.,2018版病歷書寫基本規范,.,參考書籍,.,一、病歷書寫基本原則,1、客觀：根據病人描述、實際檢查，客觀書寫。2、真實3、準確4、及時：入院記錄24小時內，首次病程8小時內，上級醫師查房48小時內，術后每天1次、連續3天記錄病程，病?；颊呙刻熘辽僖淮尾〕?，病重患者至少2天一次病程，病情穩定至少3天一次病程，搶救記錄6小時內，手術記錄24小時內，轉入記錄24小時內，死亡記錄24小時內。5、完整6、規范,.,二、病歷書寫基本要求,1、藍黑、碳素墨水，使用中文，通用的外文縮小。2、醫學術語，文治工整，表述準確，語句通順，標點正確。3、取消醫囑時，用紅色墨水標注取消并簽字。4、出現錯字，在其上劃雙線，并標注修改時間。5、時間一律用阿拉伯數字，采用24小時制。,.,三、門急診病歷書寫要求,1、書寫要求內容完整、精要、重點突出、文字清晰易辨。2、普通患者就診3次仍診斷不明者應提出會診或收入院。3、法定傳染病應注明疫情報告情況。4、同一疾病相膈3個月以上復診者按初診病歷處理。5、治療意見：進一步檢查措施或建議，輔助檢查結果，藥物名稱劑量療程，向患者交代的注意事項，需向患者及家屬交代的病情及有關注意事項應記錄在病歷上或簽署知情同意書。,.,四、病程記錄書寫要求及格式,（一）首次病程記錄1、患者入院后8小時內完成，經治醫師或值班醫師書寫2、首次病程記錄需要另頁書寫。3、內容包括：病例特點、擬診討論、診療計劃,.,（二）日常病程記錄,1、時間節點：病危每日至少記錄1次，具體到分鐘，病重患者至少每2日記錄1次，病情穩定的患者至少3天記錄1次。會診當天、輸血當日、手術前一天、術后連續3天、出院前一天或當天應有病程記錄。2、記錄內容：患者自覺癥狀及變化、情緒、心理狀態、飲食、睡眠、二便、診斷的修改及依據，輔檢結果及意義，采取的診療措施及效果，各種診療的詳細過程，重要醫囑更改及理由，抗菌藥物使用指征、種類、用量及使用后的病情變化，輸血或使用血液制品情況，會診意見及執行情況，上級醫師查房意見，向患者及其親屬告知的重要事項及患方的意愿，需要時可請患方簽字。,.,（三）上級醫師查房記錄,1、主治醫師查房記錄于患者入院后48小時內完成，內容包括對診斷、診斷依據、鑒別診斷進行分析、討論。2、副主任醫師以上查房內容包括對病情的分析和診療意見，對疑難、危重病例的搶救和治療意見。3、上級醫師查房一般患者每周1-2次，病重患者2-3天一次，病危患者每日1次。,.,（四）疑難病例討論記錄,1、另立專頁書寫2、科主任或副主任醫師以上職稱主持、召集。3、要記錄每位發言人的具體內容，報告病歷部分可以省略，主持人應對記錄進行審閱并簽名。,.,（五）搶救記錄,1、搶救結束后6小時內據實補記記錄具體到分鐘。2、內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱，盡量記錄在現場的患者姓名及關系，以及他們對搶救的意愿、態度和要求。,.,（六）術前小結,1、術前小結接著病程記錄書寫2、擇期手術在術前24小時內完成，急診手術可免寫，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程中。3、內容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬行手術方式、麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者的相關情況（手術指征要求列出手術理由，不能用病名代替手術指征）,.,（七）術前討論,1、另頁書寫，所有手術。2、內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、常見討論者姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者簽名。,.,（八）手術記錄,1、另頁書寫，術后24小時內完成2、術者書寫，可由一助書寫，需要術者簽名3、記錄內容包括：一般情況、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手、麻醉方式、手術經過、術中出現的情況及處理等。,.,（九）術后首次病程記錄,1、參加手術的醫生在術后即時完成的病程記錄2、記錄內容包括：手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項。,.,（十）出院記錄,1、經治醫生醫生在患者出院后24小時內完成2、另立專頁書寫，一式兩份，一份歸入住院病歷存檔，另一份交給患者。3、記錄內容包括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。,.,（十）死亡記錄,1、經治醫生醫生在患者死亡后24小時內完成2、另立專頁書寫，記錄死亡時間具體到分鐘3、死亡記錄內容：入院日期、死亡時間、入院情況、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷,.,（十）死亡討論記錄,1、死亡后1周內進行，由科主任或具有副主任醫師以上職稱主持2、另立專頁、主持人審閱簽名3、記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專頁技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名。,.,五、醫囑書寫要求及格式,1、醫囑應當準確、清楚、每項記錄一個內容、時間具體到分鐘2、醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”并簽名3、一般情況不得下達口頭醫囑，在搶救急危重患者需要下達口頭醫囑是、護士應當復誦一遍，搶救結束后即刻據實補記,.,（一）長期醫囑,1、內容包括：護理類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物、各種治療操作2、同一時間開具的多項醫囑，僅在第一項和最后一項醫囑日期和時間欄內寫具體時間，其它可用”代替3、開寫醫囑時要頂格書寫，如第一行寫不完可在第二行的行首空一字書寫，若第二行仍寫不完在第三行與第二行對齊書寫，不能寫在鄰近格內。,.,（一）長期醫囑,4、患者轉科、手術、分娩后應當重寫下達醫囑。在原有醫囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，表示以上醫囑作廢，然后在紅線以下書寫醫囑5、重整醫囑時，在原有醫囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右畫一橫實線，然后在紅線下面的日期、時間、醫囑欄內，用紅色筆書寫重整醫囑四字，重整醫囑由整理醫囑的醫生簽名,.,