或是無鹽飲食為主，避免加重患兒的病情。對限制鈉鹽的患兒，可加用無鹽醬油，調味品，設法提高食欲，保證入量和營養供給。由于患兒會出現有蛋白尿，大量的蛋白質的流失，因此在飲食中需要適當給予患兒補充蛋白質。適當多進生物價值高的蛋白質，但不可高蛋白飲食，每日以攝入蛋白2g/kg為宜。,.,尿量正常后可進低鹽飲食，不要過分限制食鹽。服用激素可增加食欲，應適當限制熱量的攝入，以防止體重猛增或肝臟增大。應補充鈣和維生素D以防骨質疏松。服用環磷酰胺后出現食欲減退，要調整飲食以增進食欲。,.,飲食護理,優質蛋白：通常指動物蛋白，如瘦肉、牛奶、蛋清、魚等，每日約100g-150g。低脂：如肥肉、動物的臟器、某些海產品等富含膽固醇及脂肪的食品攝入。清淡飲食，食新鮮蔬菜和適量水果。病情穩定者正常食鹽，有水腫和高血壓的患兒，應控制水、鹽的攝入。(鹽3g/kg/d,日喝水量=尿量+500ml-輸液量）。,.,高血鉀者忌食高鉀食品如：香蕉、柑橘、土豆、西紅柿、南瓜等。忌牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切發物如：五香大料、咖啡、香菜等。,.,心理護理,小兒腎病綜合癥易復發和遷延，病程長。患兒剛進醫院因身體的不適和陌生的醫院環境等不良刺激而產生不良的情緒反應，常常表現為急躁、恐懼、膽小怕人等，因此對于各項治療和護理工作會出現不配合。常見的是患兒出現哭鬧。,.,措施,配合家長安撫患兒情緒，接觸患兒時應該以和藹親切的態度接待患兒。創造良好的住院環境，在恢復期間可組織同室患兒講故事、看書、做活動量小的游戲及一定的學習。指導患兒活動時注意安全，避免奔跑，打鬧，以防摔傷、骨折。,.,護士需要詳細跟患兒解釋藥物副作用和利害關系，告知患兒這外觀變化只是暫時性的，待病情好轉停藥后，激素引發的副作用也會消失。消除患者的顧慮，增加其治療的依從性，建立戰勝疾病的信心以講道理為主，同時多鼓勵患兒，積極配合治療。,.,出院健康教育,定期到腎病專科門診隨訪及復查。按醫囑減量給藥，指導家長明確堅持長期正確的藥物治療對疾病恢復的重要性及用藥知識，千萬不可隨便停用或漏服。激素治療引起的肥胖會隨著藥物劑量的減小而恢復，使患兒及家長主動配合堅持按計劃用藥。,.,注意居室空氣流通，陽光充足，流