.,第三章肺部感染性疾病,蚌埠醫學院附屬醫院呼吸科劉超,.,.,.,肺炎概述,肺炎（pneumnia）指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥病因病原微生物理化因素免疫損傷過敏藥物細菌性肺炎是最常見的肺炎,.,流行病學,歐美：社區獲得性肺炎（CAP）年發病率為12/1000醫院獲得性肺炎(HAP)年發病率為101000肺炎病死率門診患者為1%5%，住院為12%原因：人口老齡化、吸煙、伴有基礎疾病和免疫功能低下病原體變遷、醫院獲得性肺炎發病率增加病原學診斷困難不合理使用抗生素-耐藥性增加部分人群貧困化加劇,.,病因與發病機制,病原體宿主因素社區獲得性肺炎：1、病原體由空氣吸入2、血流播散3、鄰近感染部位蔓延4、上呼吸道定植菌的誤吸醫院獲得性肺炎：1、誤吸胃腸道的定植菌2、人工氣道吸入環境中的致病菌,.,病理,病原體抵達下呼吸道孳生繁殖，肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內纖維蛋白滲出及細胞浸潤金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白桿菌等可引起肺組織的壞死性病變空洞肺炎治愈后多不遺留瘢痕,.,分類,一、解剖分類1大葉性（肺泡性）肺炎典型者為肺實質性炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌。X線胸片示肺葉或肺段的實變陰影2小葉性（支氣管性）肺炎X線顯示為沿肺紋理分布的不規則斑片狀陰影，邊緣密度淺而模糊3間質性肺炎X線表現為一側或雙側肺下部的不規則條索狀陰影,.,二、病因分類,1細菌性肺炎需氧革蘭氏染色陽性球菌需氧革蘭氏染色陰性桿菌厭氧桿菌2非典型病原體所致肺炎軍團菌、支原體、衣原體3病毒性肺炎,.,4真菌性肺炎5其他病原體所致肺炎如立克次體、弓形體、原蟲、寄生蟲等6理化因素所致的肺炎放射性肺炎化學性肺炎類脂性肺炎,.,三、患病環境分類,(一)社區獲得性肺炎(CAP)指在醫院外感染的肺實質性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染，而在入院后平均潛伏期內發生的肺炎1臨床診斷依據（1）新近出現的咳嗽、咳痰癥狀（2）發熱（3）肺實變體征或濕羅音（4）WBC10109/L或4109/L（5）胸部X線示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變伴或不伴胸腔積液14項中任1項加第5項除外其它疾病：肺結核、肺腫瘤等常見：肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌和非典型病原體,.,(二)醫院獲得性肺炎(HAP)指入院時不存在，也不處于潛伏期，而于入院后48小時后在醫院內發生的肺炎診斷依據同CAP臨床表現實驗室和影像學無特異性注意鑒別：肺不張、心衰、肺水腫、基礎疾病肺侵犯，藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS無感染高危因素患者的病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、大腸桿菌和肺克等有感染高危因素患者的病原體：金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺克等,.,臨床表現,癥狀咳嗽、咳痰或原有癥狀加重，出現膿痰、血痰、胸痛、發熱、呼吸困難等體征重癥呼吸率增快、鼻翼扇動、發紺肺實變體征；并發胸腔積液體征肺部革蘭氏陰性桿菌感染的共同點肺實變或病變融合,組織壞死易形成多發性膿腫可波及胸膜,.,診斷與鑒別診斷,一、確定肺炎診斷肺炎與上、下呼吸道感染區別肺炎與其他類似肺炎區別鑒別診斷1肺結核2肺癌3急性肺膿腫4肺血栓栓塞癥5非感染性肺部浸潤：肺間質纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎,.,二、評估嚴重程度肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應程度下列因素會增加嚴重程度和死亡危險1病史：年齡65歲；有基礎疾病或相關因素2體征：R30次/分P120次/分BP90/60mmHgT40或35意識障礙存在肺外感染,.,3實驗室和影像學異常WBC20109/L或4109/LN計數1109/LPaO260mmHg、PaO2/FiO2300、PaCO250mmHgCr106mol/L或BUN7.1mmol/L；HB90g/L血細胞比容0.3；血漿白蛋白25g/L有感染中毒癥或DIC證據例：血培養陽性、代酸、凝血酶原時間和部分激活的凝血活酶時間延長證據；血小板減少X線胸片病變累及一個肺葉以上,出現空洞病灶迅速擴散或出現胸腔積液,.,重癥肺炎標準（未認同）需要呼吸支持需要循環支持需要加強監護和治療重癥肺炎診斷標準（我國）意識障礙；R30次/minPaO260mmHg、PaO2/FiO2300BP90/60mmHg胸片示雙側或多葉受累，或入院48小時內病變擴大50%少尿：尿量20ml/h或80ml/4h、或急性腎衰需要透析,.,三、確定病原體（一）痰：室溫采集2小時內送檢1、“合格標本”：鱗狀上皮細胞10個，白細胞25個；或兩者的比值1：2.52、痰定量培養分離的致病菌濃度107cfu/ml為致病菌104cfu/ml為污染菌；介于二者之間，復查如分離到相同細菌，濃度105106cfu/ml兩次以上，認可,.,（二）經纖支鏡或人工氣道吸引細菌培養濃度105cfu/ml認可，低于此濃度為污染菌（三）防污染樣本毛刷103cfu/ml認可（四）支氣管肺泡灌洗104cfu/ml認可（五）經皮細針抽吸：敏感性、特異性好（六）血和胸液培養臨床上，病原菌診斷的陽性率和特異性不高，培養結果滯后，常估計可能的病原選用抗生素,.,治療,經驗性治療和抗病原體治療青壯年、無基礎疾病常用大環內酯類、青霉素類、第一代頭孢菌素和喹諾酮類等老年人、有基礎疾病或需要住院的社區獲得性肺炎常用第二、三代頭孢菌素、-內酰胺類/-內酰胺酶抑制劑和喹諾酮類或碳青霉烯類,.,重癥肺炎治療：選擇廣譜的強力抗菌藥物，足量、聯合用藥社區獲得性肺炎：大環內酯類聯+第三代頭孢菌素，或聯合廣譜青霉素/內酰胺酶抑制劑；碳青霉烯類青霉素過敏者用喹諾酮類+氨基苷類醫院獲得性肺炎：喹諾酮類或氨基苷類聯合抗假單胞菌的-內酰胺酶類、廣譜青霉素/-內酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、必要時聯合萬古霉素,.,抗生素治療的評價體溫下降、癥狀改善、白細胞降低或恢復正常72小時癥狀無改善原因：（1）藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥（2）特殊病原體感染如結核菌、真菌、病毒等（3）出現并發癥或存在影響療效的宿主因素（如免疫抑制）（4）非感染性疾病誤診為肺炎（5）藥物熱,.,預防,加強體育鍛煉，增強體質減少危險因素注射肺炎疫苗,.,第二節細菌性肺炎,肺炎鏈球菌肺炎高熱、寒戰、咳嗽、血痰、胸痛X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性實變,.,病因和發病機制肺炎球菌為革蘭氏陽性雙球菌，有莢膜。成人致病菌多屬19型，以第3型毒力最強以冬季和初春為多，與呼吸道病毒感染相平行，患者多為青壯年、老年和嬰幼兒吸煙者、慢支、支擴、心衰、慢性病者及免疫缺陷者均易受侵襲致病力菌體的多糖莢膜對組織的侵襲作用，不引起組織壞死或形成空洞,.,病理,充血期：1224小時紅肝變期：發病后12天灰肝變期：發病后35天消散期：35天病變消散后不留纖維瘢痕。機化性肺炎：肺泡內纖維蛋白吸收不完全未及時抗生素510并發膿胸肺外感染：腦膜炎、心包炎等,.,臨床表現,誘因受涼淋雨、疲勞、醉酒、精神剌激、病毒感染史1、寒戰、高熱：稽留熱2、胸痛：3、咳嗽、咳痰：血絲或呈鐵銹色,.,體征急性面容，口角皰疹，氣急、紫紺。敗血癥、腦膜炎癥肺部早期：可無異常肺實變典型體征：消散期：濕羅音嚴重感染可伴發休克、ARDS及神經精神癥狀自然病程約12周使用抗生素，體溫在13天內恢復正常,.,并發癥,感染性休克：血壓降低、四肢厥冷、多汗、心動過速、心律失常胸膜炎膿胸肺膿腫,.,實驗室檢查,白細胞計數有1020109/L中性粒細胞在80%以上核左移或中毒顆粒痰涂片、培養PCR檢測和熒光標記抗體檢測重癥患者做血培養有胸液者做胸腔抽液培養,.,X線檢查,早期：肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊典型大葉實變：實變陰影中可見支氣管充氣征肋膈角有少量胸腔積液征肺炎消散期：炎性浸潤逐漸吸收“假空洞”征機化性肺炎,.,.,.,診斷與鑒別診斷,干酪樣肺炎其他病原體所致的肺炎急性肺膿腫肺癌其他：與滲出性胸膜炎、肺梗塞與膽囊炎、闌尾炎等鑒別,.,治療,一、抗菌藥物治療：青霉素為首選重癥：頭孢唑啉46g/d。氟喹諾酮類藥物頭孢噻肟或頭孢曲松；萬古霉素療程：14天，或在退熱后3天停藥改口服二、支持療法：臥床休息；營養、鼓勵飲水觀測生命體征；一般不用退熱藥重癥患者需補液、吸氧、血管活性藥物、強心劑等,.,三、并發癥的處理,用適當抗菌藥物后，高熱一般在24h內消退或下降如體溫降而復升或3天后仍未降，考慮有并發癥肺外感染如膿胸、心包炎和關節炎其他：混合細菌感染藥物熱,.,葡萄球菌肺炎,葡萄球菌急性肺部化膿性感染易患者：糖尿病、血液病、肝病、營養不良、酒精中毒、艾滋病、支氣管-肺病患者,.,病因和發病機制,金葡菌產生各種毒素：溶血毒素、殺白細胞素、腸毒素具有溶血、壞死、殺白細胞、血管痙攣等作用外毒素：溶菌酶、過氧化氫酶、透明質酸酶、纖維蛋白溶解酶、-內酰胺酶、凝固酶等院內感染占1125%耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）,葡萄球菌,金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌腐生葡萄球菌,.,病理,吸入性：呈大葉性分布或呈廣泛的、融合的支氣管肺炎，形成張力性肺氣囊腫、氣胸或膿氣胸，支氣管胸膜瘺。可伴發化膿性心包炎、腦膜炎等血源性感染：皮膚感染灶,敗血癥,肺膿腫,.,臨床表現,癥狀：高熱、寒戰、胸痛、膿痰，帶血絲重癥者早期出現周圍循環衰竭。常有傷口。體征：不平行胸部X線：肺段或肺葉實變，呈小葉狀浸潤，空洞、液氣囊腔。膿胸或膿氣胸四大X線征象：肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊、膿胸或膿氣胸。易變性。,.,.,實驗室檢查1、WBC1525109/L（高達50109/L）N:90%，核左移并有中毒顆粒2、血、痰、胸液、遷徒性病灶培養可為金葡菌，凝固酶陽性3、胸部X線,.,診斷,全身毒血癥狀咳嗽、膿血痰白細胞計數增高，中性粒細胞比例增多X線表現痰、胸液、血和肺穿刺物培養,.,血源性金黃色葡萄球菌肺炎,.,治療,早期引流原發病灶選用敏感的抗菌藥物：1、耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素（苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等）2、聯合氨基糖苷類（阿米卡星）阿莫西林、氨芐西林與-內酰胺抑制劑組成的復方制劑對產酶金葡菌有效3、對MRSA，應選用萬古霉素、替考拉寧等4、療程68周,.,第三節其他病原體所致肺炎,肺炎支原體肺炎由肺炎支原體引起的呼吸道和肺部的急性炎癥占非細菌性肺炎的1/3以上，或各種原因引起的肺炎的10%,.,病因和發病機制,在無細胞培養基上生長的最小微生物之一通過呼吸道傳播以兒童及青年人居多，嬰兒間質性肺炎應考慮本病病原體通常存在于纖毛上皮之間，不侵入肺實質，通過細胞膜上神經氨酸受體位點，吸附于宿主上皮細胞表面，抑制纖毛活動與破壞上皮細胞其致病性可能與患者對病原體或其代謝產物的過敏反應有關,.,病理,肺部病變：片狀或融合成支氣管肺炎或間質性肺炎、細支氣管炎肺泡內可含少量滲出液可發生灶性肺不張肺泡壁與間隔有中性粒細胞、單核細胞及漿細胞浸潤支氣管粘膜充血、上皮細胞腫脹，胞漿空泡形成，有壞死和脫落胸腔可有纖維蛋白滲出和少量滲液,.,臨床表現,癥狀：乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發熱、食欲不振、腹瀉、肌痛、耳痛等體檢：咽部充血、鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結腫大胸部體檢無明顯體征肺外表現：皮炎（斑丘疹或多形紅斑）,.,實驗室和其他檢查,X線胸片：肺部多形態的浸潤影，呈節段性分布，以肺下野為多見血WBC正常或略增高冷凝集試驗陽性1：32血清支原體抗體IgM測定單克隆抗體免疫印跡法、核酸雜交及PCR技術等,.,診斷與鑒別診斷,臨床表現、X線表現、血清學檢查