精品文檔糖尿病管理工作規范為統一全區糖尿病人的管理工作，規范開展糖尿病查、治、管、轉、報等環節的工作，暢通運行糖尿病人管理流程，更好的服務我區糖尿病人群，特制訂本規范。一、目的以社區衛生服務為基礎，以新型農村合作醫療為保障，以糖尿病防治結合?？崎T診為紐帶，從群體防治著眼、個體防治入手，在我區全面開展糖尿病三級預防工作，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，降低危險因素水平，促進早診早治，對現癥糖尿病患者進行規范化治療和管理，控制糖尿病及其并發癥的發生和發展。二、目標(一)近期目標搭建糖尿病社區管理的工作平臺，組建工作隊伍，提高醫務人員糖尿病防治的理論水平和技能，規范社區糖尿病防治措施，順利開展糖尿病社區綜合防治工作。(二)中期目標1、通過社區健康教育和健康促進，普及人群糖尿病防治知識，提高人群健康意識；及時發現糖尿病高危人群，針對其危險因素進行健康指導與干預，降低糖尿病的發生率。2、通過多種途徑發現糖尿病患者，及時進行規范治療及有效管理，阻止或延緩糖尿病的發展，減少并發癥的發生。3、加強康復工作，降低糖尿病的致殘率和病死率，提高患者生命質量。(三)遠期目標建立起適合我區實際情況的經濟有效的糖尿病綜合防治模式，減輕糖尿病的疾病負擔，提高糖尿病患者生命質量，提高我區全人群的健康水平。三、工作流程按照“查、治、管、轉、報”的工作流程，建立起病人發現、登記報告、基調建檔、規則治療、分類管理、雙向轉診的長效管理機制。本機制的前提是多渠道的發現糖尿病人，核心是加強?？崎T診建設、實施規則治療，將糖尿病人逐步歸口到?？崎T診治管，關鍵是建立起暢通、有效的雙向轉診工作制度。(一)病人發現1、發現渠道個例發現渠道，也是日常發現渠道，主要有：(1)機會性篩查（診療發現） 鎮、村醫生在平常臨床診療過程中，通過檢測血糖，在就診者發現或診斷糖尿病患者，是日常發現患者的主要渠道。一旦發現空腹血糖5.6mmol/L，應建議其進行OGTT檢測。(2)家庭訪視 通過村醫生為主的上門服務等機會收集其他醫療機構確診的糖尿病患者。集中發現渠道主要有：(1)建檔發現 通過建立健康檔案、基線調查等途徑發現確診的糖尿病患者。(2)高危人群篩查 根據高危人群界定條件和特點，對符合條件的對象進行血糖篩查，是早發現的主要手段，常用方法有空腹血糖檢查和OGTT檢測。(3)體檢發現 通過新型農村合作醫療免費體檢或其他形式的體檢發現糖尿病患者。(4)主動檢測 通過健康教育和宣傳，促使高危人群甚至一般人群主動檢測血糖來檢出患者。2、糖尿病診斷糖尿病的診斷標準（中國糖尿病防治指南2004年版）：(1)糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L或(2)空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L或(3)OGTT中2小時血糖水平11.1mmol/L3、糖調節受損診斷(1)空腹血糖受損(IFG)：空腹靜脈血糖5.6mmol/L7.0mmol/L(2)糖耐量減低(IGT)：OGTT中2小時血糖7.8mmol/L11.1mmol/L4、高危人群界定符合下列一項條件者即為高危人群：(1)曾經有輕度血糖升高者(即空腹血糖受損者和糖耐量減低者)(2)有糖尿病家族史者(雙親或同胞患糖尿病)(3)肥胖和超重者(體重指數24kg/m2)(4)妊娠糖尿病患者或曾經分娩巨大兒(出生體重4kg)的婦女(5)高血壓患者和(或)心腦血管病變者(6)有高密度脂蛋白膽固醇降低(0.9mmol/L)和(或)高甘油三酯血癥(2.75mmol/L)者(7)年齡45歲以上且常年不參加體力活動者建議對高危人群每年檢查一次空腹血糖和(或)OGTT檢測。(二)登記報告首先，對既往已經發現的糖尿病人，各村將其信息登記到“健康檔案管理臺帳”中，各鎮防保科按村建立現癥病人總臺帳，?？崎T診建立診治病人臺帳，相互之間共享信息。其次，鎮、村均建立包括糖尿病的新發慢性病登記報告工作制度，執行“誰發現誰報告”、“即發現即報告”的報告制度：1、鎮門診科室及住院處設立常見慢性病臨床登記簿，及時登記糖尿病等慢性病，同時在病歷首頁上標明“糖尿病已報”字樣和在門診日志的初步診斷中標明“已報”字樣，防?？坡泪t生每旬收集登記信息。2、村服務站點將各種途徑新發現的糖尿病人登記到村級公共衛生服務手冊中的“新發慢性病人登記表”，每旬例會報防?？?。3、防保科每月匯總收集到的鎮、村糖尿病人發現情況，剔除重報后，一要登記到總臺帳，二要上報區疾控中心。(三)基調建檔1、對于既往已經確診的糖尿病患者：一是符合條件的患者，按項目要求進行健康調查、采樣，再填寫“糖尿病患者管理卡首頁”，存放到其個人健康檔案中，按要求進行管理；二是未入選項目的糖尿病患者，直接由村醫生填寫“糖尿病患者管理卡首頁”，存放到健康檔案中管理。2、對于新發現報告的糖尿病患者：一是未建立健康檔案的患者，由村醫生先對其進行跟蹤調查、建檔，再填寫“糖尿病患者管理卡首頁”一并管理；二是已有健康檔案的患者，只需填寫“糖尿病患者管理卡首頁”。3、對于治管的糖尿病患者：既要有醫生為其建立的診治檔案，每次診治信息通過防?？萍皶r反饋到各村，又要有村醫生為其建立的健康檔案和填寫的“糖尿病患者管理卡首頁”。(四)規則治療以中國糖尿病防治指南為規范化治療依據，以門診歸口治療為主要途徑，對糖尿病人及時進行非藥物治療和(或)藥物治療。飲食控制、運動治療、血糖監測、健康教育和藥物治療是控制糖尿病的“五駕馬車”，同等重要，是糖尿病治療的五要素。1、非藥物治療糖尿病的非藥物治療主要是幫助病人建立良好的生活方式。非藥物治療是指醫護人員針對糖尿病患者及高危個體存在的可以改變危險因素，指導其采取相應的健康措施，包括飲食治療、運動治療、控制體重、保持良好心態、支持性環境等。非藥物治療的原則是：(1)非藥物治療是糖尿病的基礎治療，應終生進行，除糖尿病急癥、嚴重并發癥或伴發癥外，均應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用。(2)要與患者和高危人群的日常工作和生活條件相結合，要具體化、個體化。(3)針對患者不合理生活方式進行全方位干預，循序漸進，逐步改善，持之以恒。(4)定期進行隨訪，對其生活方式的改變進行監測和督促，以提高干預的效果。2、藥物治療藥物治療的原則是：(1)在充分考慮患者的病情、治療效果、經濟文化背景、糖尿病防治知識技能及治療意愿等情況，與患者一起制定個體化治療方案。(2)采取綜合性治療，糖尿病患者除了控制血糖外，對同時伴有的高血壓、高血脂或其他并發癥的患者，要同時考慮采取降壓、調脂和控制并發癥等措施。(3)規范用藥：參照中國糖尿病防治指南中治療部分。(五)分類管理在進行患者管理前， 由鎮?？漆t生判斷患者是屬于常規管理、還是強化管理的身份，并根據管理的類別， 確定隨訪內容和頻度。1、常規管理(1)定義是指通過常規的治療方法， 包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白等指標在目標范圍以內的管理。(2)對象血糖水平比較穩定，無并發癥或并發癥穩定的患者，不愿參加強化管理的患者。(3)內容和頻度對常規管理的患者，要求每年至少隨訪6次，具體內容見附表。2、強化管理(1)定義是指在常規管理的基礎上，對強化管理對象實行隨訪內容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調整更及時的管理。(2)對象符合以下條件之一的患者應實行強化管理：已有早期并發癥的；自我管理能力差的；血糖控制情況差的；其他特殊情況，如妊娠、圍手術期、1型糖尿??；治療上有積極要求的；相對年輕，病程短的。(3)內容和頻度對強化管理的患者，要求每年至少隨訪12次，具體內容見附表。(六)雙向轉診建立并實行雙向轉診工作制度，村醫生遇到符合向上轉診條件的病人，應及時填寫轉診單、登記轉診信息，主動將病人轉診至鎮門診治管。?？漆t生要及時確認村醫生的轉診情況，并將本門診的治管信息通過防保科及時反饋給村醫生。1、轉診原則確?；颊叩陌踩陀行е委煟M量減輕患者經濟負擔，最大限度地發揮鎮專科醫生和村醫生各自的優勢及兩者之間的協同作用，實現醫療資源效益的最大化。2、轉診條件和內容(1)達到下列轉診條件之一的患者，村醫生應及時將患者轉診到鎮門診：病程中出現精神萎靡、煩躁不安、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無力或癱瘓等癥狀，可能是發生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥型高滲綜合癥、乳酸性酸中毒和糖尿病低糖血癥等急性并發癥的，應作緊急處理后盡快轉診。在隨訪過程中出現新的靶器官損害，如心血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；腎臟損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓以及視力模糊等。下肢或上肢感覺異?；蛱弁?，如襪子、手套狀分布的感覺異常，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛，或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節加重。妊娠和哺乳期婦女?；颊叻堤撬幒蟪霈F不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。糖尿病伴發感染，或需手術治療者。規律藥物治療3個月，血糖控制不滿意者。慢性并發癥，需要調整治療方案者。病情穩定的患者，按照隨訪要求到醫院做相關的檢查和治療。醫生和患者雙方都同意進行轉診的患者。(2)鎮?？崎T診應將糖尿病人轉回村服務站點的條件：診斷明確，治療方案確定且血糖及伴隨臨床情況已基本控制穩定的。醫生和患者雙方都同意的其他類型的轉診。四、組織人員與職責(一)成立糖尿病防治領導和技術指導小組區衛生局成立由主管局長任組長的領導小組，負責全區糖尿病防治的組織領導和協調工作，成立由區疾控中心主任任組長的、有臨床糖尿病專家和流行病學專家參加的技術指導小組，負責全區糖尿病防治措施實施的技術支持、培訓輔導和督導考評工作。(二)成立區預防醫學會糖尿病防治專業學組學組由區疾控中心分管主任任組長，成員有衛生院分管院長、防保科長、專科醫生、慢防醫生和區慢病防治人員等，不僅進行學術業務交流，而且為防治措施的實施出謀劃策。(三)明確基層防治機構及醫生工作職責1、鎮衛生院內科及?？漆t生(1)鎮衛生院制定糖尿病人診治管理制度，內科其他科室、病房發現的糖尿病人要轉診到?？崎T診。專科醫生接診歸口診治的糖尿病人，收集詳盡的病歷資料，為病人明確診斷，確定常規管理和強化管理的類別。(2)為病人提供優質、價廉、有效的特色診療服務，開具藥方和健教處方，提高病人復診率。(3)密切注意病人病情發展，發現一般異常情況及時向病人預警，發現危急疑難情況及時轉到上級醫院進一步診治。(4)負責建立門診診治信息檔案，及時記錄診治情況，進行臨床過程和效果評估，并將相關信息通過慢防醫生反饋到各村社區衛生服務站點進行跟蹤管理。(5)開展門診和入戶健康教育與宣傳工作，開辦糖尿病人俱樂部、舉辦糖尿病防治知識講座等活動，提高病人健康意識和自我保健水平，并吸引病人歸口診治。(6)負責對村社區衛生服務站點防治醫生的業務培訓和技術指導。2、鎮防?？萍奥泪t生(1)主動收集匯總各種途徑發現的糖尿病人信息，剔除重報后，及時登記并上報區疾控中心。(2)將病人信息同時反饋登記到鎮專科門診和村社區衛生服務站點。(3)負責對鎮普通門診和村社區衛生服務站點的轉診情況進行督促、考核。(4)負責對隨訪管理、檔案使用情況進行督查。(5)負責收集每月的建檔、隨訪情況并上報區疾控中心。(6)配合?？漆t生開展各種形式的宣傳教育活動。3、村衛生服務站及社區醫生(1)負責主動發現本轄區的糖尿病人并登記上報鎮防?？?。(2)負責對上級反饋的病人進行跟蹤建檔。(3)負責對建檔對象按不同類別的要求進行隨訪管理。(4)負責將符合轉診條件的病人及時轉診到?？崎T診歸口診治，完成轉診任務數。(5)負責將建檔、隨訪和轉診情況匯總后上報鎮防?？?。(6)負責糖尿病管理檔案的日常保管工作。五、評估(一)評估目的通過評估社區糖尿病防治工作，及時發現實施中的問題并予以解決，保證工作計劃的順利實施，提高工作質量，以達到社區糖尿病防治預期的工作目標和效果。(二)工作過程評估指標1、糖尿病患者建檔情況：糖尿病患者建檔率、建檔合格率。建檔率社區糖尿病患者中已建立管理檔案人數/社區糖尿病患者總數100建檔合格率社區糖尿病患者中已建立合格管理檔案合格的人數/社區糖尿病患者建立糖尿病管理檔案總數1002、糖尿病患者隨訪管理情況：包括開展糖尿病防治管理社區的比例、實際管理人數以及規范管理率。開展糖尿病防治管理社區比例開展糖尿病防治管理的社區數/該地區社區總數100規范管理率規范管理的糖尿病患者人數/社區隨訪管理的糖尿病患者總數1003、雙向轉診執行情況：包括轉出率、轉入率和雙向轉診率。(三)工作效果評估指標1、糖尿病防治知識知曉率被調查者中了解糖尿病防治知識的人數/社區人群抽樣調查的總人數1002、糖尿病患病知曉率社區中已